對轉出ICU 先天性心臟病患兒家長基于PBL 式情景模擬的健康教育效果觀察

彭宇閣，毋姍姍，邱武英

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心，河南 鄭州 450052）

隨著重癥監(jiān)護技術的提高，患兒康復過渡期間家長心理變化和需求是目前研究熱點。 家長遷移應激又稱遷移性焦慮或轉移性焦慮， 是指患兒從重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）轉入普通病房過程中，父母出現(xiàn)手足無措、焦慮、抑郁、孤獨和不安全感等心理或軀體紊亂情況[1]。研究表明家長遷移應激會增加患兒不良事件的發(fā)生率，延長其住院時間，激發(fā)醫(yī)患矛盾[2]。在遷移過渡期間進行有效的健康宣教必不可少。 PBL 式情景模擬是通過 “以問題為導向的學習 （problembased learning，PBL）”和“癥狀案例模擬”相結合的健康教育方式，可顯著降低其焦慮水平，提高患兒家長的照護能力和護理滿意度，幫助患兒順利過渡[3]。 本研究嘗試運用PBL 式情景模擬對轉出ICU 的先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD）患兒家長進行健康宣教，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021 年7 月—2022 年6 月選取在鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心行手術治療且在ICU 監(jiān)護的CHD 患兒的家長作為研究對象。 患兒納入標準：（1）經(jīng)心臟彩超、CT 和心血管造影檢查確診為CHD；（2）首次接受心內(nèi)直視手術，且先天性心臟手術風險評分 （Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery-1，RACHS-1）≤3 級[4]；（3）術后入ICU監(jiān)護，且超過72 h；患兒排除標準：（1）為早產(chǎn)兒或極低體質(zhì)量兒；（2）患兒有心、肺、腦等重大疾病或畸形。 家長納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）一級親屬（患兒父母）為主要照顧者，具備一定的閱讀及理解能力；（3）家長自愿配合；家長排除標準：（1）存在認知或言語溝通障礙。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（鄭州大學第三附屬醫(yī)院2023-004-01）。根據(jù)樣本量計算公式N＝2[（μα+μβ）σ/δ]2[5]，單側檢驗，n＝2[(1.64+0.84)×4.38]2/2.262＝46， 考慮10%～20%的失訪率，則每組樣本量約為66～72 名。 故每組納入68 名，為避免沾染，采用非同期對照試驗方法。 本研究將2021 年7—12 月收治的入ICU 監(jiān)護CHD 患兒家長68 名作為對照組，2022 年1—6 月收治的入ICU 監(jiān)護CHD 患兒家長68 名為觀察組。 2 組CHD患兒家長一般資料的情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付形式、工作狀態(tài)、患兒性別和年齡、患兒RACHS-1 評分、住院時間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組CHD 患兒家長一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育：（1） 入ICU 后由主管醫(yī)生和聯(lián)絡護士講解先天性心臟病的手術方式、病情變化和ICU 監(jiān)護要點，每日2 次。 （即第1階段內(nèi)容，表2），①手術方式：討論最佳手術方案，根據(jù)患兒病情是否實施心臟畸形根治術、 姑息術及是否延遲關胸等；②病情變化：術后是否發(fā)生低心排血量綜合征、肺高壓危象、出血、毛細血管滲漏綜合征等并發(fā)癥；③ICU 監(jiān)護要點：呼吸機參數(shù)變化：呼吸頻率、吸入氧濃度、呼吸末正壓、自主呼吸情況等；循環(huán)系統(tǒng)測壓值的變化：心率、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓和上下肢壓力差；管道護理：氣管插管、胃腸減壓管、胸腔引流管和尿管等留置情況；輔助檢查：血氣分析、電解質(zhì)測定、心臟頭顱彩超、床旁胸片等檢查的目的和結果； 血管活性藥物和鎮(zhèn)靜肌松藥物應用情況；其他：如患兒神志、體溫、四肢末梢顏色、24 h出入量等當前ICU 監(jiān)護的項目以及最佳的處理措施。 （2）病房責任護士于患兒轉出ICU 當天填寫轉出ICU 健康教育單，通過書面和口頭方式給予家長講解患兒飲食、用藥、氧療、肺部物理治療、體溫監(jiān)測和出入量記錄等注意事項（即第4 階段內(nèi)容，表2）。①飲食指導：少量多餐，以免加重心臟負荷。 喂奶前評估消化情況，判斷患兒有無腹脹、腹瀉，口訣是：一看（看患兒腹部有無膨脹），二摸（摸腹部是否柔軟），三聽（叩擊腹部是否有鼓音）。②用藥指導：服用地高辛前需由責任護士監(jiān)測心率后方可判斷是否用藥，若患兒＜1 歲，心率＜100 次/min，需停吃1 次；利尿劑如呋塞米片需結合補鉀藥物服用，以免低血鉀；③氧療：觀察患兒哭鬧、吃奶時口唇顏色變化，避免吸氧管脫落、扭曲、打折，利于心肺功能恢復；④肺部物理治療：手背拱起成中空狀，以肩胛骨下端以下3～5 cm的部位為“底線”，自下而上、由外向內(nèi)，著重拍肺底，在餐前30 min 或者餐后2 h 進行，每次拍背2～3 min，利于痰液咳出。 如若患兒痰多黏稠，不易咳出，需及時吸痰。⑤體溫監(jiān)測：出ICU 后前3 d 每日測量體溫四次，體溫＜38.5℃可涼水枕和環(huán)境降溫，≥38.5℃且物理降溫效果不佳時及時告知醫(yī)生；⑥出入量記錄：根據(jù)體質(zhì)量計算24 h 入量，量出為入，嚴格記錄出入量，入量包括大小便和嘔吐物，入量包括飲食水量、輸液或血量。

表2 PBL 式情景模擬方案

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建健康教育團隊 干預小組由心外科醫(yī)生1 名，護士長1 名、 ICU 護士2 名（即聯(lián)絡護士）、普通病房護士2 名和研究員2 名組成， 要求醫(yī)生具備副主任醫(yī)師及以上職稱， 護士要求N3 及以上層級，研究員為全日制研究生。 確立干預方案，明確干預成員分工職責，見表2。 2 名研究員分別負責PPT制作、PBL 問題收集和數(shù)據(jù)記錄，全程機動輔助。 護士長全程質(zhì)量把控，規(guī)范每階段的干預措施。為保證人員實施的一致性， 邀請心外科的教授分階段對干預小組所有成員進行培訓，共2 次，每次時長2 h。

1.2.2.2 制定干預方案 采用文獻研究法對國內(nèi)外PBL情景模擬干預性文獻進行整理分析， 以建構主義教育理論為理論基礎，確定干預方案。 主要包括：（1）干預時長：一般為5～7 d，每次30～60 min[6]。 （2）干預時間點：包括入ICU、轉出ICU 前72 h、轉出ICU 前24 h、轉出當天和轉出ICU 24 h 末，共5 個階段。 患兒轉出ICU 的時機由主管醫(yī)生根據(jù)指南和病情進行判斷，提前24～72 h 擬定是否轉出[7]。 本文選擇轉出ICU 前72 h 開始視頻學習和匯總問題，轉出ICU 前24 h 進行情景模擬。 轉出ICU 后隨訪時間點研究多集中在出ICU 后24～72 h[8]，本研究折中選擇轉出后48 h。 （3）干預形式：聯(lián)絡護士全程參與， 采用微信線上和情景模擬線下相結合的方式。（4）干預內(nèi)容：圍繞著PBL 情景模擬的教學框架：提出問題—查找資料—設置情景—實操演練—討論總結等[9-10]，結合本研究患兒轉出ICU 的具體情景，確立本研究的干預內(nèi)容，包括微信線上收集問題，學習主題微視頻，設計CHD 患兒轉出ICU 的模擬培訓，實際轉出ICU 的操作，聯(lián)絡護士隨訪答疑等步驟。

1.2.2.3 具體實施過程 （1）分不同階段建立相應的微信群，群主為研究者本人，設置管理權限，嚴禁私自拉人入群和發(fā)布不相干內(nèi)容。 研究員分別于干預前1 d 晚上發(fā)送講解內(nèi)容。 （2）收集問題，線上學習，答疑解惑。 患兒撤離呼吸機后且病情穩(wěn)定，由主管醫(yī)師擬定72 h 后轉出ICU，研究者開始進行健康教育干預（第2 階段）。 由病房護士和聯(lián)絡護士進行主題微視頻的錄制和講解，如：肺部物理治療、霧化吸入、喂養(yǎng)要點、出入量觀察和體溫監(jiān)測等課程，每次課程15 min， 課后設置抽獎頁面并統(tǒng)計觀看記錄。 此外，每天在微信群里發(fā)布問題接龍，研究員匯總家長的疑難問題，線上解答，完成視頻學習后方可進入情景模擬演練。（3）設計場景，模擬配合（第3 階段），由醫(yī)生、護士長和護士組織，模擬患兒從ICU轉出的流程，包括病房消毒、轉運路線、患兒吸氧、留置管道如中心靜脈導管和胸腔引流管道的固定、強心藥物注射泵的報警識別、 傷口敷料和周圍皮膚清潔等。 此外，設置1～2 個護理突發(fā)事件，指導家長如何正確識別和配合處理，如嗆奶、窒息、發(fā)熱、腹脹和管道脫落等問題，現(xiàn)場考核，時限45 min。 全程由護士長現(xiàn)場把控，研究員記錄期間存在的問題，課程結束前15 min 由醫(yī)生統(tǒng)一解答。 （4）轉出ICU 后（第5階段），增加隨訪環(huán)節(jié)，聯(lián)絡護士針對該患兒提出護理的難點和重點，如患兒肺部感染較重，出ICU 后需注意肺部聽診和霧化吸痰，個性化提供健康指導，隨訪2 d，每天2 次。 （5）觀察組開展與對照組第1階段和第4 階段相同的健康教育內(nèi)容， 并在此基礎上增設聯(lián)絡護士，保證患兒轉出ICU 的連貫性。

1.3 觀察指標

1.3.1 家長遷移應激量表 （Family Relocation Stress Scale，F(xiàn)RSS） 于2015 年由Hyun 等[11]編制，用于測量ICU 轉出患者家長的遷移應激水平。 該中文版量表包括3 個維度，17 個條目， 采用5 級評分法，“非常同意”～“非常不同意”分別代表0～4 分，總分為0～68 分。 分數(shù)越高說明家長遷移應激水平越高，經(jīng)檢驗該量表總體Cronbach α 系數(shù)為0.841。 由經(jīng)過培訓的護理人員采用該量表對CHD 患兒家長進行調(diào)查，觀察2 組患兒轉出前72 h、轉出當日、和ICU 轉出48 h 末患兒家長的遷移應激水平。

1.3.2 家長照顧能力量表 （Family Caregiver Task Inventory，F(xiàn)CTI） 于2011 年由Lee 等[12]編制，用于評估家長照顧能力。 包括5 個維度，25 條目。 采用3級評分法，0～2 分分別代表不困難、 困難和極困難，總分為0～50 分，得分越高說明照顧者的綜合照顧能力越差。經(jīng)檢測該量表總體Cronbach α 系數(shù)為0.868。調(diào)查2 組CHD 患兒轉出前72 h 及轉出ICU 48 h后家長的照顧能力。

1.3.3 護理問題發(fā)生率 統(tǒng)計患兒轉出ICU 48 h末CHD 患兒術后護理問題的發(fā)生情況[13]，如發(fā)熱、口唇發(fā)紺、嗆咳、腹脹、肺部濕啰音和管道脫落等。

1.3.4 資料收集方法 標準化培訓干預小組成員，統(tǒng)一言語，同一標準，避免偏倚。 收集資料包括患兒家長一般資料、患者家長遷移應激量表、家長照顧能力量表和不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計表。 收集資料的時間點為轉出ICU 前72 h、轉出當天、轉出ICU 的48 h末。所有問卷采用現(xiàn)場作答并回收的方式。累計發(fā)放問卷154 份，有效問卷136 份，回收率88%。

1.4 統(tǒng)計學方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，經(jīng)Shapiro-Wilk 法檢驗數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。 采用均數(shù)±標準差描述計量資料，兩獨立樣本t 檢驗和方差分析比較組間差異，經(jīng)Levene 法檢驗方差齊性，方差不齊（P＞0.05）時，采用近似F 檢驗Welch 法。 多個時間點比較采用單因素重復測量方差分析探究時間和組別間的交互效應，經(jīng)Mauchly球形檢驗， 若不滿足球對稱檢驗 （P＜0.10）， 選用Greenhouse-Geisser 法。此外，采用頻數(shù)、百分比描述計數(shù)資料，卡方檢驗（χ2）和Fisher 確切概率法比較組間差異。 等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組CHD 患兒轉出ICU 前72 h、轉出當天及轉出ICU 48 h 末家長的遷移應激水平比較 2 組CHD 患兒家長對病情的認識水平的得分經(jīng)Mauchly球形檢驗（W＝0.931，P=0.078）后，不滿足球形對稱檢驗，故采用Greenhouse-Geisser 校正自由度，結果顯示轉出ICU 48 h 末2 組家長對CHD 患兒病情的認識水平差異具有統(tǒng)計學意義（F＝2.604，P=0.031），觀察組認識水平高于對照組。 組間與時間存在交互作用（F=6.324，P=0.008），家長對CHD 患兒病情的認識水平隨住院時間延長而增加。2 組CHD 患兒家長焦慮水平的得分不滿足球形對稱檢驗（W＝1.081，P=0.084），故采用Greenhouse-Geisser 校正，結果顯示2 組家長對CHD 患兒病情的認識水平差異具有統(tǒng)計學意義（F＝16.154，P<0.001），組間與時間存在交互作用（F=10.324，P<0.001）。 分析單獨效應，發(fā)現(xiàn)觀察組家長焦慮水平在轉出當天、轉出ICU48 h 末明顯低于對照組 （F=6.353，P=0.002；F=10.024，P<0.001），且隨著時間的推移，2 組CHD 患兒家長焦慮水平先升高后降低，在轉出ICU 當天達到高峰。 2 組CHD患兒家長對病房治療條件和環(huán)境變化的認識水平的得分經(jīng)Mauchly 球形檢驗，數(shù)據(jù)滿足球形對稱（W＝0.531，P=0.284）。 結果顯示在轉出ICU 48 h 末，2 組家長對病房治療條件和環(huán)境變化的認識有統(tǒng)計學差異（F＝34.543，P<0.001）。 且組間與時間存在交互作用，CHD 患兒家長對治療條件和環(huán)境變化的認識隨時間逐漸加深（F=8.334，P=0.007），詳見表3。

表3 2 組患兒家長遷移應激水平的比較（±S，分）

注：# 表示主效應；* 表示交互作用

組別對患者病情的認識對照組觀察組合計FP ICU 轉出焦慮對照組觀察組合計FP對治療條件和環(huán)境變化的認識對照組觀察組合計FP n 68 68 68 68 68 68轉出ICU 前72 h 14.56±1.99 13.15±3.28 13.86±2.20 1.058 0.368 8.03±2.56 9.02±2.49 8.53±1.98 0.893 0.458 5.19±0.61 4.99±0.87 5.09±1.12 1.446 0.105轉出當天25.58±3.45 23.58±2.93 24.58±3.03 1.352 0.182 18.65±2.59 13.05±1.26 15.85±2.06 6.353 0.002 19.53±1.25 10.55±1.46 15.04±1.02 2.812 0.069轉出ICU 48 h 24.36±3.56 16.19±2.65 20.39±2.95 7.816<0.001 18.05±3.49 9.56±2.88 13.81±2.15 10.024<0.001 15.58±2.13 5.56±1.06 10.57±1.81 12.824<0.001合計20.84±2.83 17.64±3.26 19.61±3.12 3.604#0.031#14.91±2.75 10.54±2.17 12.73±1.85 16.154#<0.001#13.43±1.69 7.03±1.32 10.23±1.22 34.543#<0.001#F 4.022 26.621 28.242#6.324*15.022 34.022 13.621#10.324*3.024 14.621 10.621#8.334*P 0.031<0.001<0.001#0.008*<0.001<0.001<0.001#<0.001*0.058<0.001 0.002#0.007*

2.2 2 組CHD 患兒轉出ICU48 h 后家長照顧能力的比較 PBL 式情景模擬干預前（轉出ICU 前72 h）觀察組和對照組家長照顧能力比較差異無有統(tǒng)計學意義。 但在干預后（即轉出ICU 48 h 末）2 組患兒家長照顧能力差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組患兒家長的照顧能力優(yōu)于對照組，詳見表4。

表4 2 組患兒轉出ICU48 h 后家長照顧能力比較（±S，分）

表4 2 組患兒轉出ICU48 h 后家長照顧能力比較（±S，分）

組別對照組觀察組n t P 68 68 18.935 23.598＜0.001＜0.001 tP轉出ICU 前72 h 34.87±6.62 35.14±5.37 1.448 0.153轉出ICU 48 h 末26.37±5.69 12.94±6.39 30.468＜0.001

2.3 2 組CHD 患兒護理問題的發(fā)生情況 2 組患兒轉出ICU 48 h 末術后發(fā)熱、嗆咳和腹脹發(fā)生情況差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表5。

表5 2 組患者護理問題的發(fā)生情況（n=68）

3 討論

3.1 PBL 式情景模擬有助于緩解CHD 患兒家長遷移性應激水平 CHD 患兒從ICU 轉入普通病房后，家長面臨著護理監(jiān)護強度的缺失， 預期技能不足等狀況，會引發(fā)其遷移應激反應。本研究發(fā)現(xiàn)先天性心臟病術后家屬遷移應激的水平較高，且隨時間波動，在轉出當天到達高峰。 可能是由于CHD 患兒年齡小，病情重，術后通常需要機械通氣、留置各種管道、應用血管活性和鎮(zhèn)靜肌松等高危藥物治療， 病情變化較快，故患兒轉出ICU 后家長承受的心理壓力遠高于其他疾病，尤其是患兒轉出ICU 當天。 本研究表明PBL 式情景模擬訓練可降低家長遷移應激水平， 其中包括對患者病情的認識、ICU 轉出焦慮、對治療條件和環(huán)境變化的認識。 可能是由于相較被動地接受內(nèi)容傳輸式的健康宣教，基于PBL 情景模擬法更強調(diào)家長的主觀能動性， 通過問題驅動下體驗式學習，激發(fā)了家長學習的主動性，積極參與CHD患兒術后的過渡護理。 PBL 情境模擬健康教育更加生動、直觀，有效鏈接了基礎理論知識與具體實踐，幫助家長理解復雜的先天性心臟病相關知識， 加深了對治療條件和環(huán)境變化的認識， 以及對病情的理解。此外，本研究通過靈活應用微信程序和主題微視頻等線上方式，便捷地掌握了CHD 患兒家長的當前困惑和健康訴求，滿足了家長對轉出ICU 的信息需求，緩解了緊張焦慮的情緒。

3.2 PBL 式情景模擬有助于提高CHD 患兒家長照護能力 CHD 患兒術后護理需要遵守嚴格的醫(yī)療方案，對家長的照護能力要求較高[14]。 本研究表明實施PBL 式情景模擬訓練，觀察組患兒家長照顧能力顯著高于對照組?？赡苁怯捎赑BL 情景模擬法是以家長為核心， 利用微信群線上醫(yī)患互動交流， 線下PBL 情景模擬訓練，充分整合線上線下資源，促進知識獲取的靈活化和系統(tǒng)性。 相較于傳統(tǒng)健康教育方式，PBL 情景模擬法通過設置臨床場景，使家長熟悉了轉移流程和術后常見問題的解決辦法， 如肺部物理治療、霧化吸入、喂養(yǎng)要點、出入量觀察和體溫監(jiān)測等，增加了照顧患兒的信心。不僅幫助家長獲取知識，還促進其理解和運用知識，培養(yǎng)家長獨立自主照護CHD 患兒的能力，滿足了臨床以家庭為中心的護理模式的轉變。同時，PBL 情景模擬法通過小組互動討論，增加同伴間交流和支持，促進家長適應照顧角色，提高了CHD 患兒家長的照護能力。

3.3 PBL 式情景模擬有助于減少護理問題的發(fā)生本研究表明基于PBL 情景模擬的健康教育可以減少術后護理問題的發(fā)生率， 如嗆咳、 腹脹和發(fā)熱等。 可能是由于PBL 式情景模擬的健康教育以臨床實際問題為基礎， 鼓勵家長在自主探索過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，提高了家長對CHD 患兒危急癥狀的識別能力。 PBL 式情景模擬通過醫(yī)患雙向互動，增加了家長對醫(yī)護的信任感，優(yōu)化了宣教效果。 此外，本研究PBL 情景模擬方案中還設置聯(lián)絡護士進行隨訪，減少重癥護理的中斷。正如郭玉梅等[15]研究所示，聯(lián)絡護士出科訪視可以顯著減少非預期48 h 重返ICU 率、護理不良反應發(fā)生率，提高了患兒過渡期的安全性和護理質(zhì)量。 因此，在轉出ICU期間開展PBL 式情景模擬的健康教育值得提倡。

[致謝] 河南大學鄧錦波教授對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析指導！