錢雪琴?朱瑤麗?練榮麗?王軼?覃偲偲?鄭昌艷?馬蓉?呂柏成

【摘要】 目的 比較纖維支氣管鏡（支氣管鏡）、超聲引導(dǎo)及解剖標志定位三種方式在經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）中的療效和安全性。方法 選擇101例行PDT病例進行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方式分為3組：支氣管鏡引導(dǎo)組（39例）、超聲引導(dǎo)組（27例）和解剖標志定位組（35例）。收集3組患者人口學(xué)資料、一般情況、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況。結(jié)果 3組患者的年齡、性別構(gòu)成、入ICU原因、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前凝血狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。與其他2組比較，超聲引導(dǎo)組術(shù)前序貫器官衰竭評分（SOFA）較高、手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少（P均< 0.05/3）。超聲引導(dǎo)組術(shù)后PaCO2高于解剖標志定位組（P < 0.05/3）。結(jié)論 PDT中進行實時超聲引導(dǎo)可了解頸部解剖結(jié)構(gòu)，對于病情復(fù)雜嚴重患者可減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量，避免過度通氣，或許可作為支氣管鏡引導(dǎo)或解剖標志定位的替代方案。

【關(guān)鍵詞】 危重癥；經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)；支氣管鏡；超聲引導(dǎo)；解剖標志定位

Comparison of percutaneous dilational tracheotomy using bronchoscope， ultrasound guidance and anatomical landmark Qian Xueqin△，Zhu Yaoli，Lian Rongli，Wang Yi，Qin Sisi，Zheng Changyan， Ma Rong， Lü Baicheng.△ Department of Intensive Care Unit （Surgical ICU）， the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Zhu Yaoli， E-mail： zhuyaoli@mail.sysu.edu.cn; Lü Baicheng， E-mail： 506012528@qq.com

【Abstract】 Objective To compare the efficacy and safety of percutaneous dilational tracheostomy （PDT） using fiberoptic bronchoscope， ultrasound guidance and anatomic landmark localization. Methods In this retrospective cohort， 101 patients undergoing PDT were enrolled and divided into bronchoscope-guided group （n = 39）， ultrasound-guided group （n = 27）， and anatomical landmark localization group （n = 35）. Demographic data， general condition， surgical condition， postoperative complication and clinical prognosis were collected. Results No statistical significance was found in age， sex， cause of ICU stay， primary disease and preoperative coagulation status （all P > 0.05）.? In the ultrasound-guided group， preoperative Sequential Organ Failure Assessment （SOFA） score was higher， the operation time was shorter and intraoperative blood loss was less compared with those in the other two groups （P < 0.05/3）. The PaCO2 in the anatomical landmark localization group was lower than that in the ultrasound-guided group （P < 0.05/3）. Conclusions Real-time ultrasound guidance during PDT can be employed to identify the anatomical structures of the neck， which can shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding and avoid hyperventilation in patients with severe diseases. Ultrasound-guided PDT may serve as an alternative regimen for PDT using bronchoscope or anatomical landmark localization.

【Key words】 Critical illness； Percutaneous dilational tracheostomy； Bronchoscope； Ultrasound guidance；

Anatomical landmark localization

長時間機械通氣和（或）建立人工氣道的重癥患者需行氣管切開術(shù)，經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）因具有簡捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點而成為首選［1］。傳統(tǒng)PDT（即解剖標志定位）存在盲穿性：進針過深損傷氣管后壁，甚至造成氣管食管瘺；定位不準確誤入氣管旁位置，反復(fù)操作使氣管損傷概率增加。為增加手術(shù)安全性，經(jīng)纖維支氣管鏡（支氣管鏡）及超聲引導(dǎo)下PDT近年在臨床開展。借助支氣管鏡觀察氣道，明確位置，有效避免操作失誤，但也是有創(chuàng)操作，且有引起氣道痙攣、惡化通氣、延長手術(shù)時間及不易清洗消毒等缺點［2］。床旁超聲具有無創(chuàng)、可視及實時動態(tài)特點。近年研究表明，超聲引導(dǎo)PDT可降低感染率、縮短手術(shù)時間和減少潛在并發(fā)癥［3］。氣管切開術(shù)中會產(chǎn)生大量氣溶膠，超聲引導(dǎo)也有助于降低醫(yī)務(wù)人員面臨細菌或病毒傳播的風(fēng)險［4］。超聲引導(dǎo)PDT作為一種較新的技術(shù)，正于臨床逐步推廣［5］。本研究擬通過比較支氣管鏡、超聲引導(dǎo)及解剖標志定位三種方式在PDT臨床應(yīng)用中的效果，為患者選擇更好的手術(shù)方式提供實踐依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

收集2019年2月至2023年7月在本院ICU進行PDT的病例，參考近期文獻結(jié)果，設(shè)檢驗功效為95%時，預(yù)計樣本數(shù)量共需54例。病例納入標準：年齡≥18歲，長時間行機械通氣和（或）需要建立人工氣道，具備氣管切開指征。排除標準：①合并巨大甲狀腺腫者；②未糾正的嚴重凝血功能障礙，血小板計數(shù)<20×109/L者；③氣管切開位置感染者；④氣管切開處惡性腫瘤者；⑤不穩(wěn)定頸椎者；⑥妊娠期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批［中大五院〔2023〕倫字第（K37-1）號］，患者或其家屬已簽署知情同意書。

二、手術(shù)方案

使用上海全安醫(yī)療器械有限公司的經(jīng)皮擴張氣管切開包。3組的操作均采用標準PDT Seldinger 法：患者取仰臥位，肩背部墊高，頭后仰，頸過伸，取正中位，暴露氣管穿刺定位后，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，固定患者氣管，沿局部麻醉點橫向切開頸前皮膚，切口約1.5 cm，將帶有套管的穿刺針連接有生理鹽水的注射器，在穿刺點刺入氣管，回抽有氣泡，退出穿刺針，沿套管送入導(dǎo)絲，擴張器沿導(dǎo)絲擴張皮下組織，再用擴張鉗擴開皮下組織及氣管前壁，最后置入氣切套管，拔除導(dǎo)絲和管芯，接呼吸機輔助呼吸（或其他氧療裝置）。手術(shù)均由熟悉頸部解剖情況及掌握操作技術(shù)的高年資主治醫(yī)師主導(dǎo)。對于皮下距離較長的肥胖患者，予加長套管確保手術(shù)順利完成。

1. 支氣管鏡引導(dǎo)組

助手通過賓得FI-16RBS支氣管鏡注入2%利多卡因2 mL進行氣管內(nèi)表面麻醉。通過支氣管鏡透照，穿刺點選擇第2～4氣管軟骨環(huán)之間，頸前正中部位，術(shù)中支氣管鏡直視確認穿刺針位于氣管正中、未刺及氣管后壁，送入導(dǎo)絲時助手退出支氣管鏡至聲門口，最后確認氣切套管位置。手術(shù)時間為從皮膚切開至插入氣切套管的時間。術(shù)后行胸部X線檢查皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況 。

2. 超聲引導(dǎo)組

應(yīng)用日立阿洛卡F37彩色多普勒超聲儀，長軸定位氣管環(huán)位置，穿刺點選擇第2～4氣管軟骨間隙，短軸觀察甲狀腺腺體及峽部、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、兩側(cè)頸動靜脈，明確頸前皮膚至氣管前內(nèi)膜間距以確定進針深度。手術(shù)開始，助手使用無菌膜包繞超聲套管，術(shù)者再次用超聲確認穿刺點及穿刺深度，并在短軸平面指引下進行穿刺，進入氣管內(nèi)回抽有氣泡后，退出針芯，置入導(dǎo)絲，將超聲切面轉(zhuǎn)為長軸，確認導(dǎo)絲位置，最后置入氣切套管。手術(shù)時間為實時超聲引導(dǎo)重新定位至插入氣切套管時間。操作完成之后超聲再次確認頸部情況，排查有無出血、氣胸等并發(fā)癥。

3. 解剖標志定位組

根據(jù)體表解剖標志，選擇環(huán)狀軟骨下1.5～

2.0 cm 為穿刺點，定位環(huán)狀軟骨及氣管位置，保證穿刺點盡量在中間位置，置入導(dǎo)絲時確保導(dǎo)絲可在擴張管內(nèi)滑動，避免進入皮下組織形成假腔，最后置入氣切套管。手術(shù)時間為從皮膚切開至插入氣切套管時間。術(shù)后行胸部X線檢查皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況 。

三、研究方案

篩查患者共123例，入組101例，根據(jù)手術(shù)方式分3組，其中支氣管鏡引導(dǎo)組39例，超聲引導(dǎo)組27例，解剖標志定位組35例。觀察內(nèi)容包括：①3組患者的人口學(xué)資料，包括年齡和性別；②術(shù)前一般情況，包括入ICU的主要病因、基礎(chǔ)疾病、BMI、頸椎固定化、既往有無氣管切開史、入科時急性生理和慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）及序貫器官衰竭評分（SOFA）、氣管插管至氣管切開時間、血小板計數(shù)及凝血功能指標；②3組患者的手術(shù)指標如手術(shù)時間、一次穿刺成功率、術(shù)中出血量、是否完成手術(shù)，術(shù)中生命體征如心率、血壓、呼吸頻率、給氧濃度及脈搏血氧飽和度（SpO2）、氣道壓力峰值、呼氣末正壓（PEEP）及術(shù)后PaCO2；③3組患者的手術(shù)并發(fā)癥如術(shù)后切口出血［需要止血和（或）輸血治療干預(yù)］、低氧血癥（SpO2<0.90）、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、氣管食管瘺、氣管軟骨斷裂、鄰近結(jié)構(gòu)損傷、切口感染，以及臨床結(jié)局如機械通氣時間、ICU住院時間、此次住院時間、氣管切開傷口愈合情況及此次住院病死率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的定量資料采用表示，組間比較采用方差分析；不服從正態(tài)分布的定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用多組獨立樣本的秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。定性資料采用例（%）描述，組間比較采用χ 2檢驗和Fisher確切概率法，兩兩比較采用卡方分割法。α=0.05。

結(jié) 果

一、3組PDT患者的人口學(xué)資料比較

支氣管鏡組、超聲引導(dǎo)組及解剖標志定位

組患者的年齡分別為（58.0±12.0）（58.07±15.3）（56.8±15.9）歲，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F = 0.092，P = 0.912）；3組中男性分別占62%（24/39）、59%（16/27）、71%（25/35），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ 2= 1.204，P = 0.548）。

二、3組PDT患者的術(shù)前一般情況比較

根據(jù)數(shù)據(jù)類型將各臨床指標分為定性指標和定量指標。3組PDT患者的入ICU原因均以腦血管意外居多（>50%），其次是重癥肺炎和顱腦損傷，再者為心肺復(fù)蘇術(shù)后和腦腫瘤；而較多患者合并的基礎(chǔ)疾病為高血壓、糖尿病及惡性腫瘤。3組PDT患者的入ICU原因、合并的基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。術(shù)前超聲組有1例頸椎固定化。3組患者既往均無氣管切開史。3組術(shù)前SOFA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），進一步兩兩比較可知，超聲引導(dǎo)組術(shù)前SOFA評分高于支氣管鏡引導(dǎo)組和解剖標志定位組（P均< 0.05/3）；其余組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、3組PDT患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況比較

3組PDT患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況定性指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表3。3組PDT患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后PaCO2比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <

0.001），見表4。進一步兩兩比較可知，超聲引導(dǎo)組手術(shù)時間及術(shù)中出血量少于支氣管鏡引導(dǎo)組和解剖標志定位組（P均< 0.001），解剖標志定位組術(shù)后PaCO2低于超聲引導(dǎo)組（P < 0.05/3）。

討 論

PDT是臨床工作中常見的一種用于急危重癥手術(shù)，用于通氣不足或者呼吸困難的治療［6］。但部分病例行PDT存在特殊性，如肥胖患者因頸部腫脹可能將氣管推向側(cè)面或?qū)⑵湔趽酰粺齻颊咭蝾i部燒傷水腫，氣管難以暴露，頸部及甲狀腺血管怒張，PDT時易誤傷血管［7］。曾有學(xué)者報道，在外科氣管切開術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管上罕見的異常動脈，行傳統(tǒng)PDT（即解剖標志定位）難度較多，是相對禁忌證［8］。隨后臨床開發(fā)了經(jīng)支氣管鏡及超聲引導(dǎo)兩種術(shù)式，支氣管鏡用于引導(dǎo)針插入氣管、驗證套管位置，然而其在精確識別頸部解剖結(jié)構(gòu)和預(yù)防血管損傷等方面存在局限性，而超聲能夠?qū)崟r引導(dǎo)并在可視下了解進針路徑和深度，有助于避免誤穿血管和氣管外組織、損傷氣管后壁等并發(fā)癥，使目前PDT適應(yīng)證擴大到既往被認為具有圍術(shù)期并發(fā)癥高風(fēng)險的患者［9-11］。

目前經(jīng)支氣管鏡、超聲引導(dǎo)的手術(shù)方式已逐漸普及。Gupta等［1］報道666 例PDT使用支氣管鏡和超聲引導(dǎo)的比例分別為 29.3%和16.8%。本研究顯示，超聲引導(dǎo)組術(shù)前SOFA評分較高，手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于其他兩組，這與前人研究符

合［12-14］。解剖標志定位組術(shù)后出現(xiàn)過度通氣情況，分析可能是該組需要機械通氣支持的比例較低，且手術(shù)時間較長，為避免鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物造成呼吸麻痹，用藥較為謹慎，造成術(shù)中未能充分鎮(zhèn)痛、呼吸頻率加快導(dǎo)致。解剖定位組3例未能一次成功：一例置入導(dǎo)絲不順利，需重新定位；一例術(shù)中出現(xiàn)氣道梗阻，發(fā)現(xiàn)氣管插管已退出聲門外，緊急重新氣管插管后完成手術(shù)；一例誤入氣管前間隙，未發(fā)生大出血，后轉(zhuǎn)外科切開完成手術(shù)。一項隨機對照試驗分析了588例PDT患者，認為超聲引導(dǎo)在手術(shù)并發(fā)癥方面與支氣管鏡引導(dǎo)相當(dāng)，與解剖標志定位相比，減少了出血、一過性低氧及意外脫管等并發(fā)癥［15］。另有研究者認為，超聲引導(dǎo)有助于減少圍術(shù)期并發(fā)癥，對于老年、困難病例，或許可以考慮超聲與支氣管鏡聯(lián)合進行引導(dǎo)［5， 16-18］。在治療費用中，支氣管鏡引導(dǎo)組與解剖標志定位組術(shù)后需復(fù)查胸部X線片（費用127元）確認手術(shù)安全，支氣管鏡引導(dǎo)費用為310元，超聲引導(dǎo)費用為108元，Yaghoubi 等［19］研究亦認為支氣管鏡引導(dǎo)會增加手術(shù)成本。

綜上所述，超聲引導(dǎo)PDT具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、避免過度通氣及手術(shù)成本較低等優(yōu)點，或許可作為支氣管鏡引導(dǎo)或解剖標志定位的潛在替代方案，特別是對于病情復(fù)雜的嚴重患者。本研究存在局限性，如為回顧性設(shè)計且樣本量較少，此外未評估氣管狹窄等長期并發(fā)癥，仍需要更大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究來進一步評估。

參 考 文 獻

［1］ Gupta S， Tomar D S， Dixit S， et al. Dilatational percutaneous vs surgical TracheoStomy in IntEnsive care UniT： a practice pattern observational multicenter study （DISSECT）［J］. Indian J Crit Care Med， 2020， 24（7）： 514-526.

［2］ 包利峰， 邱俊芬， 吳德君， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在危重癥患者治療中的應(yīng)用價值［J］. 中國基層醫(yī)藥， 2019， 26（3）： 332-336.

Bao L F， Qiu J F， Wu D J， et al. Clinical value of ultrasound guided percutaneous dilatation tracheotomy in critical ill patients［J］. Chin J Prim Med Pharm， 2019， 26（3）： 332-336.

［3］ Song J， Xuan L， Wu W， et al. Comparison of percutaneous dilatational tracheostomy guided by ultrasound and bronchoscopy in critically ill obese patients［J］. J Ultrasound Med， 2018， 37（5）： 1061-1069.

［4］ Berges A J， Lina I A， Ospino R， et al. Quantifying viral particle aerosolization risk during tracheostomy surgery and tracheostomy care［J］. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2021， 147（9）： 797-803.

［5］ Plata P， Gaszyński T. Ultrasound-guided percutaneous tracheostomy［J］. Anaesthesiol Intensive Ther， 2019， 51（2）： 126-132.

［6］ Iftikhar I H， Teng S， Schimmel M， et al. A network comparative meta-analysis of percutaneous dilatational tracheostomies using anatomic landmarks， bronchoscopic， and ultrasound guidance versus open surgical tracheostomy［J］. Lung， 2019， 197（3）： 267-275.

［7］ 蘇愛云， 唐慶， 朱家源， 等. 重度燒傷兒童氣管切開術(shù)后再窒息28例臨床分析［J］. 新醫(yī)學(xué)， 2000， 31（2）： 91-92.

Su A Y， Tang Q， Zhu J Y， et al. Clinical analysis of 28 cases of asphyxia after tracheotomy in severely burned children［J］. N Chin Med， 2000， 31（2）： 91-92.

［8］ Tai M T F， Lui S K. Discovery of a rare aberrant artery overlying trachea during open tracheostomy［J］. BMJ Case Rep， 2022， 15（7）： e251123.

［9］ 郭敏， 李炬帶. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張鉗擴張氣管切開術(shù)在頭頸部燒傷合并上呼吸道梗阻患者中的應(yīng)用價值［J］. 中華燒傷雜志， 2019， 35（5）： 388-391.

Guo M， Li J D. Application value of color Doppler ultrasound-guided percutaneous dilational tracheostomy with dilatation forceps in patients with head and neck burns complicated with upper respiratory tract obstruction［J］. Chin J Burns， 2019， 35（5）： 388-391.

［10］ Roy C F， Silver J A， Turkdogan S， et al. Complication rate of percutaneous dilatational tracheostomy in critically ill adults with obesity： a systematic review and meta-analysis［J］. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2023， 149（4）： 334-343.

［11］ Arora P， Arora R， Karim H M R， et al. Transillumination and point-of-care ultrasonography to delineate tracheal deviation for challenging tracheostomy： a case report［J］. Cureus， 2023， 15（4）： e37164.

［12］ Kang H T， Kim S Y， Lee M K， et al. Comparison between real-time ultrasound-guided percutaneous tracheostomy and surgical tracheostomy in critically ill patients［J］. Crit Care Res Pract， 2022， 2022： 1388225.

［13］ Topcu H， Oz?ift?i S， ?ahiner Y. Comparative effectiveness of real-time ultrasound-guided tracheostomy and anatomic landmark percutaneous dilatational tracheostomy： a retrospective cohort study［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2022， 26（21）： 7883-7891.

［14］ Sar?ta? A， Kurnaz M M. Comparison of bronchoscopy-guided and real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy： safety， complications， and effectiveness in critically ill patients［J］. J Intensive Care Med， 2019， 34（3）： 191-196.

［15］ Gobatto A L N， Besen B A M P， Cestari M， et al. Ultrasound-guided percutaneous dilational tracheostomy： a systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis［J］. J Intensive Care Med， 2020， 35（5）： 445-452.

［16］ Dugg K， Kathuria S， Gupta S， et al. Comparison of landmark guided and ultrasound guided percutaneous dilatational tracheostomy： efficiency， efficacy and accuracy in critically ill patients［J］. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2022， 38（2）： 281-287.

［17］ Lin K T， Kao Y S， Chiu C W， et al. Comparative effectiveness of ultrasound-guided and anatomic landmark percutaneous dilatational tracheostomy： a systematic review and meta-analysis［J］. PLoS One， 2021， 16（10）： e0258972.

［18］ Boran ? F， Bilal B， Bilal N， et al. Comparison of the efficacy of surgical tracheostomy and percutaneous dilatational tracheostomy with flexible lightwand and ultrasonography in geriatric intensive care patients［J］. Geriatr Gerontol Int， 2020， 20（3）： 201-205.

［19］ Yaghoubi S， Massoudi N， Fathi M， et al. Performing percutaneous dilational tracheostomy without using fiberoptic bronchoscope［J］. Tanaffos， 2020， 19（1）： 60-65.

（收稿日期：2023-09-18）

（本文編輯：林燕薇）