譚談 謝曉 蔡蔚 狄奇 唐匯龍 葛衛(wèi)軍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,湖南 長(zhǎng)沙 410075)

臨床的上尿路結(jié)石病例往往是輸尿管合并腎結(jié)石,運(yùn)用單純輸尿管硬、軟鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)處理時(shí)都有其短板,現(xiàn)采用碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療此類患者。本文探討碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年3月采用碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療輸尿管合并腎結(jié)石患者112例,其中男72例,女40例。年齡17～83歲,平均年齡(51.2±14.6)歲。術(shù)前均影像學(xué)檢查確診為輸尿管合并腎結(jié)石,單側(cè)輸尿管合并腎結(jié)石87例,雙側(cè)輸尿管合并腎結(jié)石12例,雙側(cè)輸尿管合并單側(cè)腎結(jié)石9例,單側(cè)輸尿管合并雙側(cè)腎結(jié)石4例。結(jié)石最大徑(17.13±6.38)mm。

1.2器械及設(shè)備 碩通鏡包括標(biāo)準(zhǔn)鏡(7.5/11.5F)、碎石鏡(4.5/6.5F)、硬性輸尿管通道鞘(11.5/13.5F)、碩通灌注吸引器。纖維輸尿管軟鏡或者組合式輸尿管軟鏡。鈥激光機(jī)。

1.3方法 患者氣管插管麻醉后,取截石位,首先碩通鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡(7.5/11.5F)外帶硬性輸尿管通道鞘(11.5/13.5F)在3F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下到達(dá)結(jié)石處,留置外鞘,退出標(biāo)準(zhǔn)鏡。外鞘的末端接專用負(fù)壓吸引器,并與碩通灌注吸引器連接,建立成灌注與負(fù)壓吸引的工作通道,形成密閉通道。然后將碎石鏡(4.5/6.5F)經(jīng)負(fù)壓吸引器的操作孔由硬性外鞘進(jìn)入輸尿管結(jié)石下方,再置入200 μm鈥激光光纖,鈥激光功率為10～30W(0.5～1J/20～30Hz),將結(jié)石擊碎成碎片狀或粉末狀。碎石過(guò)程中同時(shí)利用負(fù)壓吸引清除結(jié)石碎片和粉末。可以通過(guò)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器來(lái)控制負(fù)壓大小,控制引流液和碎石的吸出速率,同時(shí)保持手術(shù)視野的清晰。碩通鏡處理完所能達(dá)到的結(jié)石后退出碎石鏡及脫開(kāi)負(fù)壓吸引器,經(jīng)硬性外鞘置入輸尿管軟鏡檢查有無(wú)遺漏結(jié)石或?qū)ふ业酱T通鏡未見(jiàn)結(jié)石,進(jìn)行粉末化碎石或使用套石籃取出至腎盂或碩通鏡可探及腎盞,再換用碎石鏡連接負(fù)壓吸引器碎石吸出。檢查腎盂、腎盞未見(jiàn)明顯結(jié)石碎片后,留置導(dǎo)絲,直視下同時(shí)退出輸尿管軟鏡或碎石鏡和硬性外鞘,退鏡時(shí)觀察腎盂、輸尿管粘膜損傷情況,最后留置雙J管,留置導(dǎo)尿管。

1.4觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間。術(shù)后第一天和四周后分別復(fù)查KUB或腎輸尿管CT,評(píng)估結(jié)石清除率(SFR),無(wú)殘余結(jié)石或殘余結(jié)石直徑≤3 mm且無(wú)臨床癥狀的病例定義為結(jié)石清除。記錄術(shù)后有無(wú)體溫>38℃,膿毒血癥及嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

112例患者中5例輸尿管狹窄患者留置D-J管2～3周后擇期完成手術(shù),8例因輸尿管狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)后一期入鏡完成手術(shù),其余患者均一期完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(40.8±16.3)min。術(shù)后第1天SFR為93.7%(105/112),術(shù)后四周SFR為97.3%(109/112)。術(shù)后3例患者出現(xiàn)>38℃體溫。均未有病例出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫、嚴(yán)重膿毒血癥、嚴(yán)重肉眼血尿、腎周血腫等并發(fā)癥。

3 討 論

尿路結(jié)石是泌尿外科的最常見(jiàn)病之一,近年來(lái)隨著輸尿管軟鏡器械更加成熟,逆行腎內(nèi)手術(shù)(RIRS)得到廣泛運(yùn)用。但是其受結(jié)石最大直徑及腎盂下盞夾角限制較大,結(jié)石直徑≤2 cm結(jié)石清除率(SFR)可達(dá)96.5%,當(dāng)結(jié)石直徑>2 cm時(shí)SPR僅為65%[8]。CUA尿石癥診療指南治療對(duì)于直徑≥1.5 cm腎結(jié)石不做一線治療方法推薦。由此可見(jiàn)對(duì)于腎輸尿管多處結(jié)石,結(jié)石最大直徑介于2 cm左右的病例需要更加合適治療方法。

本文結(jié)果顯示,112例均為輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石,術(shù)中碩通鏡處理結(jié)石順利,但是輸尿管軟鏡進(jìn)入后仍可以在腎盂腎盞內(nèi)尋及少量殘石。碩通鏡又名負(fù)壓組合式硬鏡,負(fù)壓為碩通鏡一大特點(diǎn)。但是我科在臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn),要獲得良好的視野并不容易。負(fù)壓過(guò)大,灌注不夠時(shí),視野內(nèi)往往充滿粘膜,無(wú)法處理結(jié)石;負(fù)壓過(guò)小,灌注過(guò)大時(shí),難免出現(xiàn)結(jié)石上行逃逸。出現(xiàn)這種情況,可能與碩通鏡應(yīng)用時(shí)間比輸尿管硬鏡、軟鏡等傳統(tǒng)術(shù)式較短有關(guān)。

在術(shù)中,碩通鏡可主動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引力大小,術(shù)者可以根據(jù)情況變化調(diào)節(jié)吸引力與灌注,控制進(jìn)水量和吸引的平衡,將腎盂內(nèi)壓力保持在不影響手術(shù)操作的同時(shí)又極大的減少了發(fā)熱、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥[10]。本文結(jié)果顯示,術(shù)后有3例患者出現(xiàn)>38℃體溫,與國(guó)內(nèi)同行應(yīng)用輸尿管軟鏡處理結(jié)石相比略低。在無(wú)法統(tǒng)一研究者操作水平、統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、減少干擾因素等前提下,由本表輕易得出碩通鏡安全性低于碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡或單純應(yīng)用輸尿管軟鏡是不合適的。在臨床中,我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn):在調(diào)整碩通鏡負(fù)壓與灌注的平衡后,保持輸尿管粘膜貼附結(jié)石邊緣或硬性外鞘套住結(jié)石狀態(tài)下碎石,手術(shù)視野清晰。碎石過(guò)程中邊碎邊吸引,碎石顆粒和粉末主動(dòng)經(jīng)外鞘內(nèi)吸出,不需要鉗夾或套取碎石,顯著加快了清石速度,縮短了手術(shù)時(shí)間。腎內(nèi)碎石時(shí),保持腎盂腎盞處于“塌陷”,使結(jié)石位于硬性外鞘口邊緣碎石。

綜上,對(duì)于腎輸尿管多處結(jié)石的病例,碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石的方法在療效上比較滿意,安全可靠,可推廣應(yīng)用。