劉霞，劉慰，周芳芳，周春燕，陳虹

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院a.消毒供應(yīng)中心；b.護(hù)理部，江蘇 揚(yáng)州 225000）

達(dá)芬奇機(jī)器人的清洗主要涉及手術(shù)用的機(jī)械臂、輔助用的金屬穿刺套管以及光學(xué)內(nèi)鏡，前兩類物品需要直接接觸患者的組織或體液， 因此容易產(chǎn)生嚴(yán)重的污染[1]。 研究表明，相對(duì)常規(guī)手術(shù)器械，機(jī)器人手術(shù)器械術(shù)后污染更嚴(yán)重， 清洗后的機(jī)器人器械殘留蛋白較普通器械更多[2]。 機(jī)械臂具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，包括2 個(gè)狹窄的管道，無法拆卸，并具有7 個(gè)自由度的關(guān)節(jié)。因此，是達(dá)芬奇機(jī)器人器械清洗的關(guān)鍵和難點(diǎn)所在[3-4]。如果清洗不夠徹底，殘留的污染物會(huì)阻礙滅菌介質(zhì)的穿透，增加醫(yī)院內(nèi)部感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低消毒滅菌質(zhì)量[5]；同時(shí)，在安裝時(shí)會(huì)被達(dá)芬奇機(jī)器人識(shí)別出來，導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)度延遲；而且不干凈的機(jī)械臂頻繁的重復(fù)清洗會(huì)導(dǎo)致工作效率降低、 增加工作量和感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短器械使用壽命[6]。 針對(duì)機(jī)械臂的清洗有機(jī)械清洗和手工清洗2 種方法， 使用全自動(dòng)清洗消毒器內(nèi)配套的專用清洗架進(jìn)行清洗時(shí)， 存在資源浪費(fèi)、時(shí)間成本增加、接口并不通用于所有型號(hào)達(dá)芬奇機(jī)器人手臂的缺陷[7]，而減壓沸騰清洗只有個(gè)別廠家通過達(dá)芬奇機(jī)器人驗(yàn)證， 所以手工清洗仍是臨床最主要采用的清洗方法。 目前針對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人器械清洗的規(guī)范指南指引主要是達(dá)芬奇機(jī)器人器械說明書及指導(dǎo)手冊(cè)， 據(jù)此制定的操作流程實(shí)施過程中仍然存在清洗質(zhì)量欠佳的臨床問題。 蒸汽清洗機(jī)是一種新型清洗設(shè)備，通過其高溫高壓、蒸汽噴洗性能的發(fā)揮被廣泛應(yīng)用于牙科手機(jī)、超聲刀頭、腹腔鏡管腔類器械等特殊器械的清洗流程中[8-10]，我院消毒供應(yīng)中心將蒸汽清洗機(jī)的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂清洗，降低了機(jī)械臂的返洗率和損壞率，提高了清洗質(zhì)量。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年9 月—2022 年9 月手術(shù)后被污染的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂（美國(guó)直覺外科公司，XI 型）2 400 件， 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各1 200 件。 納入標(biāo)準(zhǔn)：普外科胃腸、肝膽手術(shù)及泌尿外科前列腺手術(shù)所用的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂， 器械使用時(shí)間＞3 h， 且手術(shù)后器械表面全部被血漬污物污染。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用后滯留時(shí)間＞1 h 的器械；特殊感染患者使用后的器械； 清洗前檢查發(fā)現(xiàn)有部件損壞的器械。2 組手術(shù)機(jī)械臂基線資料比較（數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、污染程度、滯留時(shí)間），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器及試劑 蒸汽清洗工作站（山東新華醫(yī)療器械股份有限公司，SW-100T 型），3MTMClean-TraceTMATP 生物熒光測(cè)試儀 （3M 公司，NG3 型），3M Clean-TraceTM表面采樣棒（3M 公司，UXL100 型，批號(hào)21393215、22013201、22243219）、 水質(zhì)采樣棒（3M 公司，批號(hào)21443208、22233214、22383214），全效多酶清洗劑（南京巨鯊商貿(mào)有限公司，5L 型，批號(hào)202108）；無菌手套（麥迪康醫(yī)療用品貿(mào)易有限公司，批號(hào)202106），無菌注射器（江蘇治宇醫(yī)療器材有限公司，批號(hào)202105）。

1.3 方法 清洗流程依據(jù)WS 310.2-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2 部分： 消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、達(dá)芬奇機(jī)器人廠家說明書以及指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行。

1.3.1 對(duì)照組 清洗方法：（1）流動(dòng)水沖洗—流動(dòng)水下沖去表面明顯血跡、污跡。 （2）水槍沖洗—選用合適的水槍噴頭， 插入器械手柄處的1#孔沖洗后，再?zèng)_洗2# 孔，沖洗內(nèi)腔直至無污水流出，用可調(diào)節(jié)壓力水槍噴洗腕形器械的端頭， 邊噴洗邊用手協(xié)助旋轉(zhuǎn)，充分噴洗整個(gè)端頭至少30 s。 （3）酶洗—使用注射器，對(duì)準(zhǔn)器械手柄處1# 孔，注入至少20 mL 的含酶液（南京巨鯊多酶清洗劑：純化水=1∶200），至器械前端在液面下無氣泡溢出，對(duì)準(zhǔn)2#孔注入含酶液直至手柄處有含酶液流出， 使管腔內(nèi)及手柄處灌滿含酶液后完全浸泡30 min 后刷洗， 使用軟毛清洗刷，對(duì)腕形操作器械的表面，包括殼體、盤面、腕部、軸、端頭等位置進(jìn)行反復(fù)刷洗，刷洗持續(xù)時(shí)間至少60 s。刷洗過程中可使用手協(xié)助打開端頭、旋轉(zhuǎn)腕部，確保刷洗效果，低纖維絮擦布擦洗表面。 （4）超聲清洗—機(jī)器人手術(shù)腕形操作器械平行或?qū)蔷€放置于超聲清洗裝置內(nèi)，并用清洗液灌注器械沖洗口，器械及附件完全置于液面下，設(shè)置水溫45℃，超聲時(shí)間15 min，超聲時(shí)加蓋； 超聲后使用醫(yī)用清洗刷再次在含酶液面下3 cm 刷洗機(jī)械臂。（5）漂洗、終末漂洗—用流動(dòng)水漂洗，重點(diǎn)對(duì)其盤面、腕部、端頭、沖洗口進(jìn)行漂洗，水槍對(duì)準(zhǔn)手柄處1# 孔，旋轉(zhuǎn)功能端在整個(gè)移動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，沖洗并旋轉(zhuǎn)至少20 s，直至前端水流清潔為止；水槍水準(zhǔn)2#孔，沖洗至少20 s；漂洗軸連接至殼體部位，直至可見污垢及清潔劑完全去除。 （6）干燥—低纖維絮擦布擦拭表面，氣槍對(duì)準(zhǔn)手柄處1#孔、2# 孔、功能端，齒輪處向下，直至無明顯水流流出。（7）消毒—脫去外層手套，洗去滑石粉，使用75%乙醇逐一擦拭消毒器械表面， 管腔部分使用75%乙醇灌注。 最后將器械及附件放入真空干燥柜內(nèi)進(jìn)行徹底干燥。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組清洗方法（4）和（5）環(huán)節(jié)之間增加“蒸汽清洗”環(huán)節(jié)，以避免蒸汽清洗機(jī)噴出的蒸汽高溫導(dǎo)致機(jī)械臂縫隙及軸內(nèi)等部位血污受熱結(jié)痂，同時(shí)為提高蒸汽清洗效果，本研究將蒸汽清洗環(huán)節(jié)放置于超聲清洗之后。 蒸汽清洗操作步驟：（1）使用前穿戴好做好防護(hù)措施。 接通電源，運(yùn)行程序后設(shè)備開始自動(dòng)進(jìn)水、加熱；（2）待蒸汽清洗機(jī)電子屏幕上顯示壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值 （默認(rèn)5.5Bar）時(shí)，按控制面板上的“▲”鍵，進(jìn)入“噴蒸汽”狀態(tài)，即可進(jìn)行蒸汽清洗。 距離待清洗部位2～3 cm位置， 采用蒸汽清洗機(jī)噴頭依次對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)械臂主沖洗口和其他沖洗口、殼體、盤面、腕部、軸、端頭部位進(jìn)行蒸汽清洗，時(shí)間不少于20 s。 其余同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)估2 組方法處理后的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂的清洗質(zhì)量、返洗率和損壞率。清洗質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法包括：目測(cè)法和ATP 生物熒光檢測(cè)法（包括表面采樣檢測(cè)和水質(zhì)采樣檢測(cè)）。

1.4.1 目測(cè)法 用帶光源的放大鏡目測(cè)清洗后的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂表面有無污跡、 血跡、 結(jié)痂等，無為合格，反之不合格；用注射器向機(jī)械臂管腔孔注射20 mL 純水， 看流出水無顏色異常為合格，反之為不合格[11]。

1.4.2 ATP 生物熒光檢測(cè)法 采用ATP 表面采樣棒對(duì)機(jī)械臂功能端前端和主沖洗口進(jìn)行旋轉(zhuǎn)涂抹采樣，采用ATP 水質(zhì)采樣棒對(duì)機(jī)械臂內(nèi)腔表面進(jìn)行灌注無菌水采樣，具體為往主沖洗口中注射無菌水，再用水質(zhì)采樣棒放入收集到的無菌水瓶里采集樣品，然后立即放入ATP 生物熒光測(cè)試儀內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，等待10 s 后讀取檢測(cè)結(jié)果。 判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)廠家提供的參考值（ATP 表面采樣棒RLU≤150[12]，ATP 水質(zhì)采樣棒RLU≤200[13]）為清洗合格，否則不合格。

1.4.3 返洗率 目測(cè)或ATP 生物熒光測(cè)試不合格的機(jī)械臂均應(yīng)退回清洗區(qū)返洗， 并計(jì)入返洗率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中。

1.4.4 機(jī)械臂損壞率檢測(cè) 由培訓(xùn)合格的質(zhì)控人員連續(xù)12 個(gè)月評(píng)估由清洗消毒過程不當(dāng)導(dǎo)致的機(jī)械臂損壞率，依據(jù)達(dá)芬奇機(jī)器人XI 手術(shù)系統(tǒng)再處理說明進(jìn)行評(píng)估。 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 清洗前檢查確認(rèn)器械無損壞，檢查點(diǎn)為線纜和端頭，線纜應(yīng)無磨損或斷裂，端頭應(yīng)無錯(cuò)位或裂開。 清洗后如發(fā)現(xiàn)線纜有磨損或斷裂，端頭有錯(cuò)位或裂開，均判定為機(jī)械臂損壞[14]。

1.5 質(zhì)量控制 研究開始前，為保證實(shí)驗(yàn)實(shí)施的準(zhǔn)確性，特邀請(qǐng)達(dá)芬奇機(jī)器人廠家、蒸汽清洗機(jī)廠家、ATP 生物熒光測(cè)試儀廠家工程師分別對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂再處理說明（包括清洗消毒滅菌和日常檢查）、 蒸汽清洗操作方法、ATP 表面采樣棒和水質(zhì)采樣棒及測(cè)試方法進(jìn)行培訓(xùn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂基線資料比較本研究納入2 400 件手術(shù)機(jī)械臂， 其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各1 200 件。 2 組機(jī)械臂入組時(shí)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、污染程度、滯留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂基線資料的比較

2.2 2 組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂清洗效果的比較 目測(cè)法檢測(cè)清洗后機(jī)械臂合格率， 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別為97.83%和99.58%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ATP 生物熒光檢測(cè)法-表面采樣檢測(cè)清洗后機(jī)械臂合格率， 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別為95.83%和99.25%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ATP 生物熒光檢測(cè)法-水質(zhì)采樣檢測(cè)清洗后機(jī)械臂合格率， 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別為93.50%和98.58%， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從目測(cè)法和ATP 生物熒光檢測(cè)法的結(jié)果來看， 實(shí)驗(yàn)組的機(jī)械臂清洗合格率均高于對(duì)照組。 見表2。

表2 2 組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂清洗效果的比較

2.3 2 組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂返洗率及損壞率的比較 清洗后機(jī)械臂清洗質(zhì)量不合格， 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的返洗率分別為12.83%和2.58%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清洗消毒后機(jī)械臂損壞率， 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為0.17%和0.75%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從結(jié)果來看，實(shí)驗(yàn)組的機(jī)械臂返洗率和損壞率均低于對(duì)照組。見表3。

表3 2 組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂返洗率及損壞率的比較（件，%）

3 討論

3.1 聯(lián)合蒸汽清洗可提升達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂的清洗質(zhì)量、降低返洗率 本研究結(jié)果顯示，增加達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂蒸汽清洗環(huán)節(jié)后， 實(shí)驗(yàn)組的目測(cè)清洗和ATP 生物熒光檢測(cè)（包括表面采樣檢測(cè)和水質(zhì)采樣檢測(cè)）清洗合格率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的返洗率低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，由于復(fù)雜帶關(guān)節(jié)和孔隙及齒槽結(jié)構(gòu)的機(jī)械臂無法拆卸，對(duì)照組清洗流程無法對(duì)機(jī)械臂內(nèi)外表面縫隙、管腔內(nèi)的血污進(jìn)行直接接觸及沖洗。 實(shí)驗(yàn)組在超聲清洗后引入的蒸汽清洗，利用帶有壓力的濕熱蒸汽對(duì)器械內(nèi)外表面進(jìn)行蒸汽噴洗，蒸汽清洗機(jī)產(chǎn)生高達(dá)5.5Bar 的蒸汽壓力，在濕熱溫度和較大的沖擊力雙重作用下，對(duì)器械內(nèi)外表面難以被去除的血漬血污成分產(chǎn)生潤(rùn)濕、分散和碎化作用，進(jìn)而快速?zèng)_洗掉污物[15]。 此外，蒸汽清洗還能清除隱藏在器械齒縫、凹面和孔洞的污染物和頑固污漬，進(jìn)而有效降低了清洗滅菌后的返洗率，提高了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)械臂的清洗質(zhì)量。

3.2 聯(lián)合蒸汽清洗有助于降低達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)械臂的損壞率 由于手工清洗時(shí)無法掌握合適的清洗力度， 尤其是嘗試快速去除孔隙內(nèi)部的可見污物時(shí)，易導(dǎo)致機(jī)械臂內(nèi)部器件損壞，進(jìn)而出現(xiàn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)無法自動(dòng)識(shí)別機(jī)械臂的情況， 增加了機(jī)械臂被提前報(bào)廢的風(fēng)險(xiǎn)。 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的機(jī)械臂損壞率低于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。 究其原因，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂較普通腔鏡器械配置基數(shù)少、結(jié)構(gòu)更復(fù)雜、更為精密，價(jià)格更為昂貴，且每把機(jī)械臂都有最高使用次數(shù)的限制。 基于此，機(jī)械臂清洗工作人員在工作時(shí)會(huì)有畏懼情緒。 對(duì)照組手工清洗容易存在刷洗方式不當(dāng)、 清洗力度存在主觀差異，在對(duì)機(jī)械臂進(jìn)行手工清洗消毒過程中，不正確的處理易造成機(jī)械臂損壞率較高。 蒸汽清洗機(jī)可快速?zèng)_洗掉機(jī)械臂內(nèi)外表面污物， 同時(shí)噴出的帶有一定壓力的蒸汽可對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械的關(guān)節(jié)、管腔及縫隙等實(shí)現(xiàn)徹底快速清洗，突破了手工直接刷洗的局限性。 因而實(shí)施手工清洗結(jié)合蒸汽清洗標(biāo)準(zhǔn)化清洗流程后， 清洗過程導(dǎo)致的手術(shù)機(jī)械臂損壞率下降， 有效保障了手術(shù)機(jī)械臂使用的正常次數(shù)。