腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒后早期飲水時(shí)機(jī)的研究

唐鑫燁，徐虹霞，徐亦虹，梁霄，施龔潔，毛杭飛，許閔佳，程華娟

（浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310002）

擇期腹部手術(shù)尤其是肝膽外科手術(shù)， 因受手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔開放、麻醉及術(shù)中失溫等因素的影響，常會(huì)發(fā)生術(shù)后胃腸功能紊亂[1]。 早期經(jīng)口飲水可刺激胃腸道細(xì)胞分泌激素，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌軸，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[2-4]。 隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念在外科領(lǐng)域的逐步應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出在未涉及消化道的手術(shù)中，術(shù)后早期飲水不會(huì)增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，反而有利于改善患者口渴、饑餓等消化道不適癥狀[5-6]。術(shù)后恢復(fù)意識(shí)即刻飲水安全可行[7-11]，且每30 min給予飲水可提高術(shù)后舒適度。但《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）》[12]及《肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國(guó)專家共識(shí)（2021 年版）》[13]只明確了肝膽手術(shù)后患者當(dāng)天可飲水。 現(xiàn)大多肝膽外科研究[2-4]也只能表明術(shù)后當(dāng)天排氣前或術(shù)后6 h 給予少量飲水安全可行，而未指出更早期的飲水時(shí)間。本研究目的是盡可能提早肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒后飲水的時(shí)間，以進(jìn)一步達(dá)到改善患者主觀感受的目的， 為其他消化道疾病手術(shù)提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用雙盲、類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)。 本實(shí)驗(yàn)選取2021 年3 月1 日—2022 年9 月2 日本院全麻肝膽手術(shù)患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腹腔鏡下膽囊手術(shù)的患者；（2） 接受腹腔鏡下膽道手術(shù)的患者；（3）接受腹腔鏡下肝臟手術(shù)的患者；（4）術(shù)前能自行飲水的患者；（5）意識(shí)清，可良好溝通的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 涉及胃腸道的手術(shù)；（2） 術(shù)前飲水試驗(yàn)陽(yáng)性者；（3）術(shù)后可疑有飲水試驗(yàn)陽(yáng)性者；（4）心、腦、肺、腎或其他重要臟器的嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)者； 終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途拒絕參加此次試驗(yàn)者；（2）術(shù)中出現(xiàn)意外（如出血、死亡等）；（3）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 者；（4）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危及生命者；（5）非計(jì)劃進(jìn)行2 次手術(shù)者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組（A 組42 例、B 組42 例、C組38 例）， 本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210729-129）， 所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 選擇工作時(shí)間＞3 年、護(hù)師及以上職稱的責(zé)任護(hù)士， 由康復(fù)科醫(yī)生對(duì)病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)方法培訓(xùn)及考核。

1.2.2 干預(yù)方法 由病房責(zé)任護(hù)士術(shù)前向患者及家屬宣教手術(shù)飲食相關(guān)注意事項(xiàng)以及NRS 疼痛評(píng)分，并且負(fù)責(zé)術(shù)后進(jìn)水方案的實(shí)施和評(píng)估記錄， 病床旁備負(fù)壓裝置。

術(shù)后患者出PACU 前由麻醉師對(duì)患者進(jìn)行Aldrete 評(píng)分[15]，評(píng)分在9 分及以上者符合出室標(biāo)準(zhǔn)，9 分以下者隔15 min 評(píng)估直至9 分及以上符合標(biāo)準(zhǔn)，予返回病房?；颊叻祷夭》亢笥韶?zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)，分為3 組進(jìn)行飲水，A 組（0～30 min）、B 組（31～60 min）、C 組（61～180 min）。

A 組： 返回病房0～30 min 內(nèi)行洼田飲水試驗(yàn)，飲水試驗(yàn)判斷在I 級(jí)、 生命體征平穩(wěn)且有進(jìn)食進(jìn)水意愿后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者開始首次飲水。首先將患者床頭抬高15°～30°[16]，由責(zé)任護(hù)士用容量為30 mL 的一次性無菌杯進(jìn)行輔助飲水，患者緩慢飲入，一次性不超過90 mL；同時(shí)密切觀察，如患者出現(xiàn)誤吸、嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，立即停止進(jìn)水并對(duì)癥處理。若患者未出現(xiàn)嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，根據(jù)患者自身需求，每隔30 min 飲水，直至術(shù)后6 h。 若患者術(shù)后6 h 仍無嘔吐及誤吸，則根據(jù)患者需求及醫(yī)囑進(jìn)食。

B 組：返回病房31～60 min 內(nèi)行洼田飲水試驗(yàn)，飲水試驗(yàn)判斷在I 級(jí)、 生命體征平穩(wěn)且有進(jìn)食進(jìn)水意愿后，飲水方法與A 組相同。 若患者未出現(xiàn)嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，根據(jù)患者自身需求，每隔30 min飲水，直至術(shù)后6 h。 若患者術(shù)后6 h 仍無嘔吐及誤吸，則根據(jù)患者需求及醫(yī)囑進(jìn)食。

C 組： 返回病房61～180 min 行洼田飲水試驗(yàn)，飲水試驗(yàn)判斷在I 級(jí)、 生命體征平穩(wěn)且有進(jìn)食進(jìn)水意愿后，飲水方法與A 組相同。 若患者未出現(xiàn)嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，根據(jù)患者自身需求，每隔30 min飲水，直至術(shù)后6 h。 若患者術(shù)后6 h 仍無嘔吐及誤吸，則根據(jù)患者需求及醫(yī)囑進(jìn)食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 Aldrete 評(píng)分 Aldrete 評(píng)分表作為評(píng)價(jià)蘇醒室患者麻醉蘇醒的出室指標(biāo)。 Aldrete 評(píng)分表包含活動(dòng)力、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、血氧飽和度5 項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，滿分10 分。 患者返回PACU 后麻醉師每隔15 min進(jìn)行評(píng)估，蘇醒狀態(tài)是患者蘇醒評(píng)分≥9 分，未蘇醒狀態(tài)是評(píng)分＜9 分。

1.3.2 洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)[17]是主管護(hù)士在患者全麻蘇醒返回病房后， 立即指導(dǎo)患者一次性飲下30 mL 的溫開水，在全部飲完時(shí)觀察是否出現(xiàn)嗆咳，并記錄飲水的時(shí)間等指標(biāo)。觀察飲水情況是否為I 級(jí)：患者可以一次性將水喝完，未出現(xiàn)嗆咳。

1.3.3 疼痛數(shù)字評(píng)分量表(Numerical Rating Scale，NRS)評(píng)分 NRS 指用0～10 代表不同程度的疼痛，0為無痛，10 為劇痛。 護(hù)士通過詢問術(shù)后飲水患者，動(dòng)態(tài)評(píng)估， 讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字進(jìn)行記錄。

1.3.4 口渴、饑餓、惡心、嘔吐視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scales，VAS） VAS[18]用于主管護(hù)士評(píng)估患者術(shù)后口渴、饑餓程度：10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端為0 分和10 分，0 分代表正常，無口渴和饑餓；10 分代表最難以忍受的口渴和饑餓。 患者在標(biāo)尺上指出代表自己口渴和饑餓程度的相應(yīng)位置后給予評(píng)分。 分?jǐn)?shù)越高，口渴和饑餓越強(qiáng)烈。 評(píng)估有無惡心、嘔吐，0 分為無惡心嘔吐，10 分為重度惡心嘔吐。

1.3.5 誤吸 患者飲水后由主管護(hù)士評(píng)估患者是否誤吸。經(jīng)口進(jìn)食患者，進(jìn)食前患者無嗆咳、咳嗽，進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后出現(xiàn)以下任一癥狀則判斷為誤吸[19]。 （1）刺激性嗆咳；（2）異常發(fā)音；（3）發(fā)紺、呼吸困難、氣喘、血氧飽和度突然下降。

1.3.6 腹脹 由主管護(hù)士評(píng)估患者術(shù)后飲水后的腹脹[20]情況。 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》提到的腹脹為標(biāo)準(zhǔn),分為4 個(gè)等級(jí):無（無任何腹脹感）、輕度（腹部略微壓痛、觸診平坦、腹式呼吸）、中度（腹部輕度壓痛、觸診膨隆、腹式呼吸減弱）、重度（腹部明顯壓痛、觸診明顯膨隆、腹式呼吸明顯減弱或消失）。

1.4 資料收集方法 由病房護(hù)士于干預(yù)后收集并記錄患者姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、首次飲水時(shí)間； 當(dāng)場(chǎng)核實(shí)計(jì)算患者24 h 內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、誤吸的次數(shù)、每小時(shí)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，飲水后腹痛是否較進(jìn)食前加劇、用VAS 標(biāo)尺評(píng)估患者的饑餓、口渴程度；收集資料時(shí)向患者充分解釋，及時(shí)解答疑問。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 21.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，使用單因素方差分析， 對(duì)計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料采用非參數(shù)法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組全麻腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者一般資料比較

最終有效樣本量為122 例 （A 組42 例，B 組42例，C 組38 例）。 3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組全麻腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者一般資料比較

2.2 3 組腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒返回病房后惡心、嘔吐、腹脹、誤吸、腹痛發(fā)生情況的比較 3組腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒返回病房后均未發(fā)生誤吸、飲水后腹痛；飲水后惡心、嘔吐、腹脹比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒返回病房后惡心、嘔吐、腹脹、誤吸、腹痛發(fā)生情況比較（例，%）

2.3 3 組腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者術(shù)后6 h 口渴、饑餓發(fā)生情況的比較 3 組腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者術(shù)后6 h 的口渴評(píng)分、 饑餓評(píng)分相比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Bonferroni 校正檢驗(yàn)兩兩比較結(jié)果顯示：A 組與B 組口渴、饑餓（χ2＝2.167、1.363）、B 組與C 組口渴、饑餓（χ2＝5.502、5.379）評(píng)分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組與C 組饑餓評(píng)分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.197，P＞0.05），A 組與C 組口渴評(píng)分相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.937，P＝0.008），見表3。

表3 3 組腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者術(shù)后6 h 饑餓、口渴發(fā)生情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒返回病房后早期飲水不會(huì)增加惡心、嘔吐和誤吸等不良反應(yīng)隨著ERAS 和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展， 術(shù)后長(zhǎng)期禁食禁飲的觀點(diǎn)存在較多爭(zhēng)議[21]，全麻術(shù)后早期少量飲水有助于減輕患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[22-25]。本研究結(jié)果顯示不同時(shí)機(jī)飲水后惡心、嘔吐、誤吸、腹脹、腹痛的發(fā)生率3 組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這與骨科徐博等[10]對(duì)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)的研究以及五官科馬占英[11]對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤的研究指出的全麻蘇醒后間隔30 min 飲水能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)果一致。 此外，本研究結(jié)果中3 組惡心發(fā)生率相加為15.54%，嘔吐發(fā)生率僅為12.65%，B 組2 例患者發(fā)生腹脹，考慮原因可能與手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，麻醉時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)，以及患者自身患有胃腸道疾病有關(guān)。 由此可見，肝膽疾病全麻術(shù)后患者早期飲水不會(huì)增加惡心、嘔吐和誤吸等不良反應(yīng)。

3.2 早期飲水能緩解腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒返回病房后口渴、饑餓，促進(jìn)患者康復(fù) 研究[26-27]顯示肝膽術(shù)后患者麻醉清醒后存在口渴、 饑餓感的情況較明顯，有些患者不能耐受。患者全麻蘇醒后口渴感明顯， 術(shù)后6 h 內(nèi)出現(xiàn)中重度口渴的概率可達(dá)到75%。 本研究結(jié)果中A、B、C 3 組口渴評(píng)分相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B 組比C 組飲水時(shí)間更早，中重度口渴率更低，能更加有效緩解患者口渴感。 該研究結(jié)果與Conchon[28]與王曉倩[29]的研究結(jié)果一致，由此可見，術(shù)后早期經(jīng)口飲水是緩解全麻術(shù)后蘇醒期患者口渴的最直接、最有效手段。 本研究顯示3 組6 h 饑餓評(píng)分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 表明更早期飲水也能更早緩解患者饑餓感，該結(jié)果與覃倩等[30]研究結(jié)果一致。A、C 組饑餓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與飲水時(shí)間間隔有關(guān)。因此，在醫(yī)護(hù)人員的充分評(píng)估后，全麻蘇醒后即給予患者飲水能改善患者的主觀感受，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 腹腔鏡下肝膽手術(shù)患者全麻蘇醒返回病房后30 min 內(nèi)飲水是安全可行的 本研究結(jié)果顯示早期飲水不會(huì)加劇肝膽疾病全麻術(shù)后患者惡心、 嘔吐等不良反應(yīng)，并且能緩解患者口渴、饑餓，改善患者的主觀感受。 但研究結(jié)果中A 組與C 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果證實(shí)雖然3 組都較早飲水，但A 組（返回病房后30 min 內(nèi)）超早期飲水不僅不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，更能改善患者主觀感受，提高患者舒適度。 該研究結(jié)果與婦科張麗英等[7]和胸外科云麟鈞等[8]術(shù)后清醒即可飲水是一致的。 但從整個(gè)數(shù)據(jù)來看，還需要考慮樣本量充足的問題。大多數(shù)研究[6-11，31]指出安全、準(zhǔn)確的評(píng)估是開展患者全麻蘇醒后超早期飲水的前提。本研究結(jié)果表明，肝膽術(shù)后患者從PACU 返回病房前進(jìn)行Aldrete 評(píng)分，在常規(guī)飲水前行洼田飲水試驗(yàn)，以確保患者處于安全狀態(tài)下，返回病房30 min 內(nèi)飲水是安全可行的。

4 結(jié)論

本研究總共調(diào)查了122 例患者， 發(fā)現(xiàn)全麻肝膽術(shù)后患者返回病房后30 min 內(nèi)飲水的方案是安全可行的， 術(shù)后返回病房越早飲水越能改善患者的主觀感受，并且不會(huì)增加患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本研究打破了常規(guī)肝膽外科術(shù)后飲水時(shí)間， 為消化道手術(shù)術(shù)后飲水時(shí)間的確立提供了一定的參考，但要制定更適合我國(guó)肝膽患者術(shù)后早期飲水指南，還需依賴于多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)。

[致謝] 感謝徐亦虹老師對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)的指導(dǎo)與支持！