陳晨,喻艷坤,龍珍珠瑪,王燕,潘歆

患者,女,71歲,身高158 cm,體質量62 kg,體表面積1.66 m2。2021年7月26日因“反復關節(jié)腫痛30年,加重伴腹痛、腹瀉4 d,發(fā)熱1 d”來院就診,患者及家屬訴30年前患者出現雙手指關節(jié)、膝關節(jié)腫脹疼痛,多在勞累后出現,自覺與天氣、季節(jié)無明顯關系,疼痛呈持續(xù)性,起初可耐受,未予重視,后疼痛加重,就診石河子人民醫(yī)院及中醫(yī)院,完善相關檢查診斷類風濕性關節(jié)炎,給予止痛藥治療,疼痛可明顯緩解,后疼痛反復發(fā)作。2021年7月初患者雙手掌指關節(jié)、指間關節(jié)疼痛明顯加重,不可耐受,活動受限,7月14日入血液風濕科,完善檢查類風濕因子1 160 IU/ml,紅細胞沉降率72 mm/h,C反應蛋白(CRP)74.3 mg/L,血常規(guī):白細胞計數(WBC)6.7×109/L,血紅蛋白(Hb)91 g/L,血小板計數(PLT)312×109/L,肝腎功+電解質、尿液及糞便常規(guī)未見明顯異常。診斷:類風濕性關節(jié)炎。給予來氟米特20 mg,每天1次,帕夫林0.6 g,每天3次,潑尼松10 mg,每天1次,甲氨蝶呤7.5 mg,每周1次,葉酸片1片,每天3次口服。患者7月23日無明顯誘因出現下腹痛、腹瀉,每天5～10次,有間斷黑色黏液便,自行口服蒙脫石散等藥物,癥狀無明顯改善,7月25日患者出現發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,伴咽痛、咳嗽、咯黃色黏痰,為求進一步診治,就診本院急診,完善血常規(guī):WBC 0.4×109/L,Hb 80 g/L,PLT 6×109/L,肝腎功+電解質:丙氨酸氨基轉移酶72.7 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶52.8 U/L,二氧化碳結合力9.4 mmol/L,肌酐156.7 μmol/L,尿素氮15.3 mmol/L,鈉133.8 mmol/L,血淀粉酶136 U/L,追問患者服藥史,訴甲氨蝶呤7.5 mg口服,每天2次(7月17日—7月22日)。急診以“血三系減少、類風濕性關節(jié)炎、酸中毒、肝腎功能不全”收住血液風濕科。

查體:患者精神欠佳,口腔黏膜多處潰瘍,覆黑色血痂,咽部充血,皮膚黏膜可見紫癜。雙手指間關節(jié)梭形改變,向尺側偏斜,活動受限,雙足關節(jié)畸形,心肺查體未見異常,腹平軟,有壓痛,反跳痛不明顯,肝脾肋下未觸及,Murphy征(-),雙下肢輕度水腫。

入院后完善檢查,糞便常規(guī):隱血試驗陽性,復查血常規(guī):WBC 0.4×109/L,Hb 73 g/L,PLT 4×109/L,凝血系統(tǒng)檢查:纖維蛋白(原)降解產物40.84 μg/ml,D-二聚體13.19 mg/L,國際標準化比值1.31,抗凝血酶Ⅲ 60.5%。肝腎功+電解質:丙氨酸氨基轉移酶74 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶77.1 U/L,白蛋白25.6 g/L,二氧化碳結合力15.7 mmol/L,肌酐197.9 μmol/L,尿素氮19.14 mmol/L,肌酸激酶817 U/L,肌酸激酶同工酶33 U/L,血清淀粉酶542 U/L,降鈣素原>100 ng/ml,N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)6 310 pg/ml,腹腔積液超聲:腹腔積液4.6 cm。給予頭孢曲松抗感染,聯合血小板輸注,卡絡磺鈉止血治療,結合患者檢查結果分析患者存在血三系減少(粒細胞缺乏、中度貧血、血小板減少)、消化道出血、肝腎功能不全、凝血功能異常、重癥感染、酸中毒、低蛋白血癥、漿膜腔積液。7月27日患者出現胸悶、憋喘,測血氧飽和度(80%～90%),完善血氣分析,提示呼吸衰竭,患者精神差,問話少答,言語含糊不清,請重癥醫(yī)學科會診后轉入ICU,后復查:WBC 0.6×109/L,Hb 61 g/L,PLT:4×109/L,凝血系統(tǒng)檢查:纖維蛋白(原)降解產物52.96 μg/ml,D-二聚體19.41 mg/L,國際標準化比值1.35,抗凝血酶Ⅲ 62.5%。肝腎功+電解質:丙氨酸氨基轉移酶50.3 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶88.3 U/L,白蛋白28.2 g/L,總膽紅素125.1 μmol/L,結合膽紅素55.39 μmol/L,非結合膽紅素34.89 μmol/L,二氧化碳結合力33 mmol/L,肌酐114.6 μmol/L,尿素氮14.4 mmol/L,肌酸激酶395.1 U/L,肌酸激酶同工酶15.2 U/L,肌鈣蛋白Ⅰ 3.45 ng/ml,降鈣素原>100 ng/ml,NT-proBNP 11 918 pg/ml。轉科后患者仍有間斷便血、口鼻黏膜糜爛出血,結合患者病史中有甲氨蝶呤過量服用史(2.5 mg×3片,每天2次,共服用6 d),聯系藥師后給予亞葉酸鈣10 mg,每6小時1次靜脈推注,調整為美羅培南抗感染,過程中患者出現低血壓(90/56 mmHg),考慮感染中毒性休克,給予去甲腎上腺素升壓,改善腎臟血供,碳酸氫鈉糾正酸中毒,艾司奧美拉唑抑酸護胃治療,補充白蛋白,重組人粒細胞刺激因子升白(7月31日WBC 0.1×109/L),重組人血小板生成素升血小板,巴曲亭、氨甲環(huán)酸止血治療,留置胃腸減壓,引流出深紅色血性液體,持續(xù)口鼻出血,血氧飽和度進行性下降,予經口氣管插管接呼吸機,因患者氣道血性分泌物較多,給予支氣管鏡檢查及肺泡灌洗鏡下給藥止血,并行經氣管鏡肺泡灌洗,送檢一般細菌培養(yǎng)與鑒定回示鮑曼不動桿菌,頭孢曲松耐藥,因患者血小板極低(7月31日PLT 5×109/L),出血風險高,未能行血液凈化治療去除過量甲氨蝶呤,7月31日患者血壓、氧合指數進行性下降,給予去甲腎上腺素、多巴胺升壓治療,家屬拒絕胸外按壓,后患者搶救無效報病故。

討 論類風濕性關節(jié)炎是一種自身免疫風濕性疾病,主要病理表現為滑膜炎性反應、血管翳形成,可逐漸破壞關節(jié)軟骨和骨,最終發(fā)展為關節(jié)畸形和功能喪失,嚴重影響患者生活質量,在全世界人群中發(fā)病率為0.5%～1%,女性更易患病,男女比1∶3,目前一線治療建議盡早開始傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥治療,甲氨蝶呤作為基石藥物應用,首選單用,存在甲氨蝶呤禁忌時,可考慮來氟米特或柳氮磺胺吡啶[1]。

甲氨蝶呤在類風濕性關節(jié)炎治療中采用脈沖給藥,7.5～15 mg,每周1次[2]。一項2 170例類風濕性關節(jié)炎病例研究發(fā)現甲氨蝶呤是慢作用抗風濕藥中患者耐受性最好的藥物,但特殊的給藥方法有很高的誤服風險,造成嚴重不良反應甚至危及生命,國內外均有此類病例的個案報道。臨床常見不良反應包括骨髓抑制、口腔及皮膚黏膜潰瘍、肝毒性、腎損傷等[3],此例患者服藥后出現口腔黏膜損害、黑便等情況,Hb進行性下降,考慮血液流失為部分因素,另外可能與甲氨蝶呤服用不良反應相關,甲氨蝶呤可引起骨髓抑制,表現為血三系減少;甲氨蝶呤不良反應還可表現為肝腎功能損傷,均與此例患者臨床表現符合。此外非甾體抗炎藥、抗生素(青霉素、四環(huán)素、磺胺類、氨基糖苷類等)腎臟競爭排泄藥物能延緩排泄,增加甲氨蝶呤毒性。

此例患者出現骨髓抑制表現為全血細胞減少,合并口腔黏膜、腸黏膜損害,出現黏膜缺損、黑色黏液便。文獻報道口腔、腸黏膜損害發(fā)生率為20%～25%,口腔炎患者全血細胞減少發(fā)生率是不伴口腔炎患者的4倍,70%嚴重全血細胞減少患者出現口腔潰瘍,因此在甲氨蝶呤治療過程中出現口腔炎,應警惕血細胞減少的發(fā)生[4]。

甲氨蝶呤引起不良反應與其作用機制相關,因其無選擇性影響一碳單位轉移,不可避免出現正常細胞損傷,特別是快速增殖的細胞,如上皮細胞、血細胞,在細胞分裂S期影響遺傳物質合成。表現為皮膚黏膜損害,以口腔、肛周黏膜損害為主。少數病例報道中可見全身性斑丘疹、皮膚紅斑等,也有表皮松解型藥疹發(fā)生,另外消化道上皮細胞損害、骨髓細胞抑制也非常常見,Ⅲ～Ⅳ度粒細胞低下達60.7%,常合并繼發(fā)感染,本例患者因出現粒細胞缺乏合并感染,降鈣素原>100 ng/ml,不能除外感染進展為膿毒血癥合并多臟器功能衰竭,最終造成患者死亡。

此患者入院時出現發(fā)熱1 d,考慮與感染因素相關,結合患者降鈣素原極高,考慮細菌感染可能,患者口腔、腸道黏膜損害,不能除外革蘭陽性菌入血可能,同時粒細胞缺乏為患者感染高危因素。反思治療過程,入院后給予頭孢曲松抗感染力度不夠,可能導致患者感染短期內進一步加重,進展為膿毒血癥(P 115 次/min、R 26 次/min、表情淡漠、血糖7.2 mmol/L、總膽紅素159.1 μmol/L)、感染中毒性休克,臨床醫(yī)師應加強粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物應用認識,推薦降階梯藥物治療,同時應用廣譜抗感染藥物挽救患者生命。目前甲氨蝶呤常見的其他不良反應還包含肝腎功能損害,其發(fā)生機制可能與代謝途徑相關,此例患者存在聯合用藥情況,合并藥物包括來氟米特20 mg,每天1次,白芍總苷膠囊0.6 g,每天3次,潑尼松10 mg,每天1次,葉酸片1片,每天3次口服,其中來氟米特是一種具有抗增殖活性的免疫抑制劑,影響活化淋巴細胞的嘧啶合成,抑制二氫乳清酸脫氫酶活性,阻斷T細胞增殖,進而抑制機體免疫,并抑制絡氨酸激酶活性,中斷細胞炎性信號快速傳遞,從而發(fā)揮抗炎作用,不良反應主要為腹瀉、瘙癢、可逆性肝酶異常、脫發(fā)、皮疹[5];白芍總苷膠囊為抗炎免疫調節(jié)劑,不良反應為偶有軟便;潑尼松是一種糖皮質激素,通過抗炎達到止痛效果,其不良反應可累及多個系統(tǒng),其中常見為骨質疏松、消化道潰瘍、感染風險增加、水潴留、糖脂代謝紊亂、皮膚改變、精神行為異常等,糖皮質激素因腎臟競爭排泄可能減緩了甲氨蝶呤排泄,導致藥物蓄積致不良反應發(fā)生,因此臨床中使用甲氨蝶呤的患者應注意合并用藥情況,腎臟功能狀態(tài),避免導致藥物蓄積,發(fā)生嚴重不良反應。

甲氨蝶呤不良反應嚴重程度與劑量及作用時間相關,老年人藥物代謝能力減慢,易導致藥物蓄積,多數與排泄延遲相關,取決于體內藥物濃度超過閾濃度的持續(xù)時間,而非藥物峰濃度,每天給藥可導致甲氨蝶呤濃度持續(xù)超過閾濃度,因此常在臨床中監(jiān)測甲氨蝶呤血藥濃度,如大劑量給藥患者體內濃度過高可給予亞葉酸鈣,此患者亞葉酸鈣解救劑量為10 mg每6小時1次靜脈推注。一般臨床參照大劑量甲氨蝶呤解救方案,比較而言,亞葉酸鈣應用劑量偏低,另外水化、堿化可促進藥物排泄。

目前文獻報道的甲氨蝶呤不良反應常見于血液科、腫瘤科大劑量應用甲氨蝶呤治療后,個別可見于風濕科、皮膚科小劑量應用于自身免疫病治療過程中,可見致死性報道[6-7]。

臨床中常應用葉酸拮抗甲氨蝶呤不良反應,葉酸生理功能是提供甲基,參與DNA甲基化、合成及修復。5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)參與葉酸代謝過程,能催化5,10-亞甲基四氫葉酸轉化為5-亞甲基四氫葉酸,將半胱氨酸通過S腺苷甲硫氨酸轉化為甲硫氨酸,提供一個甲基。系統(tǒng)評價顯示,甲氨蝶呤治療期間補充葉酸可減少胃腸道不良反應、肝功能損害等。有學者研究發(fā)現類風濕性關節(jié)炎高疾病活動度情況下,使用較大劑量甲氨蝶呤(15 mg,每周1次)治療時,葉酸使用劑量達到5 mg,每周1次就能在不增加藥物不良反應基礎上達到更好療效,低疾病活動度時,使用甲氨蝶呤(10 mg,每周1次)未使用葉酸與使用低劑量葉酸療效無明顯差異,且葉酸劑量可影響甲氨蝶呤藥物濃度變化,但不影響療效[3,8],本例解救過程中應用亞葉酸鈣為一種葉酸活性形式。

甲氨蝶呤中毒救治首先應及時停藥,越早停藥逆轉可能性越大,合理應用亞葉酸鈣,并重視水化、堿化,降低甲氨蝶呤濃度,促進其排泄,甲氨蝶呤及其代謝物在尿液pH≥7時,溶解度可明顯增加。

MTHFR是葉酸代謝通路中的關鍵酶,也是參與葉酸代謝步驟的限速酶,文獻報道不良反應的出現可能與代謝酶多態(tài)性相關。其中MTHFR C677T、A1298C是MTHFR兩個常見的基因突變位點[9],其他已知突變位點達14種,C677T是677位點堿基突變,造成第222位丙氨酸代替纈氨酸,存在野生型(CC)、雜合型(CT)、突變型(TT)3種基因型,TT型較CC型酶活性降低60%～70%,酶活性減低導致乙酰半胱氨酸高水平[10-11],但目前也有報道CC型發(fā)生不良反應個案,可能因多種代謝酶共同參與代謝過程,當單一代謝酶發(fā)生基因變異及功能異常時,其他途徑可能發(fā)揮一定代償作用。另外1 298位點堿基突變,使谷氨酰胺轉化為丙氨酸,也可降低酶活性,導致甲氨蝶呤延遲排泄及毒性反應發(fā)生[12]。有學者報道MTHFR C677T TT型突變在甲氨蝶呤治療中,可增加黏膜損害、肝毒性風險[13]。

另外谷胱甘肽轉移酶P1和多藥耐藥基因ABCB1與甲氨蝶呤不良反應相關,ABCB1能編碼內源性物質和藥物向外釋放的P-糖蛋白,P-糖蛋白與疏水性化療藥物有結合作用,并能借助ATP以主動轉運方式將藥物泵出細胞。研究發(fā)現ABCB1 C3435T位點的基因型含等位基因T數量上升,發(fā)生III級以上骨髓抑制的比率也逐步上升[14]。

羧肽酶是一種代謝酶,能將甲氨蝶呤轉化為非毒性代謝物谷氨酸和2,4-二氨基-N10-甲基蝶酸,進而降低血清甲氨蝶呤濃度的細菌酶,是一種獨特的甲氨蝶呤解毒劑。能使腎功能受損患者血清甲氨蝶呤濃度快速下降約90%,但用藥后可能會出現藥物濃度反跳現象,其價格昂貴,分子量大,無法像四氫葉酸通過胞膜進入胞內。

此例患者為65歲以上老年女性,服藥過程中患者忽視甲氨蝶呤用藥劑量,直至出現嚴重藥物不良反應就診,入院后積極給予亞葉酸鈣解救、升白、抗感染支持治療,患者仍不幸病故,值得臨床警醒及思考:(1)應嚴格把握用藥劑量和頻次;(2)老年患者記憶力減退、受教育程度低,無法充分理解醫(yī)囑,必要時應換用其他藥物;(3)加強健康宣教,動態(tài)隨訪,臨床醫(yī)護聯合藥師共同努力,幫助患者合理應用藥物,更好控制臨床疾病,臨床應用中建議用藥1～2周后復查血常規(guī)、肝腎功及尿常規(guī),之后根據病情適當延長復查時間,也希望后續(xù)工作中能重視MTHFR基因檢測,及時發(fā)現TT型患者,避免應用甲氨蝶呤,或適當增加葉酸解救劑量,避免大量應用甲氨蝶呤出現嚴重不良反應;(4)用藥24 h后檢測血清甲氨蝶呤濃度對預測及評估甲氨蝶呤毒性無意義,原因是甲氨蝶呤的消除半衰期為6～8 h,但甲氨蝶呤進入細胞后與7-羧基甲氨蝶呤被代謝為聚谷氨酸衍生物,并在組織中存儲很長時間。

此例患者從應用甲氨蝶呤到出現嚴重藥物相關不良反應,時間較短,僅6 d時間,且總累計劑量為90 mg,檢索文獻,有少量個案報道小劑量甲氨蝶呤引起急性骨髓抑制均在10 d內。莊志[15]報道1例甲氨蝶呤30 mg致嚴重急性骨髓抑制死亡病例。趙遐等[4]報道1例口服甲氨蝶呤10 mg引起急性骨髓抑制的罕見病例,考慮此類甲氨蝶呤中毒在應用初期,與甲氨蝶呤應用劑量可能無關,可能是機體對甲氨蝶呤的一種超敏反應。這種超敏反應非常罕見,但在甲氨蝶呤治療過程中可表現為致命性并發(fā)癥,此類患者可能存在相關代謝基因異常,應引起醫(yī)師、藥師高度關注,結合目前二代測序技術進一步明確患者相關代謝基因異常是后續(xù)關注的關鍵點。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。