鄧錦欣 楊士博 韋嘉雯 王嘉孺 樊杭 黃蓉 孟媛 楊永 張瑛 何婷

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧市 530200;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院,南寧市 530222

【提要】 腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙常見(jiàn)。近年來(lái),中醫(yī)外治法對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)不但效果顯著還安全可靠。本文對(duì)舒腹散燙療與艾灸足三里在治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙方面的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié),就舒腹散燙療與艾灸足三里治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的機(jī)制方法和臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述 。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、病人接受度高等優(yōu)點(diǎn),但在手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)一些創(chuàng)傷性的操作,加上創(chuàng)傷、二氧化碳?xì)飧埂⑷砺樽淼纫蛩?會(huì)導(dǎo)致一些胃腸功能障礙的臨床癥狀,主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心嘔吐和便秘等癥狀[1-2]。在臨床實(shí)踐中,多采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式對(duì)胃腸功能障礙的病人進(jìn)行干預(yù),西醫(yī)以調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、抗感染、補(bǔ)液和胃腸減壓為主;中醫(yī)外治包括灌腸、針刺、穴位貼敷、中藥外敷、按摩和艾灸等;中醫(yī)內(nèi)治以營(yíng)養(yǎng)脾、肝、胃為主[3-4]。舒腹散燙療與穴位艾灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙病人具有效果顯著、安全方便的特點(diǎn)?，F(xiàn)就近年來(lái)舒腹散燙療聯(lián)合艾灸足三里在腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí) 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善,腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、出血量和并發(fā)癥等方面,都優(yōu)于開(kāi)腹膽囊結(jié)石手術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已被廣泛用于臨床[5]。術(shù)后胃腸功能障礙是腹部手術(shù)重要且常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,目前其具體病因尚不清楚。胃腸道運(yùn)動(dòng)主要受胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、各種激素和影響平滑肌活動(dòng)的局部因素之間相互作用的影響[6]。腹部術(shù)后,先恢復(fù)的是小腸然后是胃最后是結(jié)腸,整個(gè)胃腸道的運(yùn)動(dòng)在術(shù)后3～5 d才完全恢復(fù)。術(shù)后胃腸功能障礙是指小腸動(dòng)力在術(shù)后24 h內(nèi),胃動(dòng)力在術(shù)后24～48 h內(nèi),結(jié)腸動(dòng)力在48～72 h內(nèi)未能恢復(fù)正常生理,是由于各種原因?qū)е挛改c功能未能按期恢復(fù)及其帶來(lái)的一系列癥狀和體征[7]。有研究顯示[8-9],引起術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的因素有很多:主要是手術(shù)造成機(jī)體解剖關(guān)系改變,導(dǎo)致胃腸道交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),通過(guò)阻斷胃腸道平滑肌的副交感神經(jīng),使其產(chǎn)生乙酰膽堿,從而引起胃腸蠕動(dòng)的次數(shù)降低,抑制正常的胃腸道推動(dòng)力致使胃腸內(nèi)容物淤滯;也有可能與手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作、術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激、炎癥、感染、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)內(nèi)分泌素等眾多因素有關(guān);這些因素單獨(dú)或共同參與了術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生和進(jìn)展。

1.2 中醫(yī)對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí) 目前,中醫(yī)對(duì)胃腸功能障礙尚未有系統(tǒng)的研究和一致的結(jié)論。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人常有的腹痛、腹脹、胃納差、胃脫不適、大便不通、便秘等屬于 “腹痛”“腹脹”“便秘”等[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人的身體是一個(gè)整體,因此在認(rèn)識(shí)疾病時(shí),既要注意疾病引起的病變部位,又要注意與其它臟腑之間的聯(lián)系;手術(shù)治療就是用金石之刃來(lái)治療疾病,這種做法不僅打破了傳統(tǒng)中醫(yī)將人體作為一個(gè)有機(jī)整體的概念,而且還會(huì)造成術(shù)后病人元?dú)鈸p傷、氣血虧虛、臟腑氣機(jī)紊亂、脾胃升清降濁和運(yùn)化功能不全,氣血不足無(wú)法滋養(yǎng)內(nèi)臟和肌肉,會(huì)影響脾胃等臟腑的運(yùn)化能力,導(dǎo)致胃腸功能紊亂[11]。另外,術(shù)時(shí)用水清洗腹腔,也會(huì)損耗體內(nèi)的陽(yáng)氣,如果陽(yáng)氣不足,身體的機(jī)能就會(huì)受到影響,脾胃、大腸、小腸的運(yùn)化傳導(dǎo)功能也會(huì)受到牽連。因此,在治療術(shù)后胃腸功能障礙時(shí),要從根本上解決問(wèn)題。目前,中醫(yī)內(nèi)科治療術(shù)后胃腸功能障礙主要是口服中藥煎劑,根據(jù)引起術(shù)后胃腸功能障礙的類(lèi)型,用不同的藥方,從整體出發(fā),體現(xiàn)“辨證論治”的原則;同時(shí)中醫(yī)藥對(duì)加強(qiáng)胃腸黏膜防御機(jī)制也有其自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[12]。

2 舒腹散燙療治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的機(jī)制、方法和臨床應(yīng)用

2.1 舒腹散燙療治療術(shù)后胃腸功能障礙的機(jī)制 腹部是任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)脈所經(jīng)過(guò)的地方。中藥燙熨法[13-14],古謂之“湯熨”,“熨”即熱敷法,是應(yīng)用具舒筋、活絡(luò)、祛風(fēng)、鎮(zhèn)痛功效的中藥熱敷于身體某個(gè)病變部位,通過(guò)熱力和藥物本身的作用發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛瘀之功效。舒腹散腹部燙療[15-16]是一種由藥療和熱療相結(jié)合的外用療法,具有祛濕消腫、潤(rùn)腸通便、行氣化積、止痛鎮(zhèn)靜等功效:舒腹散通過(guò)溫?zé)嶂ν高^(guò)皮膚作用于機(jī)體,作用緩和,能疏通腠理而開(kāi)發(fā)汗孔、活血通絡(luò)、藥物直達(dá)病所,刺激腸道蠕動(dòng),達(dá)到胃腸功能恢復(fù)的目的。舒腹散是由炒萊菔子、生大黃、甘遂等研磨而成?！侗静菥V目》記載道:“萊菔子之功,長(zhǎng)于利氣,生能升,熟能降,有消食、除脹、利大便之功效”。炒萊菔子中富含油脂,具有養(yǎng)陰益氣、潤(rùn)腸通便的功效[17]。大黃已有兩千多年的藥用歷史,具有瀉下攻積、祛除體內(nèi)毒氣、活血化瘀的功效;生大黃攻積導(dǎo)滯,瀉火解毒,瀉下效果強(qiáng)烈;大黃中富含的蒽醌類(lèi)物質(zhì)對(duì)腸道壁有一定的刺激作用,可使腸道蠕動(dòng)增強(qiáng),抑制腸道內(nèi)的水分細(xì)胞,有利于腸內(nèi)容物的排出[18]。甘遂是大戟科大戟屬植物甘遂的干燥塊根,主要化學(xué)成分為假白欖烷型二萜、巨大戟烷型二萜、大戟烷型三萜和甘遂烷型三萜,具有抗腫瘤、抗病毒、抗炎、殺蟲(chóng)、抗氧化、抑制免疫系統(tǒng)等多種藥理活性[19]。甘遂味苦,性寒,有毒,歸肺、腎、膀胱經(jīng),有瀉下利水、消腫散結(jié)的作用;通過(guò)刺激腸管蠕動(dòng),加速腸內(nèi)物質(zhì)消化[19-20]。甘遂毒性較強(qiáng),中醫(yī)臨床多采用醋制以降低其毒性,緩解其藥性[21]。

2.2 舒腹散燙療的方法 除術(shù)后常規(guī)護(hù)理外,按照醫(yī)師要求,在術(shù)后12 h內(nèi),每日2次使用舒腹散腹部燙療。將舒腹散浸泡在藥袋中,將藥袋置于棉布袋,然后添加適量的水,扎緊袋口,在微波爐中高火加熱3～5 min,待溫度降至50～60 ℃時(shí),再用該藥袋對(duì)腹部經(jīng)穴進(jìn)行點(diǎn)燙和面燙。當(dāng)藥袋的溫度低于皮膚溫度時(shí),應(yīng)再次進(jìn)行加熱,反復(fù)燙療20～30 min,燙療的位置是在臍中線旁開(kāi)6.67～13.33 cm,上下縱向燙療經(jīng)絡(luò)穴位,包括幽門(mén)穴、腹通谷穴、肓俞穴、承滿穴、梁門(mén)穴、大橫穴和天樞穴等,避開(kāi)傷口,同時(shí)要求患者平躺[22]。對(duì)年老體弱、反應(yīng)遲鈍的病人,為避免燙傷,應(yīng)把燙療的溫度適當(dāng)調(diào)低。在燙熨治療的過(guò)程中,隨時(shí)詢問(wèn)病人溫度是否合適,觀察病人的臉色和出汗情況,如病人有頭暈、胸悶等不適癥狀,應(yīng)將燙療溫度調(diào)低,囑病人喝適量溫水或停止治療,對(duì)癥處理,并及時(shí)擦去病人的汗水,更換衣服。

2.3 舒腹散燙療治療術(shù)后胃腸功能障礙的臨床應(yīng)用 舒腹散腹部燙療具有性價(jià)比高、應(yīng)用方便、療效明顯、無(wú)明顯不良反應(yīng)、病人接受度高等優(yōu)點(diǎn),不少研究者已將其應(yīng)用于臨床并獲得良好效果。楊永等[15]在一項(xiàng)關(guān)于舒腹散燙療聯(lián)合足三里穴位注射應(yīng)用于腹部術(shù)后病人的研究中,將60例腹部術(shù)后的病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各30例。對(duì)照組采用腹部術(shù)后常規(guī)護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用舒腹散燙療聯(lián)合足三里穴位注射,比較兩組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間等指標(biāo)是否有差異。結(jié)果顯示,觀察組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間均短于對(duì)照組。由此可見(jiàn)腹部術(shù)后給予舒腹散燙療聯(lián)合足三里穴位注射可以幫助病人恢復(fù)胃腸功能。李雪娟等[16]的研究表明,舒腹散燙療對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能障礙病人胃腸功能的恢復(fù)有益,采用舒腹散燙療既能避免止痛藥物引起的副作用,又能顯著提高非藥物治療的止痛效果。高春霞等[22]觀察舒腹散燙療恢復(fù)粘連性腸梗阻病人腸功能的效果發(fā)現(xiàn),舒腹散燙療對(duì)促進(jìn)腸梗阻病人腸功能的恢復(fù)有一定的作用。舒腹散燙療為中醫(yī)藥療與熱療法的結(jié)合,可行氣止痛,顯著提高病人的舒適性,并緩解焦慮[12]。

3 艾灸足三里治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的機(jī)制、方法和臨床應(yīng)用

3.1 艾灸足三里治療術(shù)后胃腸功能障礙的機(jī)制 近年來(lái),有關(guān)艾灸作用機(jī)制的研究取得較大進(jìn)展。關(guān)于艾灸發(fā)揮治療的作用,主要有集中于兩個(gè)方面:溫通作用和溫補(bǔ)作用。溫通作用是指艾灸所產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谏眢w的特定部位可以產(chǎn)生促進(jìn)氣血穩(wěn)定流動(dòng)的效果;而溫補(bǔ)作用是指艾灸引起的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谏眢w的特定部位可以產(chǎn)生補(bǔ)益身體氣血的作用,改善身體機(jī)能,溫通和溫補(bǔ)效應(yīng)兩者相互影響、相互作用[23-24]。艾灸熱輻射具有溫補(bǔ)效應(yīng)的生物機(jī)理,通過(guò)刺激局部的穴位,可以促進(jìn)血液循環(huán),調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮、器官的機(jī)能、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)器官功能的恢復(fù)[25-26]。同時(shí),艾灸產(chǎn)生的艾熱還能疏通臟腑經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò),從而改善腹部術(shù)后病人的胃腸功能,減輕腹脹,促進(jìn)其早日排氣[27]。

艾灸具有良好調(diào)控胃腸道運(yùn)動(dòng)的功效,其調(diào)控機(jī)制涉及腦腸軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、Cajal間質(zhì)細(xì)胞等多個(gè)層面[28-30]:腦腸軸是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)共同參與的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);下丘腦-垂體-腎上腺軸指的是下丘腦、腦垂體和腎上腺三者相互影響,共同構(gòu)成的一組神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)集合,其可以對(duì)中腦、相關(guān)腺體和激素進(jìn)行協(xié)調(diào),發(fā)揮調(diào)節(jié)消化、情緒、免疫等作用, 如果下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)失控,可影響下丘腦、垂體、腎上腺分泌神經(jīng)遞質(zhì),使機(jī)體出現(xiàn)胃腸動(dòng)力異常等應(yīng)激反應(yīng);Cajal間質(zhì)細(xì)胞作為胃腸道慢波振幅的起搏者,其數(shù)量異常、形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的破壞將會(huì)對(duì)胃腸道的動(dòng)力產(chǎn)生重要影響。

艾灸是一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法,用艾條點(diǎn)燃后產(chǎn)生的艾熱刺激穴位或特定部位,激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)以調(diào)節(jié)人體的生理生化功能,或用燃燒后的艾條熏穴位,以達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消淤散結(jié)等作用[31]。足三里是胃經(jīng)合谷的陽(yáng)明穴,是胃的下部穴位,是“四總穴”和“九會(huì)陽(yáng)針”之一,適用于各種虛損疾病,如消化系統(tǒng)疾病、咳嗽、哮喘、虛弱、心悸、氣短等[32]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人經(jīng)常處于仰臥位,因此腰背部不便于取穴,而腹部有手術(shù)切口、敷料、腹帶等也不適宜取穴。足三里位于小腿外側(cè),犢鼻下10 cm,犢鼻與解溪連線上,取穴不局限于病人的手術(shù)位置,既方便,又能減輕搬運(yùn)病人的痛苦。

3.2 艾灸足三里的方法 足三里穴位艾灸遵醫(yī)囑每天2次,在病人麻醉醒來(lái)后6 h內(nèi)進(jìn)行,從術(shù)后的第一天開(kāi)始每天早上10:00和16:00,在病人雙側(cè)足三里穴上進(jìn)行艾灸治療,每次20～30 min,直到術(shù)后3 d或首次排氣或排便后遵醫(yī)囑停止干預(yù)[33]。參照2006年中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》(GB/T 12346-2006)[34]對(duì)足三里穴位進(jìn)行定位。具體方法:囑病人半躺或仰臥,將艾條充分點(diǎn)燃,插在艾灸盒的固定針上并妥善固定好,將艾灸盒用松緊帶固定在病人的雙側(cè)足三里穴,以病人感溫?zé)岫鵁o(wú)灼痛為度。整個(gè)過(guò)程要保證艾條的安全性和效果,仔細(xì)觀察病人的皮膚,詢問(wèn)病人的感覺(jué);提前對(duì)病人進(jìn)行溫灸教育,防止皮膚燒傷或其他危險(xiǎn)情況。

3.3 艾灸足三里治療術(shù)后胃腸功能障礙的臨床應(yīng)用 吳曉兵等[35]觀察艾灸足三里結(jié)合腹針對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能的影響,結(jié)果顯示,艾灸足三里結(jié)合腹針治療組和對(duì)照組的總有效率分別為96.15%和73.07%,表明對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的病人,可以通過(guò)艾灸足三里聯(lián)合腹針來(lái)促進(jìn)腸道蠕動(dòng),恢復(fù)排便,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。李曉芹[32]觀察耳穴埋籽配合艾灸足三里對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響,結(jié)果顯示,應(yīng)用耳穴埋籽配合艾灸足三里的試驗(yàn)組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣排便時(shí)間均短于對(duì)照組,表明耳穴埋籽配合艾灸足三里可促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。還有研究表明,加速康復(fù)外科理念干預(yù)聯(lián)合艾灸雙側(cè)足三里治療胃腸道術(shù)后病人,在胃腸功能恢復(fù)和胃腸電圖參數(shù)變化方面均優(yōu)于單純加速康復(fù)外科理念干預(yù)[36]。

4 小 結(jié)

隨著中醫(yī)藥在術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用不斷增多,中藥外治在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性,也為進(jìn)一步研究術(shù)后胃腸功能障礙這一復(fù)雜問(wèn)題的有效中醫(yī)治療方案提供參考。舒腹散燙療和艾灸足三里治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙這一問(wèn)題在臨床上已經(jīng)有一定的經(jīng)驗(yàn),相比其他療法,該方法具有不良反應(yīng)少、使用方便、療效確切、病人接受度高等優(yōu)點(diǎn)。如果使用得當(dāng),對(duì)于那些沒(méi)有辦法或不能用口服藥物治療的腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),還可以根據(jù)疾病的發(fā)展或其他不能繼續(xù)治療的原因隨時(shí)改變或停止,且一般對(duì)人體無(wú)副作用。