胡秋香，楊夢(mèng)，賴曉娟，黃燕梅

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

臨終高齡患者是指接近瀕死狀態(tài)，但尚未達(dá)到臨床死亡期的老人，他們所患的疾病不斷惡化，且無(wú)治愈的希望，預(yù)估生存期小于6 個(gè)月，包括癌癥晚期、慢性病末期和高齡（≥80 歲）失能者［1］。在我國(guó)臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)［2］。安寧療護(hù)是指為患有危及生命健康問題的成人和兒童，提供包括生理、心理、社會(huì)等方面的全方位照顧，以預(yù)防和減輕患者及其家屬痛苦的照護(hù)模式［3］。世界衛(wèi)生組織建議［4］，對(duì)不可治愈的患者盡早實(shí)施安寧療護(hù)，通過早期識(shí)別、積極評(píng)估和控制疼痛等措施預(yù)防和緩解患者的身心痛苦，從而改善患者的生存質(zhì)量。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預(yù)計(jì)未來會(huì)有大量老年患者因病情突然惡化而來到急診科接受治療［5-6］，這意味著希望在急診科得到安寧療護(hù)的臨終患者會(huì)越來越多［7］。但由于急診科就診患者多，就醫(yī)環(huán)境擁擠并且醫(yī)務(wù)人員不足，使為急診臨終患者提供安寧療護(hù)存在一定的困難和挑戰(zhàn)。本文梳理了急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的發(fā)展現(xiàn)況并分析了相關(guān)影響因素及提出策略，以期為加快國(guó)內(nèi)急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的發(fā)展提供依據(jù)。

1 開展急診臨終高齡患者安寧療護(hù)必要性

人口老齡化是包括中國(guó)在內(nèi)的全球許多國(guó)家面臨的重大挑戰(zhàn)之一。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)（第五號(hào)）》顯示［8］，截至2020 年11月1 日，我國(guó)60 周歲及以上老年人口數(shù)為2.64 億人。預(yù)測(cè)到2050 年我國(guó)老年高齡（≥80 歲）占老年人口26.64%，并增速越來越快［9］。65 歲以上老年患者，在生命最后1 個(gè)月，有51%會(huì)到急診就診［7］，預(yù)期在6個(gè)月內(nèi)死亡的患者占急診總就診量的15%［10］，臨終老人患者近1/3 神志不清，超過70%臥床不起且超過80%完全失能［11］，這些患者需要得到醫(yī)護(hù)人員提供的生理、心理、社會(huì)等專業(yè)化的安寧療護(hù)服務(wù)。隨著2017 年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》［12］和國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》［13］以來，我國(guó)老年安寧療護(hù)工作逐漸受到重視，但安寧療護(hù)服務(wù)的覆蓋率卻只有4.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨終患者需求［14］，并且針對(duì)急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的研究較少，因此，開展急診臨終高齡患者安寧療護(hù)及其相關(guān)研究具有一定的重要性和必要性。

2 急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的研究現(xiàn)狀

急診科開展安寧療護(hù)可合理分配衛(wèi)生資源，提高臨終高齡患者的死亡質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，有助于縮短家屬的悲傷進(jìn)程［15-16］。國(guó)外醫(yī)院急診科對(duì)臨終老年患者開展安寧療護(hù)主要包括3 種模式，即急診-安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式［17］、急診安寧療護(hù)咨詢小組模式［18］和急診-安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)合作模式［19］。2008 年，蒙特菲奧雷醫(yī)療中心［17］對(duì)年齡超過65 歲老年患者開展安寧療護(hù)，制定了以下的患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疼痛不受控制；②ICU 拒收的多器官衰竭；③符合安寧療護(hù)條件，需要從癥狀中解脫；④患有一種慢性不治之癥需獲得社區(qū)資源，有安寧療護(hù)需求的患者。在國(guó)外安寧療護(hù)已經(jīng)成為急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)專業(yè)，越來越多的急診醫(yī)護(hù)工作者已經(jīng)投入到安寧療護(hù)的工作中來，如在加利福尼亞州圣地亞哥的一家醫(yī)院的急診醫(yī)生增加基于急診科的安寧療護(hù)咨詢［18］。急診與安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的合作是通過社區(qū)安寧療護(hù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來確定實(shí)施安寧療護(hù)的患者，同時(shí)患者的疼痛和其他癥狀也可以在急診中進(jìn)行管理。LIBERMANT等［19］構(gòu)建了較為完善的急診安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診流程，成立了由護(hù)士、急診和姑息治療醫(yī)生、社會(huì)工作者、病例管理、質(zhì)量和行政部門組成的跨學(xué)科小組，臨終患者可在急診科獲得到醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷。

2.2 國(guó)內(nèi)急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的研究現(xiàn)狀

2010 年，中國(guó)香港伊利莎伯醫(yī)院在急診科開展了臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目，為急診臨終患者及其家屬提供臨終關(guān)懷服務(wù)，以滿足其臨終需求［20］。2020 年，北京協(xié)和醫(yī)院寧曉紅教授指出［21］，臨終患者在急診科接受治療的同時(shí)也同樣迫切需要獲得臨終關(guān)懷服務(wù)，以獲得較高的生活質(zhì)量。將安寧療護(hù)服務(wù)前移至急診，使急診臨終患者在疾病癥狀快速控制的同時(shí)接受安寧療護(hù)服務(wù)，從而提高終末期患者生存質(zhì)量［22-23］。目前，我國(guó)安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)暫未統(tǒng)一，主要是根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)患者無(wú)治愈可能，病情持續(xù)惡化；家屬或患者確認(rèn)不再接受治療并且接受安寧療護(hù)或患者具有預(yù)立遺囑，遵照醫(yī)囑執(zhí)行［24］。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是安寧療護(hù)實(shí)施的前提，個(gè)性化安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是未來研究的方向，可針對(duì)不同疾病構(gòu)建急診臨終高齡患者安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的開展。

3 開展臨終高齡患者安寧療護(hù)的障礙因素

3.1 認(rèn)知方面

3.1.1 大眾對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知不足 受我國(guó)傳統(tǒng)生死觀的影響，人們重視“生”，逃避“死”，急診臨終老年患者和家屬常將安寧療護(hù)錯(cuò)誤理解為“安樂死”“放棄治療”，當(dāng)患者病情加重，家屬大多選擇積極搶救，不愿主動(dòng)放棄對(duì)親人的治療［25］。鄭欣瑜等［26］的調(diào)查結(jié)果顯示，有29.9%被調(diào)查者從未聽說過安寧療護(hù)，53.4%對(duì)死亡恐懼感較高；另有調(diào)查結(jié)果顯示［27-28］，有24.56%的被調(diào)查者對(duì)安寧療護(hù)有認(rèn)知，僅有1.43%的被調(diào)查者對(duì)安寧療護(hù)有清楚的了解。大眾對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知不足，使急診醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者及其家屬進(jìn)行溝通時(shí)存在一定程度的困難，從而影響了急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的開展。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知不足 目前，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院（校）安寧療護(hù)教學(xué)課時(shí)較少且課程內(nèi)容單一，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)技能未完全掌握［29］，從而影響其照顧臨終患者的態(tài)度。在醫(yī)院，安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知也不足，影響其對(duì)臨終患者實(shí)施安寧療護(hù)的態(tài)度和積極性。何云涓［30］調(diào)查結(jié)果顯示，只有49.01%醫(yī)務(wù)人員接受過安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)；劉英［31］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診科護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度積極性不高，對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知整體水平偏低。鑒于此，醫(yī)學(xué)院（校）和醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)（護(hù)）學(xué)生和臨床醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，將人文關(guān)懷理念始終貫穿在臨終患者治療和護(hù)理中。

3.2 實(shí)施條件

3.2.1 缺乏安寧療護(hù)實(shí)踐空間 TIAH等［32］認(rèn)為，環(huán)境狹窄、溝通無(wú)效、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化工作流程是阻礙急診科開展臨終關(guān)懷的重要因素。國(guó)內(nèi)醫(yī)院急診科固定床位不足，加床較多，導(dǎo)致住院環(huán)境擁擠，在一定程度影響了醫(yī)護(hù)人員開展安寧療護(hù)［33-34］。提議急診科為臨終患者準(zhǔn)備一個(gè)相對(duì)私密的空間，在不違反感染防控的前提下，創(chuàng)造條件讓家屬陪伴臨終患者度過生命的最后時(shí)光。

3.2.2 缺乏專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì) ZHANG等［35］研究表明，超額的工作量使急診護(hù)士沒有多余的時(shí)間關(guān)注到臨終患者和家屬，安寧療護(hù)工作難以常態(tài)開展。國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院急診科存在工作強(qiáng)度大、醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)大、數(shù)量相對(duì)不足等現(xiàn)象［36-37］。急診醫(yī)護(hù)人員雖然認(rèn)為臨終患者在生命的最后時(shí)光應(yīng)該獲得舒適的全方位照護(hù)，但人力資源的相對(duì)匱乏導(dǎo)致急診醫(yī)護(hù)人員缺乏足夠時(shí)間去照護(hù)臨終患者［38］。專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)可為臨終患者提供“身心靈”全方面的安寧療護(hù)服務(wù)，因此培養(yǎng)專業(yè)安寧療護(hù)人員和組建團(tuán)隊(duì)是安寧療護(hù)開展的必要條件。

4 展望

4.1 提高大眾對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知度和接受度

隨著社會(huì)的發(fā)展以及人口老齡化的不斷加深，提高死亡質(zhì)量已成為人們的現(xiàn)實(shí)需求［39］。有尊嚴(yán)的離世是老人“優(yōu)逝”的目的，也是安寧療護(hù)的最終目標(biāo)［40］。加強(qiáng)安寧療護(hù)理念的宣傳，讓人們了解安寧療護(hù)的具體信息，也可以利用微信、微博、小視頻等多媒體推送安寧療護(hù)、優(yōu)逝等相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)大眾對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容和水平的認(rèn)知，提高患者和家屬對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知度和接受度。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

醫(yī)生是安寧療護(hù)的評(píng)估者，護(hù)士是安寧療護(hù)的主要實(shí)施者，因此需加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。VANBUTSELE 等［41］認(rèn)為，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)的培訓(xùn)，使其能夠定期為患者和家屬提供安寧療護(hù)咨詢服務(wù)，從而提高臨終患者整體生活質(zhì)量。護(hù)生是臨床開展安寧療護(hù)的生力軍。醫(yī)學(xué)院（校）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)生安寧療護(hù)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，將死亡教育和安寧療護(hù)融入培養(yǎng)計(jì)劃中［29］，以促進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展。同時(shí)，本科生和研究生課程各有側(cè)重，本科生側(cè)重于危重急救領(lǐng)域的安寧療護(hù)內(nèi)涵和臨終患者的非生理需求，研究生應(yīng)側(cè)重于安寧療護(hù)的支持性實(shí)踐［34］。教學(xué)方法采取多種形式的教學(xué)方法相結(jié)合，除了面授外，還可結(jié)合情景模擬教學(xué)、體驗(yàn)式教學(xué)、影視欣賞、模擬書寫遺囑、參觀安寧療護(hù)病房等，以實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)最佳的授課效果［42］。

4.3 組建具有急診特色的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式

相關(guān)研究［17-19］結(jié)果顯示，組建安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式可合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高臨終患者的死亡質(zhì)量。借鑒國(guó)外安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式，并借助醫(yī)院和社會(huì)力量建立一支多學(xué)科協(xié)作的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)［43］，針對(duì)急診臨終患者不同的需求構(gòu)建個(gè)性化安寧療護(hù)模式［44］，以滿足急診臨終患者安寧療護(hù)需求，提升臨終患者的護(hù)理質(zhì)量?？戮涨嗟龋?3］組建包括急診醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，根據(jù)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急診安寧療護(hù)患者分級(jí)分區(qū)并快速處理急性癥狀，待臨終患者癥狀緩解后利用“醫(yī)聯(lián)體”平臺(tái)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，或?qū)嵤盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理”上門服務(wù)，提升了臨終患者護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

5 小結(jié)

急診科開展臨終高齡患者安寧療護(hù)存在著缺乏統(tǒng)一規(guī)范的準(zhǔn)入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、大眾及醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)認(rèn)知水平不高及安寧療護(hù)實(shí)踐空間和專業(yè)團(tuán)隊(duì)缺乏等問題。今后需加強(qiáng)大眾和醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高他們對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知度和接受度，建設(shè)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，積極探索具有急診特色安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式，以促進(jìn)國(guó)內(nèi)急診臨終高齡患者安寧療護(hù)的發(fā)展。