施嘉英?彭子杰?石中嫣?吳珂慧?黃少霞?阮景顏

【摘要】 目的 研究腦性癱瘓兒童在踝足強(qiáng)化治療下的運(yùn)動功能變化情況。方法 選擇80例腦性癱瘓患兒，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。予對照組患兒在神經(jīng)發(fā)育療法及運(yùn)動控制理論為基礎(chǔ)的常規(guī)運(yùn)動治療方法上增加常規(guī)軀干訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予踝足強(qiáng)化治療。記錄2組患兒治療前后粗大運(yùn)動功能量表（GMFM-88）D區(qū)、E區(qū)評分、6 min步行實(shí)驗(yàn)（6-MWT）、“起立-行走”計(jì)時測定（TUGT）、兒童平衡功能量表（PBS）評分，比較2組臨床療效。結(jié)果 治療后，2組腦性癱瘓患兒的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均較治療前提高（P均<0.05）。治療后觀察組GMFM量表E區(qū)、6-WMT、TUGT、PBS評分均優(yōu)于對照組（P均<0.05）。結(jié)論 踝足強(qiáng)化治療能夠有效促進(jìn)腦性癱瘓兒童運(yùn)動功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腦性癱瘓；兒童；踝足強(qiáng)化治療；軀干訓(xùn)練；運(yùn)動功能

Impact of ankle-foot strengthening therapy on motor function in children with cerebral palsy Shi Jiaying△， Peng Zijie， Shi Zhongyan， Wu Kehui， Huang Shaoxia， Ruan Jingyan.△Guangzhou Rehabilitation Center for the Disabled （Guangzhou Boai Hospital）， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Ruan Jingyan， E-mail： 377727000@qq.com

【Abstract】 Objective To investigate the changes of motor function in children with cerebral palsy undergoing ankle-foot strengthening therapy. Methods A total of 80 children with cerebral palsy were enrolled in this study， and divided into the control group （n = 40） and observation group （n = 40）. In the control group， children received regular trunk training based on motor control theory combined with neurodevelopmental therapy， and those in the observation group received ankle-foot strengthening therapy in addition to those interventions in the control group. Pre-and post-treatment assessments including the Gross Motor Function Measure （GMFM-88） scores for Sections D and E， the 6-minute walk test （6-MWT）， the Timed Up and Go Test （TUGT）， and the Pediatric Balance Scale （PBS） were recorded to compare clinical efficacy between two groups. Results Following corresponding interventions， significant improvement was observed in all observed indexes in two groups （all P < 0.05）. Notably， children in the observation group exhibited better post-treatment scores in GMFM Section E， 6-MWT， TUGT， and PBS compared to their counterparts in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Ankle-foot strengthening therapy effectively promotes the recovery of motor function in children with cerebral palsy.

【Key words】 Cerebral palsy； Child； Ankle-foot strengthening therapy； Trunk training； Motor function

腦性癱瘓（腦癱）是由于新生兒期受到非進(jìn)行性損傷而造成的綜合征，主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的姿勢發(fā)育障礙、中樞性運(yùn)動障礙以及活動受限［1］。腦癱發(fā)病率為存活嬰兒的0.20%～0.35%，其中2/5患兒不能獨(dú)立行走［2］?？祻?fù)訓(xùn)練是腦癱臨床治療的主要方式，研究發(fā)現(xiàn)軀干核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能明顯改善腦癱患兒的軀干控制能力及粗大運(yùn)動功能［3-5］。

腦癱患兒常伴足下垂內(nèi)翻，踝、足關(guān)節(jié)控制差，常用踝足矯形器固定協(xié)助站立和行走，但長期矯形器固定會弱化肌肉力量和本體感覺，影響患兒行走功能恢復(fù)。本研究采用踝足強(qiáng)化治療腦癱患兒，觀察患兒運(yùn)動功能改善情況，以期探索新的治療方式，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2020年6月至2022年12月在廣州市殘疾人康復(fù)中心及廣州市康復(fù)實(shí)驗(yàn)學(xué)校治療的腦癱患兒。將患兒按入組順序編號并用隨機(jī)數(shù)表法分為2組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）評級為Ⅰ～Ⅲ級；③具有一定的理解能力，能夠聽從指令并配合訓(xùn)練［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病及關(guān)節(jié)畸形者；②存在嚴(yán)重視力及聽力障礙者；③近半年內(nèi)進(jìn)行過肉毒桿菌毒素及其他手術(shù)治療者；④不能完成12周訓(xùn)練者。樣本量估計(jì)采用PASS軟件進(jìn)行操作，預(yù)計(jì)采用2樣本t檢驗(yàn)，α=0.05，power=0.90，均值參考國外文獻(xiàn)［6］，GMFM-66得分均值預(yù)估對照組為72、觀察組為75，預(yù)估標(biāo)準(zhǔn)差為3.8，得出樣本含量每組應(yīng)分別為35例，考慮20%的脫落率，每組設(shè)定40例，共80例，最終納入觀察組40例、對照組40例。本研究經(jīng)廣州市殘疾人康復(fù)中心倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2023-001），患兒監(jiān)護(hù)人對研究均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 對照組

在神經(jīng)發(fā)育療法及運(yùn)動控制理論為基礎(chǔ)的常規(guī)運(yùn)動治療方法上增加軀干訓(xùn)練，由從事兒童物理治療訓(xùn)練超過5年的治療師選擇適當(dāng)?shù)姆椒皩?shí)施。軀干訓(xùn)練主要包括背部及腹部肌群激活訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練及坐起訓(xùn)練、搭橋及骨盆控制訓(xùn)練、四點(diǎn)支撐位穩(wěn)定性訓(xùn)練、巴氏球上穩(wěn)定性訓(xùn)練運(yùn)動。訓(xùn)練由易到難，由穩(wěn)定的平面過渡到不穩(wěn)定的平面，根據(jù)患兒病情調(diào)整訓(xùn)練難度，主要改善患兒的軀干控制能力、穩(wěn)定性及伸展性，強(qiáng)化骨盆的控制力。以上訓(xùn)練每周5次，每次40 min，連續(xù)12周。

2. 觀察組

在對照組的治療基礎(chǔ)上增加踝足強(qiáng)化治療，具體如下：①俯臥位，治療師對患者脛骨前肌、腓腸肌及比目魚肌的肌肉、肌腱處進(jìn)行持續(xù)性按壓，刺激患者本體感受器官，抑制牽張反射；②仰臥位，治療師對患者腓腸肌、比目魚肌、趾長屈肌及趾短屈肌予以牽伸，改善患者踝關(guān)節(jié)及足趾靈活性；③坐位，患兒保持屈膝曲髖90 °，選用E-link評估及訓(xùn)練設(shè)備中的肌電生物反饋附件，訓(xùn)練前測定當(dāng)日最大肌電范圍，訓(xùn)練參數(shù)設(shè)置為80%肌電范圍，選擇起點(diǎn)-終點(diǎn)類訓(xùn)練游戲，此類游戲需要達(dá)到中末端方可得分，分別訓(xùn)練患者脛骨前肌及腓腸肌募集；④坐位，患兒保持屈膝曲髖90 °，固定患者骨盆及小腿，選用E-link評估及訓(xùn)練設(shè)備中的關(guān)節(jié)角度附件，訓(xùn)練前測定當(dāng)日趾屈及背伸活動范圍，訓(xùn)練參數(shù)設(shè)置為80%趾屈及背伸活動范圍，選擇控制類游戲，此類游戲需要達(dá)到范圍內(nèi)特定點(diǎn)才可得分，訓(xùn)練患者踝關(guān)節(jié)趾屈及背伸控制；⑤坐位，屈髖屈膝90 °，單足踏于皮球上，用足控制球各方向運(yùn)動，雙足輪流進(jìn)行；⑥站立位，患者光腳站立于地面，保持靜態(tài)平衡，治療師位于患兒后方，引導(dǎo)兒童重心向足跟部移動并維持，給予足跟適當(dāng)應(yīng)力刺激；⑦站立位，患兒雙膝微屈、雙足與肩等寬站于平衡板上，治療師位于患兒后方，雙手置于患兒骨盆，使平衡板前后輕微搖動，患兒盡量保持平衡；以上訓(xùn)練40 min/次，5次/周，連續(xù)12周。

三、觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療12周后采用以下指標(biāo)評價2組腦癱患兒的運(yùn)動功能：①粗大運(yùn)動功能量表（GMFM）D區(qū)（站立）、E區(qū)（走、跑、跳）評分，D區(qū)最高39分，E區(qū)最高72分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒的運(yùn)動能力越高；②6 min步行實(shí)驗(yàn)（6-MWT），患兒以所能達(dá)到的最快速度沿30 m直線來回行走6 min，記錄步行距離，共測量3次，取平均值；③“起立-行走”計(jì)時測定（TUGT）：患兒需要從凳子上起身，以正常速度向前行走3 m，并轉(zhuǎn)身再回到椅子坐下，記錄完成時間，共測量3次，取平均值；④兒童平衡量表（PBS）：包含14項(xiàng)關(guān)于靜態(tài)及動態(tài)平衡的日?；顒尤蝿?wù)，總分56分，得分越高表明兒童平衡功能越好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間均數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，無序分類資料組間比較采用χ 2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對照組腦癱患兒的基線資料比較

2組腦癱患兒的年齡、性別構(gòu)成和GMFCS

評級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。見表1。

二、治療前后觀察組與對照組腦癱患兒GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)評分比較

治療前，2組腦癱患兒GMFM-88量表D區(qū)、E區(qū)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。治療后，2組腦癱患兒GMFM-88量表D區(qū)、E區(qū)評分均比治療前升高（P均< 0.05），其中觀察組GMFM-88量表E區(qū)評分高于對照組（P < 0.05）。見表2。

三、治療前后觀察組與對照組腦癱患兒的6-MWT、TUGT、PBS比較

治療前，2組腦癱患兒6-MWT、TUGT、PBS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。治療后，2組腦癱患兒6-MWT、TUGT、PBS均比治療前改善（P均< 0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

討 論

步行能力的康復(fù)在腦癱兒童的康復(fù)計(jì)劃中扮演著關(guān)鍵角色。步行是一種復(fù)雜的協(xié)調(diào)性運(yùn)動，由軀干、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)協(xié)同完成。腦癱患兒通常伴隨著多種障礙，如姿勢異常、運(yùn)動模式異常、肌張力異常、關(guān)節(jié)活動異常、肌力下降、平衡能力障礙以及深淺感覺障礙等，使他們的步行康復(fù)變得更為復(fù)雜。通常，訓(xùn)練遵循從近到遠(yuǎn)的原則，重點(diǎn)放在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練上。在踝關(guān)節(jié)方面，往往從生物力學(xué)的角度去看待，關(guān)注足部與地面接觸的彈性和面積、踝關(guān)節(jié)肌張力和關(guān)節(jié)活動度，以及踝關(guān)節(jié)滾動和蹬離的力量。因而，在踝足方面的治療主要采用踝足矯形器或生物力學(xué)鞋墊的方式，糾正下肢力線，改善踝關(guān)節(jié)活動度，從而減少步行時能量損耗，提高步行能力［7］。

對于踝關(guān)節(jié)形態(tài)及活動異常的兒童，以往認(rèn)為是由小腿三頭肌的肌張力增高及足內(nèi)在肌張力異常所導(dǎo)致，造成拖曳、蹲伏、尖足等步態(tài)［8］。同時，由于異常的足部關(guān)節(jié)活動度導(dǎo)致足底支撐面變窄，使患兒需要更多地采用側(cè)向位移代償策略以維持行走時的穩(wěn)定性［9-10］。然而也有研究者認(rèn)為，小腿三頭肌的攣縮程度與步行能力無關(guān)［11］。有綜述報(bào)道應(yīng)用矯形器的方式雖然能夠改善腦癱兒童步態(tài)等能力，但踝關(guān)節(jié)活動度未見明顯改善［12］。相反，Balzer等［13］認(rèn)為，下肢及踝關(guān)節(jié)的選擇性控制能力及周圍的力量是腦癱患兒步行能力的有效預(yù)測因素。王雪森等［14］也認(rèn)為，背屈肌群的力量可以作為評估腦癱兒童步行能力的敏感性指標(biāo)。因此，提高踝關(guān)節(jié)周圍的力量及控制能力十分重要。

此外，關(guān)節(jié)的位置覺、振動覺及兩點(diǎn)辨別覺在腦癱兒童的步行、平衡及姿勢控制能力中也起到重要作用［15-16］。長時間使用踝足矯形器會進(jìn)一步限制足部肌力、本體感覺、控制能力的發(fā)展［17］。有研究表明，腦癱患兒在挑戰(zhàn)平衡的環(huán)境中可能主要依賴于其視覺和前庭系統(tǒng)的反饋［18］。研究證實(shí)，重復(fù)、有節(jié)律的本體感覺輸入能夠改善肌肉和關(guān)節(jié)本體感受器的敏感性，提高本體感覺傳導(dǎo)通路的輸入，可通過脊髓神經(jīng)通路誘發(fā)神經(jīng)可塑性，改善肌肉協(xié)同收縮能力，提高身體穩(wěn)定性［19-21］。因此，提高踝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺輸入也十分必要。

在中樞整合方面，也有研究認(rèn)為腦癱患兒的上行傳導(dǎo)束受損程度與功能障礙程度相關(guān)，而且隨著長期的使用，初級感覺皮層的功能重組，引起異常的軀體感覺輸入的整合，從而影響腦癱患兒的功能表現(xiàn)［22-24］。因而，正確的感覺及運(yùn)動模式的輸入對于腦癱患兒步行能力恢復(fù)也具有重要的作用。

本研究采用踝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)周圍力量訓(xùn)練、本體感覺輸入訓(xùn)練、平衡控制訓(xùn)練對腦癱患兒進(jìn)行踝足功能強(qiáng)化訓(xùn)練。結(jié)果顯示，與對照組相比，治療后觀察組GMFM量表E區(qū)評分、6-MWT、TUGT、PBS評分均優(yōu)于對照組，提示觀察組患兒的站立行走能力、行走時的靜態(tài)穩(wěn)定性、動態(tài)穩(wěn)定性、行走時的速度及耐力均比對照組提高。在筆者的平時觀察中，觀察組患兒在行走過程中向前摔跌的次數(shù)減少，穩(wěn)定性得到改善，完成坐位及站位下各項(xiàng)任務(wù)的能力得到提高?；純哼€能通過正確運(yùn)動模式的輸入以及反復(fù)練習(xí)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)各肌群間的協(xié)同運(yùn)動，糾正異常運(yùn)動姿勢，促進(jìn)步行模式的改變，有助于改善其姿勢控制能力，增強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移能力和平衡功能。

綜上所述，踝足強(qiáng)化治療提升腦癱患兒的運(yùn)動功能，加快了其步行速度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-07-21）

（本文編輯：林燕薇）