張燕，葛健康，劉表虎，汪峰

1.廣德市人民醫(yī)院超聲科，安徽 宣城 242200；2.廣德市人民醫(yī)院胸外科，安徽 宣城 242200；3.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院超聲科，安徽 蕪湖 241001；*通信作者 劉表虎 lbhwuhu@163.com

1 病例簡介

男，60歲，主訴：反復(fù)發(fā)作眩暈伴胸悶1周余。既往體健。查體：雙肺未聞及干濕啰音，心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。超聲心動圖（圖1A～C）提示右心房內(nèi)團塊，首先考慮血栓。下肢靜脈超聲（圖1D）提示右下肢深靜脈血栓形成。MRI提示右側(cè)小腦半球小灶亞急性梗死。血氣分析：pH 7.54，氧分壓59 mmHg，二氧化碳分壓22 mmHg，堿剩余-3.7 mmol/L；血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物55.49 μg/ml，D-二聚體39.63 μg/ml；B型鈉尿肽10 000 pg/ml?；颊咭蛲话l(fā)血氧飽和度及血壓急劇下降行急診手術(shù)（右心房切開取栓+肺動脈切開取栓+卵圓孔修補+三尖瓣成形術(shù)）（圖1E），手術(shù)順利，患者康復(fù)出院。術(shù)后復(fù)查超聲心動圖（圖1F）提示心臟不大，原右心房內(nèi)團塊消失，肺動脈收縮壓正常。

圖1 男，60歲，右心房血栓合并急性肺栓塞。A.二維超聲示右心房、右心室擴大，等容收縮期見右心房內(nèi)不規(guī)則中等回聲團塊（箭），似與房間隔相連；B.二維超聲示舒張期團塊（箭）形態(tài)發(fā)生改變，活動度大，延伸至右心室；C.彩色多普勒超聲示三尖瓣反流，團塊內(nèi)未見血流信號（箭）；D.超聲示下肢深靜脈血栓形成（箭頭），靜脈腔內(nèi)血流信號消失，動脈腔內(nèi)血流充盈良好；E.術(shù)中右心房及肺動脈干、左右肺動脈內(nèi)取出血栓；F.術(shù)后復(fù)查超聲示心臟不大，原右心房內(nèi)團塊消失；RA：右心房；RV：右心室；A：動脈；V：靜脈

2 討論

右心房內(nèi)活動性血栓多由體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血栓脫落回流產(chǎn)生[1]，可堵塞肺動脈導(dǎo)致急性肺栓塞，也可通過未閉的卵圓孔進入左心房引起矛盾性栓塞。本病最常見的癥狀為胸悶、胸痛和心悸等。超聲心動圖安全無創(chuàng)，操作簡捷迅速，可實時動態(tài)反映血栓的具體位置、數(shù)量、大小、活動度及所引起的血流動力學(xué)改變，可同時評估心功能，能及時為臨床診療提供重要依據(jù)[2]。本病超聲心動圖常表現(xiàn)為右心房內(nèi)異常回聲，多呈條索狀，無蒂，可隨心臟舒縮運動而活動，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)無血流信號。

本例患者右心房內(nèi)團塊呈中等回聲，體積大，活動度大，在右心房內(nèi)自由翻轉(zhuǎn)，內(nèi)無血流信號，首先考慮非急性血栓，但與房間隔的關(guān)系不明確，經(jīng)胸超聲心動圖不能完全排除黏液瘤[3]，藥物抗凝及溶栓治療效果不明確且時間較長；患者病情加重，進入昏迷狀態(tài)，超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢深靜脈廣泛血栓形成，伴突發(fā)血氧飽和度及血壓急劇下降，術(shù)中見右心房內(nèi)2條長約30 cm條索樣血栓，與既往報道[4]一致，右心房內(nèi)活動性血栓多呈條索狀。但本例患者血栓較長且為2條，在右心房內(nèi)無法完全伸展且隨心臟舒縮運動而活動，條索狀血栓在右心房內(nèi)堆疊呈現(xiàn)不規(guī)則團塊狀被超聲心動圖探及，極為罕見。術(shù)中見部分血栓頭端通過未閉的卵圓孔進入左心房，形成騎跨血栓[5]，若處理不及時可能導(dǎo)致矛盾性栓塞，而當進入左心房的血栓較少時，超聲心動圖難以發(fā)現(xiàn)。術(shù)中見肺動脈干及左右肺動脈內(nèi)均為血栓填塞，入院時胸部CT及超聲心動圖均未顯示肺動脈內(nèi)有血栓，但超聲發(fā)現(xiàn)右心負荷重、下肢深靜脈血栓形成，提示可能存在急性肺栓塞。

急性肺栓塞合并右心血栓是致死率極高的急癥之一，與肺動脈CT血管成像、肺動脈造影等相比，超聲心動圖具有操作方便、無創(chuàng)、廉價、動態(tài)多角度觀察、可床邊檢查、可測量多項指標等優(yōu)勢。本例患者為急性血栓栓塞性疾病，病情重且變化急劇，超聲在術(shù)前提供了極其重要的診斷依據(jù)，為手術(shù)爭取了時間，最終使患者得到及時有效救治，極為罕見，也提示超聲心動圖在診斷此類疾病中的重要作用及臨床價值。