武冕 楊國輝 葉平

[摘要]?多囊卵巢綜合征是復雜且多樣化的內(nèi)分泌紊亂綜合征，可嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。近年來，多囊卵巢綜合征導致不孕癥比例持續(xù)增長。本文從歷史沿革、病因病機、治則治法等方面，對多囊卵巢綜合征致不孕癥的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀及中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]?多囊卵巢綜合征；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號]?R271.1????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.024

多囊卵巢綜合征（polycystic?ovary?syndrome，PCOS）影響女性患者生命的各個階段。PCOS可導致青春期女性月經(jīng)不調(diào)，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)等；育齡期女性主要表現(xiàn)為不孕癥和習慣性流產(chǎn)；圍絕經(jīng)期和老年女性則患心血管疾病、代謝紊亂和腫瘤等遠期并發(fā)癥的概率升高。育齡期女性PCOS的患病率為6%～21%，是較為常見的生殖內(nèi)分泌紊亂綜合征[1]。臨床上，PCOS以稀發(fā)排卵或持續(xù)無排卵、高雄激素血癥和（或）胰島素抵抗為主要表現(xiàn)[2]；70%～80%不排卵或稀發(fā)排卵的不孕女性患有PCOS[3-4]。中醫(yī)認為，PCOS致不孕癥多因肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)所致，以辨證論治、中醫(yī)序貫療法、生活調(diào)護等為主要治療手段；因中醫(yī)治療不良反應小，可較好地改善臨床癥狀，而獲得越來越多患者的認可。

1??中醫(yī)對PCOS致不孕癥的認識

中醫(yī)古籍中并無PCOS病名。根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)和治療目的，大致可將其歸為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等[5]。中醫(yī)將“不孕”稱為“全不產(chǎn)”“無子”“斷緒”等。朱丹溪認為婦人無子，多因子宮虛冷，血少不能攝精?！陡登嘀髋啤贩N子篇中列舉不孕諸多病因，如婦人血虛身弱、腎氣不足胸滿不思飲食、胞胎寒涼下身冰冷、脾胃虛寒胸滿少食、帶脈拘急少腹急迫、肝氣郁結(jié)懷抱素惡、濕盛肥胖、骨髓內(nèi)熱骨蒸夜熱、任督脈虛腰酸腹脹、膀胱氣化不足便澀腹脹足浮腫?！稄V嗣紀要》調(diào)元篇中記載：“怯懦性急之人，子宮干澀無血，不能攝受精氣。又人之生也，受氣于父，成形于母，無子之因，非止于婦室?！?/p>

2??中醫(yī)治療PCOS致不孕癥的研究進展

2.1??病因及發(fā)病機制

近年來，臨床應用中醫(yī)辨證論治PCOS致不孕癥療效顯著?！额惤?jīng)》記載“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也”。盡管各代醫(yī)家各執(zhí)己見，但基于古今文獻資料，依據(jù)醫(yī)家相關診療經(jīng)驗及該病種的臨床癥狀，從臟象、氣血津液、經(jīng)絡入手，將該病病因病機分為腎虛血瘀、脾虛痰濕、肝郁脾虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、沖任氣虛六種證型。

2.1.1??腎虛血瘀??PCOS患者的卵泡發(fā)育不成熟，不論出現(xiàn)何種實性體征，患者的脈象均較弱，該病的特點是“虛”。中醫(yī)認為，腎中精氣旺盛，女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，卵泡得腎氣滋養(yǎng)而發(fā)育成熟，排卵受精，故有子。李積敏提出“久病致瘀，瘀者血瘀，瘀生怪病”理論[6]。腎虛則致疾，虛而致瘀，瘀阻胞宮，使卵子失于濡養(yǎng)，導致卵泡無法發(fā)育成熟，排卵發(fā)生障礙，最終導致患者不孕。

2.1.2??脾虛痰濕??脾主運化水谷，脾旺則水谷運化，脾氣散精，上歸于肺，下注膀胱，水氣精微無停留，濕氣無法形成。當脾陽不振，運化失司，化而為飲，聚而成濕，痰濕瘀阻胞絡，氣血運行不暢，經(jīng)水難下，繼而閉經(jīng)，更甚者難以受孕[7]?！陡登嘀髋啤酚涊d“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”，認為脾虛濕盛會導致婦人受孕困難。

2.1.3??肝郁脾虛??中醫(yī)認為，肝主疏泄的重要作用之一是調(diào)節(jié)情志。肝失疏泄，導致情志不暢；反之，情志不遂，導致氣機失調(diào)，郁怒傷肝，肝失調(diào)達，再乘脾土，導致氣血生化乏源。飲食不節(jié)，勞倦太過，損傷脾氣，脾失健運，濕壅木郁，肝氣失于調(diào)達，郁而化火。現(xiàn)代研究表明，不良情緒可影響下丘腦激素的分泌，繼而通過下丘腦-垂體-生殖軸導致月經(jīng)紊亂[8]。

2.1.4??氣滯血瘀??《素問·調(diào)經(jīng)論》記載“人之所有者，氣與血耳”。氣與血是構(gòu)成人體并維持機體生命活動的兩大基本物質(zhì)?！侗静菥V目》認為，氣與血的關系為血屬水，以火為用，故曰氣者血之帥也?！堆C論·吐血》云：“血為氣之守?！笔且詺庋缓?，百病乃生。若氣運行不暢，無力推動血液運行，則血行瘀滯，導致盆腔血供異常，胞脈不暢，繼而引發(fā)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)等；嚴重的氣滯血瘀還會形成癓瘕，使卵泡無法正常排出而受孕困難。

2.1.5??痰瘀互結(jié)??一項不孕癥中醫(yī)體質(zhì)研究顯示，痰濕瘀阻型較為常見[9]。氣行津布，氣運血行。氣機運行不暢，則津液停聚，聚而成痰，血亦停積，化而為瘀?！堆C論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”?！把e既久，亦能化為痰水”。故而痰瘀血阻，使其脈絡不暢，阻滯胞宮。

2.1.6??沖任氣虛??沖脈為“十二經(jīng)之?！?。張景岳指出“沖脈為月經(jīng)之本”?！妒備洝吩疲骸皨D人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也。”故而沖任調(diào)和，孕育乃成。而朱丹溪認為“沖任……二脈為經(jīng)脈之海，血氣之行，外循經(jīng)絡，內(nèi)榮臟腑”。沖任二脈受損，則無法濡養(yǎng)臟腑，血海不能按時滿盈，導致月經(jīng)失調(diào)、排卵功能障礙等。

2.2??治則治法

治法應當安五臟，通氣血，調(diào)經(jīng)種子，孕育乃成。現(xiàn)代研究表明，相較于單純西醫(yī)治療，中醫(yī)從人體本質(zhì)出發(fā)，采取辨病與辨證相結(jié)合的治療方法，同時結(jié)合西醫(yī)治療，臨床效果更加顯著。

2.2.1??補腎活血??肖彩蘭等[10]將80例PCOS患者隨機分為兩組，一組應用炔雌醇環(huán)丙孕酮片，另一組在炔雌醇環(huán)丙孕酮片基礎上運用補腎活血湯聯(lián)合養(yǎng)宮湯，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可調(diào)節(jié)抗米勒管激素、性激素結(jié)合球蛋白和性激素水平，促進卵巢血液循環(huán)，提高血流供應，從而改善卵巢微環(huán)境。楊岳等[11]使用氯米芬聯(lián)合補腎活血方治療PCOS，結(jié)果顯示其可顯著提高患者的排卵率及受孕率。

2.2.2??健脾燥濕??《廣嗣紀要》記載“肥盛婦人，稟賦甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮……蒼附導痰丸主之”。黃維瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，炔雌醇環(huán)丙孕酮片、二甲雙胍片聯(lián)合口服蒼附導痰丸加減配方顆?？商岣逷COS患者的排卵率和妊娠率，降低促黃體生成激素、睪丸素水平及體質(zhì)量指數(shù)，同時還可降低早期流產(chǎn)風險。谷青青等[13]使用氯米芬聯(lián)合蒼附導痰丸加減治療PCOS，可有效改善患者的激素水平，提高治療效果。

2.2.3??疏肝健脾??《金匱要略》認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。應當疏通氣機，調(diào)節(jié)人體內(nèi)氣血運行，肝屬木，木生火，繼而還需清熱養(yǎng)血，丹梔逍遙丸主之。吳杭翡[14]研究表明，在常規(guī)治療方案基礎上加用丹梔逍遙膠囊可促進PCOS患者的排卵，改善其卵巢環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜容受性是建立妊娠的主要限制因素[15]。王慶慧[16]研究發(fā)現(xiàn)加用丹梔逍遙丸可改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

2.2.4??活血化瘀??研究表明血管內(nèi)皮生長因子對卵泡的發(fā)育和成熟起重要調(diào)節(jié)作用[17]。徐嘉碧等[18]研究發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯可調(diào)節(jié)血管生成，特別是對促進血管內(nèi)皮生長因子等具有顯著調(diào)控作用。蘇琳[19]采用西醫(yī)常規(guī)治療方案加少腹逐瘀湯合大調(diào)經(jīng)湯治療，結(jié)果表明該聯(lián)合治療可有效改善患者的臨床癥狀，提高妊娠率，減少不良反應。

2.2.5??化痰祛瘀??萬朝霞等[20]研究證實，化痰祛瘀、補腎調(diào)周中藥+炔雌醇環(huán)丙孕酮片可有效改善痰濕瘀滯證PCOS患者的糖脂代謝并控制體質(zhì)量。曹艷梅[21]自擬補腎化痰祛瘀方可有效改善患者的子宮內(nèi)環(huán)境，提高排卵率和妊娠率。

2.2.6??調(diào)和沖任，補氣生血??《太平惠民合劑局方》記載“四物湯，調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。治沖任虛損，月水不調(diào)”。四物湯可改善PCOS患者的性激素水平。朱彤等[22]研究表明四物湯可在一定程度上恢復大鼠的下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能，改善卵巢排卵功能。梁庚[23]研究證實滋陰補陽四物湯加減可有效改善子宮血流灌注。楊燕賢等[24]運用促排卵湯從沖任不調(diào)論治排卵障礙型不孕，結(jié)果表明相較單純使用西藥治療，加用中醫(yī)治療可提高妊娠率。

2.2.7??補腎調(diào)周??除上述治療方法外，夏桂成以易學太極陰陽消長轉(zhuǎn)化為中心，根據(jù)經(jīng)前期、經(jīng)間期、月經(jīng)期、經(jīng)后期各個時期的生理變化規(guī)律，深刻分析女性生殖軸的圓運動節(jié)律，創(chuàng)立心-腎-子宮生殖軸學說，提出補腎調(diào)周法[25]。PCOS病理階段在卵泡期，屬經(jīng)后期，而經(jīng)后期處于陰長陽消階段，而陰長失調(diào)、重陰無法轉(zhuǎn)陽導致周期一直處于卵泡初期或中期，物質(zhì)積累不足，陽無生發(fā)，故卵泡發(fā)育障礙，最終導致無法正常排卵。張麗萍等[26]研究證實，在原有西醫(yī)治療基礎上予以補腎調(diào)周法治療青春期PCOS，臨床效果顯著，且可降低藥物不良反應，安全性更高。

3??小結(jié)與展望

大量臨床研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療PCOS致不孕癥優(yōu)勢顯著。但不可否認的是，目前人們對PCOS相關不孕癥缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，對病因病機的認識也較為匱乏，需要更高級的循證醫(yī)學證據(jù)對其進行規(guī)范的、統(tǒng)一的分型論治?，F(xiàn)代醫(yī)家已認識到該病病程較長，可通過辨證論治及西醫(yī)理論對癥治療來改善排卵情況，提高受孕率，中西醫(yī)相互借鑒，協(xié)同治療，可獲得更好的診療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–04）

（修回日期：2023–12–15）