基于孕產(chǎn)一體化管理構(gòu)建陰道分娩后會(huì)陰疼痛的防治管理方案*

王文娟，鄧亞芳，楊艷，全紅梅，蔡文智，陳清

（1南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州，510515；2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳，518110）

會(huì)陰疼痛是指會(huì)陰體肌肉和纖維組織處疼痛［1］，包括尿道、陰道和和肛門(mén)區(qū)域的疼痛，陰道分娩后會(huì)陰疼痛是會(huì)陰疼痛的重要組成部分。陰道分娩較剖宮產(chǎn)損傷小、感染率低、產(chǎn)婦恢復(fù)快、對(duì)再次妊娠分娩影響小而受到世界衛(wèi)生組織的提倡［2］。全世界每年約有60%產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩［3］，但有超80%經(jīng)陰道分娩的女性在產(chǎn)后第一天發(fā)生疼痛，約20%經(jīng)陰道分娩婦女產(chǎn)后會(huì)陰疼痛可持續(xù)10d［4］。陰道分娩后會(huì)陰疼痛會(huì)降低產(chǎn)婦的自理能力、早期活動(dòng)能力、排尿和睡眠質(zhì)量等，降低產(chǎn)婦照護(hù)新生兒的能力，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量，還可能發(fā)展成為慢性病理性疼痛，且會(huì)陰疼痛對(duì)產(chǎn)后女性的情緒也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響［5］。陰道分娩后會(huì)陰疼痛是可防可治的［6］，目前臨床大部分僅產(chǎn)后疼痛治療，較少研究對(duì)其預(yù)防管理方案進(jìn)行探討。孕產(chǎn)一體化管理模式是指從孕產(chǎn)婦妊娠至其分娩后42 d，由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒進(jìn)行定期檢查、保健指導(dǎo)和追蹤管理，能夠有效降低孕產(chǎn)婦妊娠期、分娩期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是保證母嬰安全的一項(xiàng)重要手段［7］。因此，本研究旨在構(gòu)建陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案，對(duì)孕期、分娩期和產(chǎn)后期進(jìn)行一體化管理，以期達(dá)到降低會(huì)陰疼痛發(fā)生、減輕疼痛嚴(yán)重程度，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由10 名成員組成，其中圍產(chǎn)科康復(fù)中心護(hù)領(lǐng)域護(hù)理學(xué)教授1 名，產(chǎn)科主任醫(yī)師1 名，產(chǎn)科康復(fù)中心主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師各4 名，護(hù)師2 名。研究小組的主要任務(wù)包括：文獻(xiàn)檢索及分析，設(shè)計(jì)訪談提綱并實(shí)施半結(jié)構(gòu)式訪談，設(shè)計(jì)并修訂方案初稿，遴選專(zhuān)家并實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)并完善方案終稿，以及方案構(gòu)建過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 擬定方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 以“會(huì)陰疼痛/會(huì)陰水腫/會(huì)陰側(cè)切/第二產(chǎn)程/分娩體位”為中文檢索詞；以“perineal pain/edema/lateral episiotomy/second stage of labor/delivery position”為英文檢索詞。文獻(xiàn)納入選擇標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥18歲的產(chǎn)婦；②研究?jī)?nèi)容為減輕或預(yù)防會(huì)陰疼痛、縮短第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、促進(jìn)會(huì)陰完整性、減輕或預(yù)防會(huì)陰水腫或分娩體位選擇；③結(jié)局指標(biāo)包括會(huì)陰疼痛程度、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰完整性、會(huì)陰水腫程度或分娩體位的選擇；④研究類(lèi)型為指南、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑤語(yǔ)種為英文或中文。檢索指南網(wǎng)及專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站，包括UpToDate，中國(guó)醫(yī)脈通指南、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase，BMJ最佳臨床實(shí)踐、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2013年4月至2023年4月，共納入13篇文獻(xiàn)［8-20］。

1.2.2 產(chǎn)婦調(diào)研 本研究圍繞妊娠期-生產(chǎn)期-產(chǎn)后期全程對(duì)陰道分娩后會(huì)陰疼痛進(jìn)行預(yù)防和治療管理，于2022年7月至11月對(duì)深圳某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院268名陰道分娩的產(chǎn)婦開(kāi)展橫斷面調(diào)查，并且運(yùn)用回歸分析探索其影響因素，結(jié)果顯示，會(huì)陰完整情況、會(huì)陰水腫、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、分娩體位是發(fā)生陰道分娩后會(huì)陰疼痛的重要影響因素，因此本研究根據(jù)前期研究結(jié)果、文獻(xiàn)檢索［8-20］和臨床實(shí)踐構(gòu)建管理方案內(nèi)容，并經(jīng)研究小組集體評(píng)議后初步形成陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案，包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)和三級(jí)指標(biāo)37個(gè)。

1.3 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)

1.3.1 編制函詢(xún)問(wèn)卷 專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷包括3個(gè)部分：①專(zhuān)家函詢(xún)引導(dǎo)語(yǔ)：簡(jiǎn)要介紹研究背景、目的、內(nèi)容，解釋填寫(xiě)方法和知情同意書(shū)；②專(zhuān)家情況調(diào)查表：包括專(zhuān)家一般資料（性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、研究領(lǐng)域、工作年限等）、判斷依據(jù)（評(píng)分等級(jí)為大、中、小，包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)、直觀感覺(jué)）以及對(duì)內(nèi)容的熟悉程度評(píng)分（很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不清楚）。③條目重要性評(píng)分：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)函詢(xún)條目的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)分，非常重要5分、重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分。并可在修改意見(jiàn)欄提出意見(jiàn)和建議，如有新增條目可填寫(xiě)在新增欄。

1.3.2 函詢(xún)專(zhuān)家 本研究專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事產(chǎn)科、康復(fù)科臨床工作的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家；具有本科及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱(chēng)；從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作＞10年（碩士放寬至8年，博士放寬至5年）；對(duì)本研究有一定的積極性，能夠保證至少持續(xù)參加本研究的2輪咨詢(xún)。

1.3.3 開(kāi)展函詢(xún) 2023年4月邀請(qǐng)廣東省、江蘇省、上海市、浙江省和河北省、香港地區(qū)共21名專(zhuān)家對(duì)初始問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)，條目的相關(guān)性、重要性和語(yǔ)義表達(dá)等函詢(xún)。將第1輪編制好的專(zhuān)家函詢(xún)表統(tǒng)一采用郵件發(fā)放至每位專(zhuān)家，并請(qǐng)專(zhuān)家于1w后返回。所有函詢(xún)表回收后，將每位專(zhuān)家對(duì)各條目的重要性評(píng)分和變異系數(shù)（coefficient variance，CV）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，條目納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分均值≥4分且變異系數(shù)≤0.25［21］，并參考專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)條目進(jìn)行增減和修訂，形成第2輪函詢(xún)表，以相同的形式再次發(fā)放。經(jīng)過(guò)2輪函詢(xún)，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，函詢(xún)結(jié)束，最終確定終版方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示；計(jì)量資料采用表示；專(zhuān)家的積極程度采用問(wèn)卷回收率及專(zhuān)家提出建議的情況表示；專(zhuān)家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2（Ca 為判斷依據(jù)系數(shù)，Cs 為熟悉程度）。專(zhuān)家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家的基本情況

本研究邀請(qǐng)的21 名專(zhuān)家來(lái)自廣東省、北京市、重慶市、浙江省、臺(tái)灣地區(qū)、上海市、山西省、江蘇省、湖北省、河北省、海南省、福建省等，年齡34～58 歲，平均（41.39±8.32）歲；工作年限13～35 年，平均（21.57±8.72）年；本科14 名，碩士4 名；博士3 名。職稱(chēng)：初級(jí)5 名，高級(jí)16 名；包含產(chǎn)科護(hù)士11 名、助產(chǎn)士6 名、醫(yī)生2 名、康復(fù)師1 名和教師1 名等，涵蓋產(chǎn)科、助產(chǎn)、康復(fù)、教學(xué)等不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。

2.2 專(zhuān)家積極性和專(zhuān)家意見(jiàn)的權(quán)威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度

本研究2 輪德?tīng)柗坪?xún)均發(fā)放為21 份問(wèn)卷，回收21 份問(wèn)卷，專(zhuān)家積極性均為100%，滿(mǎn)分率最高100%，條目均分、條目變異系數(shù)、專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度及協(xié)調(diào)程度具體見(jiàn)表1。

表1 條目變異系數(shù)和專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度及協(xié)調(diào)程度

2.3 方案修訂結(jié)果

根據(jù)專(zhuān)家提出的修改建議，對(duì)陰道分娩后干預(yù)方案進(jìn)行了修訂，內(nèi)容如下：條目1.1.4“不需要規(guī)定運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，個(gè)體具有差異性”修改為“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)孕婦身體狀況由低到高循序漸進(jìn)”。條目1.1.6“規(guī)律性痛苦宮縮、羊水漏出”建議修改為專(zhuān)業(yè)詞匯，故修改為“規(guī)律宮縮、破膜（陰道流液）”；建議方案條目中的所有的“治療師或者專(zhuān)業(yè)人員或者醫(yī)護(hù)人員根據(jù)內(nèi)容具體職業(yè)進(jìn)行規(guī)范化描述”，故在方案中的將所有的人員修改為“醫(yī)護(hù)人員或助產(chǎn)士”；條目1.2.2建議“可增加伴侶按摩”，故修改為“建議醫(yī)護(hù)人員按摩、孕婦自我按摩或伴侶按摩”；條目1.3“體重控制”建議使用“體重管理”進(jìn)行描述；條目3.2.1“應(yīng)綜合評(píng)估是否具有用藥指征”修改為“非藥物治療無(wú)效時(shí)，遵醫(yī)囑使用非甾體類(lèi)抗炎藥，如布洛芬、對(duì)乙酰荃酚、阿司匹林等”；條目3.3.1“治療方法不局限于針灸、指穴按壓等”建議進(jìn)行概括性表達(dá)，故修改為“中藥外敷，如四黃散、紫榆膏等；針灸、指穴按壓，如中封穴和合谷穴等”進(jìn)行描述。最終形成陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案包括一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)15 個(gè)和三級(jí)指標(biāo)40 個(gè)，具體見(jiàn)表2。

表2 孕產(chǎn)一體化陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案

3 討論

3.1 基于孕產(chǎn)一體化管理構(gòu)建陰道分娩后會(huì)陰疼痛護(hù)理方案的必要性

陰道分娩后會(huì)陰疼痛作為產(chǎn)后常見(jiàn)癥狀，盡管醫(yī)院對(duì)陰道分娩后產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理多項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)展更深入的研究，但目前尚未獲取普遍且持續(xù)的重視。陰道分娩后會(huì)陰疼痛是一種可防可治的疾病，但目前臨床工作上大部分僅在陰道分娩后發(fā)生疼痛時(shí)才對(duì)其進(jìn)行治療［22］，大多數(shù)治療僅局限于以緩解傷口的疼痛，并且較少研究對(duì)其預(yù)防方案進(jìn)行探討。因此，本研究旨在構(gòu)建陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案，對(duì)孕期、分娩期和產(chǎn)后期進(jìn)行一體化管理，對(duì)降低會(huì)陰疼痛發(fā)病率、減輕疼痛嚴(yán)重程度和進(jìn)行更針對(duì)性的干預(yù)具有科學(xué)的參考依據(jù)。

3.2 陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案構(gòu)建方法的嚴(yán)謹(jǐn)性

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，圍繞陰道分娩后會(huì)陰疼痛的影響因素，研究小組進(jìn)行文獻(xiàn)分析并結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)防治方式的可行性、實(shí)用性和科學(xué)性等問(wèn)題進(jìn)行討論，結(jié)合德?tīng)柗坪?xún)法構(gòu)建的從孕期、分娩期和產(chǎn)后期3 個(gè)時(shí)期陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案，具有科學(xué)的理論支撐與臨床實(shí)踐指導(dǎo)。本研究經(jīng)2 次德?tīng)柗坪?xún)，共邀請(qǐng)了21 名產(chǎn)科、助產(chǎn)、康復(fù)科多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療與護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，專(zhuān)家分別來(lái)自于多個(gè)不同的省市，保證專(zhuān)家的多領(lǐng)域性和多地區(qū)性。2 輪函詢(xún)的問(wèn)卷回收率均為100.00%，表明本研究邀請(qǐng)的專(zhuān)家具有較高的積極性。2 輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.930、0.935，均＞0.7［23］，說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威性較高。2 輪函詢(xún)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W分別為0.109 和0.392，均P＜0.001，說(shuō)明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)性較好。第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)中，三級(jí)條目的重要性評(píng)分均分均＞4.0 分，各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)趨于統(tǒng)一，專(zhuān)家意見(jiàn)離散程度較小。提示，本研究構(gòu)建的陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案研究方法合理可靠。

3.3 陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案內(nèi)容構(gòu)建的科學(xué)性

本研究構(gòu)建的陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案均以縮短第二產(chǎn)程時(shí)間、選擇合適分娩體位，減少會(huì)陰傷口、預(yù)防和治療會(huì)陰水腫為目標(biāo)，同時(shí)圍繞會(huì)陰疼痛的預(yù)防與治療從孕期到產(chǎn)后全程管理的內(nèi)容，進(jìn)行一體化管理，涵蓋預(yù)防與治療陰道分娩后會(huì)陰疼痛的方法，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防會(huì)陰疼痛的發(fā)生，減輕會(huì)陰疼痛的程度和促進(jìn)會(huì)陰疼痛康復(fù)的目的。

3.3.1 產(chǎn)前預(yù)防

3.3.1.1 預(yù)防陰道分娩后會(huì)陰損傷 會(huì)陰創(chuàng)傷與會(huì)陰部疼痛密切聯(lián)系，通常認(rèn)為會(huì)陰部組織的損傷和炎癥是會(huì)陰疼痛的潛在原因［24］，因此規(guī)避?chē)?yán)重的會(huì)陰撕裂對(duì)預(yù)防會(huì)陰疼痛至關(guān)重要。其次，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰縫合的起點(diǎn)縫合過(guò)緊導(dǎo)致肌肉組織牽扯和血運(yùn)不暢，也會(huì)引起會(huì)陰疼痛。此外，除了在分娩期間降低會(huì)陰部神經(jīng)元興奮性預(yù)防會(huì)陰疼痛，還可在妊娠34w后增加會(huì)陰部肌肉彈性和柔韌性［25］。因此，陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案中提出，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)孕婦在孕期進(jìn)行會(huì)陰按摩、孕期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、通過(guò)孕期運(yùn)動(dòng)可以提高會(huì)陰部肌肉和韌帶的彈性和韌性。

3.3.1.2 預(yù)防和治療會(huì)陰水腫 會(huì)陰水腫程度越高會(huì)陰部疼痛越嚴(yán)重，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)會(huì)陰水腫時(shí)，會(huì)陰局部張力增加，壓迫陰部神經(jīng)等末梢神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致會(huì)陰疼痛。會(huì)陰水腫是常見(jiàn)的產(chǎn)后并發(fā)癥，主要原因有產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、會(huì)陰傷口縫合過(guò)緊造成會(huì)陰區(qū)域高張狀態(tài)、血液循環(huán)受阻和神經(jīng)功能異常［26］。因此，在預(yù)防會(huì)陰水腫方面可以通過(guò)孕期會(huì)陰按摩，孕期合理運(yùn)動(dòng)、產(chǎn)程中會(huì)陰熱敷、產(chǎn)程中會(huì)陰按摩，以加快產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程速度、避免孕婦出現(xiàn)會(huì)陰損傷。值得注意的是，產(chǎn)程中進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的會(huì)陰按摩可能會(huì)引起會(huì)陰水腫，阻礙軟產(chǎn)道擴(kuò)張，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況產(chǎn)程中會(huì)陰按摩擴(kuò)張軟產(chǎn)道，達(dá)到產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)即可。其次，縫合方式與縫合技巧對(duì)預(yù)防會(huì)陰水腫和會(huì)陰疼痛也具有重要意義，產(chǎn)婦出現(xiàn)會(huì)陰裂傷需要進(jìn)行傷口縫合時(shí)，推薦助產(chǎn)士在進(jìn)行會(huì)陰傷口縫合時(shí)應(yīng)根據(jù)裂傷的部位，選擇合適型號(hào)的縫合線(xiàn)進(jìn)行縫合，并且縫合時(shí)不宜縫合過(guò)緊，避免影響縫合處血液循環(huán)供應(yīng)，增加組織黏性，影響神經(jīng)活動(dòng)度導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉疼痛，造成會(huì)陰部組織水腫，傷口愈合變慢，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛。

3.3.1.3 預(yù)防產(chǎn)程進(jìn)展停滯或減慢 第二產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)后會(huì)陰疼痛發(fā)病率越高，因產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是造成陰部神經(jīng)的卡壓、會(huì)陰水腫重要因素之一。因此，陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案推薦孕婦可根據(jù)自身情況選擇性地進(jìn)行孕期運(yùn)動(dòng)、孕期運(yùn)動(dòng)體重管理、孕期會(huì)陰按摩、孕期盆底肌訓(xùn)練等，均有利于縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，同時(shí)可以預(yù)防因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間分娩過(guò)程造成陰部神經(jīng)卡壓和會(huì)陰水腫，從而降低會(huì)陰疼痛程度或預(yù)防會(huì)陰疼痛發(fā)生。

3.3.2 產(chǎn)時(shí)保護(hù)

3.3.2.1 提高陰道分娩后會(huì)陰完整程度 產(chǎn)程中會(huì)陰熱敷、產(chǎn)程中按摩及胎頭著冠后控制胎頭下降速度對(duì)提高陰道分娩后會(huì)陰完整度尤為重要［24，26-27］。產(chǎn)時(shí)會(huì)陰熱敷和會(huì)陰按摩可以促進(jìn)會(huì)陰部的血液循環(huán)，增加肌肉彈性，增加軟產(chǎn)道的柔韌性，進(jìn)而減少會(huì)陰損傷的發(fā)生。除此之外，胎頭著冠后控制胎頭下降速度，使胎頭下降速度與軟產(chǎn)道擴(kuò)張速度相適應(yīng)，保護(hù)會(huì)陰部完整。

3.3.2.2 選擇合適的分娩體位 不同的分娩體位對(duì)陰道分娩后會(huì)陰疼痛的影響具有差異性。因此，在陰道分娩后會(huì)陰疼痛防治方案中不建議單純考慮改變體位預(yù)防會(huì)陰疼痛，應(yīng)在分娩的過(guò)程中根據(jù)孕婦的骨盆條件、發(fā)力習(xí)慣以及胎兒的方位等情況［28］，以加快第二產(chǎn)程的進(jìn)展、舒適感和發(fā)力感，預(yù)防會(huì)陰裂傷和側(cè)切、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展和優(yōu)化分娩結(jié)局。

3.3.3 產(chǎn)后治療 會(huì)陰部的肌肉和纖維組織比較脆弱，并且分布有豐富的感覺(jué)、自主和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維與神經(jīng)節(jié)，疼痛敏感會(huì)陰撕裂傷與側(cè)切術(shù)造成的會(huì)陰組織結(jié)構(gòu)和/或其周?chē)窠?jīng)叢損傷是陰道分娩后會(huì)陰疼痛的潛在機(jī)制，會(huì)陰部疼痛的產(chǎn)生具備電信號(hào)的轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、疼痛感知和下行抑制，會(huì)陰部疼痛的的發(fā)生可能見(jiàn)于信號(hào)轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)存在炎癥反應(yīng)，亦可見(jiàn)于盆底神經(jīng)壓迫，也可見(jiàn)于各種負(fù)性事件和化學(xué)介質(zhì)變化導(dǎo)致的痛覺(jué)感知和下行抑制異常［25］。因此，基于會(huì)陰疼痛病因分析的診斷與治療，既要關(guān)注會(huì)陰疼痛的起始環(huán)節(jié)即考慮局部炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷，又要考慮神經(jīng)壓迫致外周敏化。目前，治療陰道分娩后常見(jiàn)的治療方式有藥物治療、中醫(yī)治療、物理理療法。治療陰道分娩后會(huì)陰疼痛最常用的藥物治療方式是口服予非甾體抗炎藥進(jìn)行抗炎止痛治療。在中醫(yī)方面，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)人體釋放內(nèi)啡肽、血清素和多巴胺等化學(xué)物質(zhì)緩解疼痛，如封穴和合谷穴；也可以中草藥外敷控制炎癥反應(yīng)，增加血液循環(huán)、緩解組織水腫，達(dá)到治療會(huì)陰疼痛的目的。目前使用較多的物理治療，紅外線(xiàn)照燈治療可以促進(jìn)傷口愈合；冷敷能通過(guò)低于人體正常溫度的物理因子對(duì)傷口部位產(chǎn)生刺激，使其迅速降溫，進(jìn)而降低神經(jīng)末梢敏感性，同時(shí)還可以減少組織周?chē)┭?，改善局部組織充血和積液等情況達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；低頻、生物反饋可以緩解會(huì)陰部肌肉緊張、促進(jìn)會(huì)陰部血液回流，從而達(dá)到止痛的效果。在進(jìn)行會(huì)陰疼痛治療時(shí)緩解會(huì)陰部神經(jīng)壓迫也需要重點(diǎn)考慮，其中陰部神經(jīng)是支配會(huì)陰區(qū)域的重要神經(jīng)之一，當(dāng)其受到機(jī)械性壓迫或損傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致其支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛［29］，但目前較少研究者對(duì)該方面進(jìn)行深入研究，然而治療陰部神經(jīng)卡壓可能是快速解決陰道分娩后會(huì)陰疼痛的重要突破點(diǎn)，且不容易出現(xiàn)反彈。

3.4 陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案的適用性

陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案包含從孕期到產(chǎn)后全程管理的內(nèi)容，涵蓋預(yù)防與治療陰道分娩后會(huì)陰疼痛的方法。陰道分娩后會(huì)陰疼痛干預(yù)方案提出在孕期進(jìn)行體重管理、運(yùn)動(dòng)管理、會(huì)陰按摩和盆底肌訓(xùn)練助力順產(chǎn)，在產(chǎn)程中可對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰熱敷、會(huì)陰按摩、選擇合適的分娩體位以及根據(jù)具體情況選擇縫合方式優(yōu)化分娩結(jié)局，在保證母嬰健康的前提下縮短第二產(chǎn)程，降低會(huì)陰損傷的程度和減少會(huì)陰水腫的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)防陰道分娩后會(huì)陰疼痛發(fā)生和降低會(huì)陰疼痛程度的目的。當(dāng)發(fā)生會(huì)陰疼痛時(shí)，全面評(píng)估會(huì)陰疼痛的點(diǎn)位特征，分析疼痛的產(chǎn)生是來(lái)源于會(huì)陰傷口、會(huì)陰水腫或者神經(jīng)卡壓等情況，予以針對(duì)性的治療如冷敷、光療、中醫(yī)適宜技術(shù)或神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。該方案的干預(yù)措施內(nèi)容細(xì)化，貼合臨床，可在門(mén)診、病房和產(chǎn)房執(zhí)行干預(yù)，實(shí)用性較好。為了更好地落實(shí)陰道分娩后會(huì)陰疼管理方案的實(shí)施，保障患者的干預(yù)安全與依從性，以使孕婦真正受益，應(yīng)組建產(chǎn)科康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)包括產(chǎn)科醫(yī)生、康復(fù)治療護(hù)士和康復(fù)治療師等多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。參與會(huì)陰疼痛管理的成員均需熟練掌握運(yùn)用預(yù)防、評(píng)估和治療會(huì)陰疼痛的相關(guān)知識(shí)與技能，以正確指導(dǎo)和幫助孕婦。

4 結(jié)論

本研究以孕產(chǎn)一體化管理為基礎(chǔ)，構(gòu)建的陰道分娩后會(huì)陰疼痛管理方案從孕期、分娩期、產(chǎn)后期進(jìn)行全程管理，注重陰道分娩后會(huì)陰疼痛的預(yù)防管理、全面評(píng)估和精準(zhǔn)治療，充分體現(xiàn)出該方案內(nèi)容具有較強(qiáng)的的專(zhuān)科針對(duì)性和科學(xué)性。但是本研究也存在不足之處，目前暫未對(duì)該方案進(jìn)行臨床實(shí)踐驗(yàn)證，下一步研究將在臨床上開(kāi)展實(shí)踐工作并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，為預(yù)防和管理陰道分娩后會(huì)陰疼痛提供指導(dǎo)。