張 佳

天津市天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡科，天津 300211

前交叉韌帶損傷（ACL）多因運動損傷或交通意外形成，發(fā)病后可致膝關節(jié)組織結構、解剖位置、關節(jié)不穩(wěn)、功能異常，不及時進行有效治療可進展成關節(jié)軟骨以及半月板損傷，引起膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病變［1］。研究［2］顯示，ACL 保留殘存纖維重建可以促進移植物的血運重建。前交叉韌帶重建是目前公認的有效治療手段，然而術后常遺留膝關節(jié)不穩(wěn)定、繼發(fā)性半月板和軟骨損傷。關節(jié)鏡下韌帶重建是治療該病的首選方式，具有創(chuàng)傷小，恢復快，疼痛程度輕的特性。雖然該術式創(chuàng)傷小，但術后康復依然存在諸多問題，包括有再出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥和術后疼痛等癥狀，且促進康復一直是外科圍術期重要研究課題。因此提高護理質量，促進康復非常必要?！翱焖倏祻屯饪啤笔堑溚饪漆t(yī)生Kehlet在2001年提出的圍術期處理理念，是在循證醫(yī)學依據支持下做出的一系列圍術期優(yōu)化措施，目的是阻斷或緩急手術應激，加快術后康復。目前該理念在我國乃至世界范圍內廣泛推行，在骨科、婦產科等諸多科室應用，被報道能促進術后胃腸道功能恢復、預防和減少并發(fā)癥、縮短住院時間、提高患者對醫(yī)護服務的滿意度［3］。目前，我國關于快速康復外科理念下護理用于ACL 患者中的研究增多，但其效果還需進一步深入研究了解，為今后該類患者護理質量和康復質量提高提供參考。為此本研究選取2020 年3 月—2021 年3 月天津市天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡科收治的76例行前交叉韌帶重建術患者作為研究對象，以常規(guī)護理為對照，分析快速康復外科理念下護理干預對疼痛、膝關節(jié)功能恢復、并發(fā)癥的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月天津市天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡科收治的76例行前交叉韌帶重建術患者作為研究對象，采用隨機數表法將其分為兩組，每組各38例。納入標準：首次行關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術，年齡18～59歲，有配合隨訪觀察的能力。排除標準：合并神經不可逆損傷、嚴重血管疾病，意識障礙，精神疾病史，腫瘤，造血或凝血功能異常，后交叉韌帶、側副韌帶斷裂以及其他疾病所致下肢功能異常。觀察組：男性20例，女性18例；年齡18～58歲，平均年齡（44.54±6.19）歲；急性損傷25例，陳舊損傷13 例；運動不當損傷共21 例，交通意外傷共10例，其他損傷共7例。對照組：男性22例，女性16例；年齡19～59歲，平均年齡（44.27±5.93）歲；急性損傷21例，陳舊損傷17 例；運動不當損傷共24 例，交通意外傷共9例，其他損傷共5例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，告知患者手術相關知識、注意事項、術后并發(fā)癥等，做好病情監(jiān)護和并發(fā)癥處理等。

1.2.2 觀察組 采用快速康復外科理念下護理。術前：（1）告知患者疾病、手術和快速康復護理知識，幫助患者建立正確認知，提供必要的心理護理，消除患者心理疑慮，改善患者焦慮及緊張的心理狀態(tài)，使其積極配合護理。（2）早期鍛煉，術后1 d 股四頭肌鍛煉預防肌肉萎縮，平臥平伸膝關節(jié)，盡量背伸踝關節(jié)，收縮股四頭肌，自感四頭肌緊張，保持髕骨能夠向近端移動但無法向遠端移動狀態(tài)，直到無法維持，休息10 s 重復1 次，每日200次。腘繩肌早期鍛煉，患側腿下放軟墊，仰臥直抬腿訓練，屈曲健側膝關節(jié)，平伸患側膝關節(jié)，盡量背伸踝關節(jié)，小腿抬離床面直到無法維持，每組10 次，每日3 組。（3）術前禁食時間縮短到術前6 h。術后：（1）術后當日，冰袋冷敷患肢，無膝關節(jié)支具，非術側下肢穿彈力襪。待麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。術后回病房試飲水，飲水無礙后1 h，飲焦米汁100 mL；飲焦米汁后4 h 予高蛋白促排氣營養(yǎng)液150 mL；飲用完營養(yǎng)液后3 h，予高蛋白營養(yǎng)液150 mL；排氣后正常進食。（2）術后1 d，增加床上活動，視情況允許下床簡單活動；藥物鎮(zhèn)痛；大腿靜力收縮訓練。（3）術后2 d，根據耐力下床活動，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，嚴重時肌注阿片類藥物；做直腿抬高、患肢伸直（每次10～15 min，每組3 次，每日3 組）、屈膝（每次10～15 min，每組3次，每日3組）練習。（4）術后3～4 d，加強上述練習，藥物鎮(zhèn)痛。（5）術后5～6 d，充分活動并評估，滿足標準可出院。指導患者加隨訪微信，指導術后2～3 周膝關節(jié)被動屈伸訓練，從屈伸20 °逐漸加大到120 °，負重逐漸增加到體重的50%；術后6～7 周做膝關節(jié)主動屈伸訓練，術后8周開始完全負重訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估 記錄術后6 h、24 h、72 h時視覺模擬疼痛評分（VAS）。VAS 評分用10 cm 刻度尺，以0～10 cm 表示從無痛到劇烈疼痛，患者根據自身感受取對應刻度表述疼痛［4］。

1.3.2 膝關節(jié)活動度計功能評估 以及術后3 周、6 周、9周膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分（HSS）［5］，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）、減分項目（單手杖扣1分，伸直滯缺5度扣2分，單拐杖扣2分，伸直滯缺10度扣3分，每5度內翻扣1分，雙拐杖扣3分，伸直滯缺15度扣5分），總分越高提示功能恢復越好。

1.3.3 并發(fā)癥和護理滿意度 記錄兩組患者的并發(fā)癥及護理滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分情況

術后6 h、24 h、72 h 兩組患者VAS 分值均降低且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者VAS評分情況（±s） 分

a 表示與觀察組術后6 h 比較，P＜0.05；b 表示與對照組術后6 h比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值術后6 h 3.12±0.32 3.86±0.51 7.577＜0.001術后24 h 2.76±0.24a 4.05±0.19b 25.978＜0.001術后72 h 1.78±0.31a 2.23±0.27b 6.748＜0.001

2.2 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能情況

術后3 周，兩組患者膝關節(jié)活動度、HSS 評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6周、9周兩組患者上述指標水平均增加，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能情況（±s）

表2 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能情況（±s）

a表示與觀察組術后6 h比較，P＜0.05；b表示與對照組術后6 h比較，P＜0.05。

組別膝關節(jié)活動度（°）HSS評分（分）觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值術后3周90.22±1.43 90.78±1.34 1.762 0.082術后6周125.94±1.45a 116.89±1.34b 28.256＜0.001術后9周126.54±1.54a 120.88±1.92b 14.176＜0.001術后3周70.32±1.99 70.48±1.65 0.382 0.704術后6周75.65±1.43a 72.32±1.51b 9.871＜0.001術后9周81.89±1.45a 75.99±1.73b 16.112＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥、護理滿意度情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、護理滿意度情況 例（%）

3 討論

ACL 是關節(jié)外科常見的嚴重運動損傷，患者普遍伴隨活動度下降、肢體腫脹、疼痛等系列癥狀［6］。有研究［7］顯示，ACL 殘存纖維中的一些細胞、血管、滑膜、神經因子可以加速移植物的轉化并促進膝關節(jié)的功能恢復。基于簡單的康復治療方案可以降低前交叉韌帶重建術后84%的再損傷風險［8］。術后早期無法恢復完全伸展是ACL重建術后唯一重要危險因素。針對患者實施護理，可選方式很多，如康復訓練注重本體感覺的恢復、肢體對稱性的重建、提高膝關節(jié)穩(wěn)定性、改變異常的步態(tài)模式等?？焖倏祻屯饪评砟钕伦o理是演變于圍手術期護理單元，打破傳統(tǒng)護理常規(guī)，強調從術前手術過程以及術后的飲食、康復鍛煉、并發(fā)癥預防、緩解疼痛等入手以提升整個護理質量，干預患者康復進程［9］。

本研究中，對疼痛的干預屬于護理重要內容之一。預防性鎮(zhèn)痛可以避免疼痛導致的心率加快、血壓上升以及免疫系統(tǒng)抑制，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。此外，有效的疼痛管理能夠促進患者早期下床活動，避免長期臥床導致下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過術后冷敷患肢以及預防性給予鎮(zhèn)痛藥等緩解疼痛。術后6 h～7 h，觀察組VAS 評分降低并低于對照組。術前和術后早期進行康復鍛煉能避免等待手術期間以及術后發(fā)生肌肉縮減和僵硬等問題，促進局部血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風險，改善患側肢體肌腱協(xié)調性和肌力及膝關節(jié)功能。既往常規(guī)護理術后用關節(jié)支具固定患肢，從而避免急性愈合，但過度依賴支具會引起肌肉萎縮，并影響患者本體感覺建立；與常規(guī)護理不同，觀察組快速康復理念下考量關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建創(chuàng)傷小，能取得良好關節(jié)穩(wěn)定性，因此術后患肢不使用限制性支具進行保護；對健側肢體則穿戴彈力襪，可促進局部血液循環(huán)和肌肉代謝，緩解腿部疲勞和不適，預防并發(fā)癥［10］?；谏鲜鲈颍^察組術后6周、9 周膝關節(jié)活動度更大，HSS 評分更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。此外，在康復外科理念下，縮短患者術前禁食禁飲時間，術后早期進食緩解患者的饑餓感，口渴感，同時保護胃腸黏膜屏障功能，提高對手術的耐受性，降低術后并發(fā)癥風險；結合術后有效疼痛干預，提高患者整體護理體驗感。因此觀察組護理滿意率度于對照組。

綜上所述，快速康復外科理念下護理干預用于前交叉韌帶重建術患者中，能緩解術后疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥。