更新燒傷休克期循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估的必要性與方法

張 勤，竇 懿，郜 敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院灼傷整形科，上海 200025）

目前燒傷救治面臨兩大挑戰(zhàn)：基于病理生理學(xué)研究進(jìn)展與實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性，國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)推廣歐美以晶體為主的Parkland 公式作為休克期循環(huán)復(fù)蘇方式，由于我們?cè)诖竺娣e燒傷休克期救治中長(zhǎng)期使用膠晶體混合的“瑞金公式”進(jìn)行液體復(fù)蘇，未來(lái)中外交流面臨挑戰(zhàn)；臨床治療中出現(xiàn)越來(lái)越多休克期手術(shù)麻醉、應(yīng)用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物等燒傷液體復(fù)蘇公式中未涉及的情況。為此，依靠實(shí)時(shí)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)、微循環(huán)-氧合量化指標(biāo)，開(kāi)展針對(duì)不同復(fù)蘇方式時(shí)循環(huán)變化的臨床研究，保障休克期麻醉或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物安全。但燒傷科臨床醫(yī)師在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如以上述量化指標(biāo)恢復(fù)正常為導(dǎo)向進(jìn)行液體復(fù)蘇，常帶來(lái)液體泛濫的風(fēng)險(xiǎn)[1]。這就成為普及化開(kāi)展量化評(píng)估引導(dǎo)決策的瓶頸，這種擔(dān)心源于，臨床評(píng)估方法未隨病理生理學(xué)進(jìn)展及監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步而更新[2]。為此，筆者嘗試將臨床上已熟悉的燒傷休克期預(yù)判公式與尿量一起作為實(shí)時(shí)基線，結(jié)合體循環(huán)、微循環(huán)-氧合量化指標(biāo)等動(dòng)態(tài)指標(biāo)，進(jìn)行休克期循環(huán)評(píng)估。

1 現(xiàn)階段公式預(yù)判量與尿量共同構(gòu)成循環(huán)評(píng)估的基礎(chǔ)

無(wú)論從實(shí)用性還是長(zhǎng)期有效性看，尿量是休克期液體復(fù)蘇的基本指標(biāo)[3]。

1950 年代對(duì)燒傷休克期病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)是，“傷后48 h 內(nèi)，燒傷創(chuàng)面持續(xù)類血漿樣液體丟失”。Evans公式基于這一基礎(chǔ)，提出傷后48 h內(nèi)交替輸入膠體和晶體溶液；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）基于回顧性臨床研究提出的“瑞金公式”突破Evans 公式所設(shè)定燒傷總面積（total burn surface area，TBSA）50%的局限[4]。1970 年代初，Baxter 和Shires 基于燒傷休克期病理學(xué)認(rèn)識(shí)進(jìn)展，“組織間隙毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致血管內(nèi)液成分蛋白質(zhì)和電解質(zhì)具時(shí)間特征地滲漏到組織間隙為主”，提出了傷后第一個(gè)24 h 復(fù)蘇液體以晶體為主的Parkland 復(fù)蘇公式,燒傷后第一個(gè)24 h 每1%燒傷面積輸入4 mL/kg 體重平衡鹽等晶體溶液”[5]。雖然以上兩個(gè)復(fù)蘇預(yù)判公式病理生理基礎(chǔ)不同，但都采用單位時(shí)間輸入預(yù)判膠晶體或晶體容量的方法?；诋?dāng)時(shí)技術(shù)限制，效果評(píng)估時(shí)采用體現(xiàn)臟器灌注的尿量作為主要指標(biāo)。大量回顧性研究證明，無(wú)論是Evans-瑞金公式還是依據(jù)Parkland公式實(shí)施液體復(fù)蘇，絕大多數(shù)病人都未發(fā)生休克[5]。國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)實(shí)踐指南中將尿量作為“燒傷休克期循環(huán)復(fù)蘇效果評(píng)估實(shí)用指標(biāo)”[6]。因此，筆者將公式預(yù)判的復(fù)蘇液體量與尿量一起作為休克期療效評(píng)估的基礎(chǔ)。

2 循環(huán)-氧合量化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)評(píng)估作用

評(píng)估技術(shù)需隨病理生理學(xué)研究進(jìn)展而更新。1950 年代Evans 等研究認(rèn)為，燒傷休克的原因是大量血漿樣液體從創(chuàng)面丟失[7]，采用與血漿成分類似的血漿及電解質(zhì)進(jìn)行液體復(fù)蘇可預(yù)防休克發(fā)生。基于當(dāng)年的技術(shù)水平，將反映器官灌注的尿量作為循環(huán)評(píng)估指標(biāo)。1960 年代后期，瑞金公式主要在應(yīng)用面積上突破局限[8]。今天對(duì)燒傷休克期病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)是[9]：①燒傷后神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)紊亂、存在廣泛的燒傷壞死組織、缺血與再灌注損傷，三大因素導(dǎo)致微血管通透性增高，血管內(nèi)液滲漏至創(chuàng)面與組織間隙，有效血容量降低[10]。②燒傷初期即出現(xiàn)心肌收縮力降低，加重循環(huán)損害[11]。③單純液體復(fù)蘇只是動(dòng)態(tài)維持血管內(nèi)容量，并不能改善燒傷后外周阻力增高與心肌收縮力降低等其他變化[12]。休克期后，機(jī)體微循環(huán)血管通透性增高、心肌收縮力-外周阻力異?？砷L(zhǎng)期存在[13]。因此，在進(jìn)行燒傷休克期液體復(fù)蘇時(shí)需要重視評(píng)估容量、循環(huán)功能及氧合功能。將更多反映容量、心功能、外周阻力、組織灌注與氧合指標(biāo)，納入休克期評(píng)估中，通過(guò)臨床研究，比較不同公式的優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，更新休克期液體復(fù)蘇公式[14]。

筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段燒傷休克期體循環(huán)、微循環(huán)-氧合量化指標(biāo)的主要作用是動(dòng)態(tài)評(píng)估。從20 世紀(jì)90 年代末開(kāi)始，筆者采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（pulse - indicated continuous cardiac output，PICCO）等循環(huán)評(píng)估手段，論證休克期體循環(huán)處于穩(wěn)態(tài)時(shí)，存在心肌收縮力及心輸出量降低表現(xiàn)[15]；燒傷初期心肌收縮力降低是突出問(wèn)題[16]。丁曉斌等[17]研究指出，應(yīng)以燒傷后48 h病人乳酸水平恢復(fù)作為液體復(fù)蘇的目標(biāo)。余惠等[18]研究提出，應(yīng)以燒傷后48 h或72 h部分循環(huán)指標(biāo)恢復(fù)作為復(fù)蘇目標(biāo)。郇京寧團(tuán)隊(duì)聚焦于反映休克期病人病情變化的標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，燒傷后血小板快速降低后在休克期結(jié)束時(shí)未回升至正?；蛭匆?jiàn)明顯回升趨勢(shì)則反映了病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)[19]。吳靜等[20]研究提示，通過(guò)血鈣及白蛋白變化曲線可預(yù)判休克期病人病情發(fā)展趨勢(shì)。這些研究結(jié)果都提示：燒傷休克期，結(jié)合白蛋白、血小板等，體循環(huán)、微循環(huán)-氧合等量化指標(biāo)用于動(dòng)態(tài)循環(huán)評(píng)估[21]。

3 實(shí)時(shí)與動(dòng)態(tài)結(jié)合的“三階梯評(píng)估”現(xiàn)實(shí)可行

目前，筆者嘗試將尿量-公式預(yù)判量作為每小時(shí)評(píng)估的實(shí)時(shí)指標(biāo)，將體循環(huán)、胸腔內(nèi)血管外肺水、心功能指標(biāo)作為每4 h 評(píng)估的指標(biāo)，將上述指標(biāo)與乳酸清除率、血鈣和血小板變化趨勢(shì)等一起作為燒傷后24、48 及72 h 評(píng)估的指標(biāo)，構(gòu)成三階梯的評(píng)估方式。

由于尿量與瑞金公式得到的復(fù)蘇預(yù)判量執(zhí)行情況也密切相關(guān)，因此，將每小時(shí)尿量結(jié)合每小時(shí)實(shí)際輸入量與公式預(yù)判量間的差，作為實(shí)時(shí)調(diào)整的依據(jù)。

根據(jù)目前對(duì)燒傷休克期循環(huán)變化研究的共識(shí)——“并非要求每個(gè)時(shí)刻的微循環(huán)灌注及氧合都達(dá)標(biāo)[22]”，筆者將尿量等實(shí)時(shí)指標(biāo)與病人心功能、循環(huán)指標(biāo)、血管外肺水、氧合等量化指標(biāo)，一起作為每4 h 評(píng)估的主要指標(biāo)。如目前設(shè)定，復(fù)蘇容量、胸腔內(nèi)血管外肺水指數(shù)高于參考值20%時(shí)，對(duì)血管張力、心肌收縮力及容量進(jìn)行再評(píng)估，小組討論后決定是增加容量還是使用血管活性藥物或強(qiáng)心藥物。

由于反映組織、細(xì)胞氧代謝的乳酸及乳酸清除率對(duì)病情變化的評(píng)估意義更大[23]，因此，在燒傷后1 周內(nèi)，每24 h 將循環(huán)指標(biāo)與乳酸、乳酸清除率、血小板和血鈣變化趨勢(shì)一起，進(jìn)行總結(jié)，評(píng)估病人循環(huán)及病情。

由于既未脫離傳統(tǒng)實(shí)用性方法，又可獲得更多循環(huán)及氧合參數(shù)，將實(shí)時(shí)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)趨勢(shì)性指標(biāo)結(jié)合，對(duì)病情變化趨勢(shì)有全面了解。將該方法的應(yīng)用擴(kuò)展至休克期麻醉、鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛治療等在瑞金公式及Parkland公式未納入的臨床應(yīng)用。

4 多指標(biāo)評(píng)估適用于麻醉、鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物等治療

燒傷與重癥醫(yī)學(xué)等其他學(xué)科對(duì)休克期是否常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、休克期手術(shù)麻醉時(shí)的循環(huán)支持方式存在不同意見(jiàn)。國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)燒傷救治實(shí)踐指南不建議在休克期常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物[24]。瑞金公式、Parkland 公式中未涉及休克期開(kāi)展全身麻醉手術(shù)[25]。但目前麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物不可避免。“三階梯評(píng)估”方法的參數(shù)大多是燒傷、麻醉與重癥學(xué)科的常用指標(biāo)。

長(zhǎng)期以來(lái)，未使用鎮(zhèn)靜藥物情況下，燒傷病人“安靜”是循環(huán)復(fù)蘇良好的臨床標(biāo)志。病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后最初48 h內(nèi)，病人處于應(yīng)激“抑制期（ebb phase）”[26]。燒傷初期，為應(yīng)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻笥行萘拷档?，病人自身兒茶酚胺類?nèi)分泌介質(zhì)處于高反應(yīng)狀態(tài)[27]。研究發(fā)現(xiàn)，不使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)時(shí)，液體復(fù)蘇后的循環(huán)表現(xiàn)往往與Staring公式相符[28]。由于休克期病人心肌收縮力不隨液體復(fù)蘇而改善，故心臟通過(guò)加快心率提高單位時(shí)間心輸出量[29]。另外，即便液體復(fù)蘇后體循環(huán)趨穩(wěn)，顯著升高的外周阻力也不會(huì)同步降低。因此，在持續(xù)液體復(fù)蘇與血管內(nèi)液體持續(xù)滲漏至組織間隙同時(shí)存在的情況下，鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛類藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致血管張力降低、微循環(huán)血管床過(guò)度開(kāi)放。臨床上單純?cè)黾尤萘縼?lái)滿足有效血容量需求，導(dǎo)致組織間隙水腫加劇，這是燒傷休克期使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)液體泛濫的主要原因[30]。

以往燒傷休克期必須應(yīng)用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物治療時(shí)，往往會(huì)在用藥前先增加容量，特別是膠體，在用藥過(guò)程中密切觀察心率、尿量來(lái)判斷鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物對(duì)循環(huán)的影響[31]，顯然這種方法比較粗放。目前用藥前、中、后，將尿量、心率與心肌收縮情況、容量變化、血管外肺水指數(shù)、外周阻力指數(shù)聯(lián)合評(píng)估，決定增加容量抑或應(yīng)用強(qiáng)心或血管活性藥物，大大提高臨床治療的安全性和有效性。

筆者認(rèn)為，進(jìn)行循環(huán)-氧合參數(shù)評(píng)估方法的多中心研究，將有助于制定燒傷休克期應(yīng)用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物及手術(shù)麻醉時(shí)發(fā)生循環(huán)障礙救治的臨床共識(shí)[32]。

5 休克期液體復(fù)蘇公式更新優(yōu)化

相對(duì)于Parkland 公式，燒傷休克期應(yīng)用瑞金公式所需血漿等膠體量非常大，TBSA 達(dá)80%的成人燒傷后第一個(gè)24 h 血漿等膠體就需3 600 mL。由于后續(xù)創(chuàng)面覆蓋等瓶頸尚未突破，即便應(yīng)用如此大量膠體后病人度過(guò)了休克期，也并未提高危重?zé)齻∪丝傮w生存率。因此，瑞金公式也有待更新。目前，心功能、外周阻力、微循環(huán)灌注、氧合等循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)在燒傷治療中日趨普及[33]；超聲技術(shù)助力在燒傷救治時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心功能及容量反應(yīng)性指標(biāo)[34]；通過(guò)血乳酸指標(biāo)及乳酸清除率評(píng)估細(xì)胞氧合功能評(píng)估組織與細(xì)胞氧合[1，35]。通過(guò)更多臨床研究，才能實(shí)現(xiàn)“既有效復(fù)蘇，又不造成液體泛濫”的復(fù)蘇公式更新。