蔣卓娟 俞荷花 李陽(yáng)洋

上海長(zhǎng)征醫(yī)院(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院),上海市 200001

機(jī)械通氣的患者往往需霧化吸入治療,一些呼吸機(jī)例如PB840和德國(guó)Siemens Servo并沒(méi)有自帶霧化功能,僅能由附加壓縮氣源來(lái)帶動(dòng)霧化,因此,對(duì)噴射霧化器的性能要求較高,尋求合適的氧流量是目前學(xué)者研究重點(diǎn)[1-2]。牛艷霞等[3]通過(guò)對(duì)慢阻肺急性加重期患者隨機(jī)分三組進(jìn)行5、7、9L/min氧氣流量霧化吸入治療,結(jié)果顯示,氧流量在7L/min時(shí)能顯著提高患者動(dòng)脈血氧分壓,使動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降,而且?guī)缀醪粫?huì)影響患者的凝血功能。當(dāng)前臨床研究偏重于影響霧化吸入效果的因素,如:呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)設(shè)置、霧化器類型、與呼吸機(jī)接口接觸不良等[3-5]。有研究顯示,外接氧使基礎(chǔ)氣流增加并影響呼吸力學(xué)指標(biāo),隨通氣量增加平均阻力系數(shù)及肺阻抗都呈現(xiàn)下降趨勢(shì),易使呼吸機(jī)引發(fā)不暢,從而導(dǎo)致機(jī)械通氣不成功而影響呼吸機(jī)供氣[6-7]。外接氣流會(huì)使呼吸機(jī)參數(shù)發(fā)生改變,而此類改變是否能反映患者的真實(shí)情況,目前國(guó)內(nèi)還少見(jiàn)報(bào)道。為此,本研究通過(guò)對(duì)容量控制通氣策略和壓力控制通氣策略下設(shè)置不同呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)霧化吸入對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響展開(kāi)研究,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2021年1月期間收治的100例機(jī)械通氣患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①依從性良好者;②臨床資料完整,全程參與研究者;③均為機(jī)械通氣患者,均給予霧化吸入治療;④獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);⑤患者及家屬均知情并簽訂同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①明顯出血傾向患者;②氣胸和合并腎肝功能嚴(yán)重不全患者;③合并上呼吸道感染、嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、軀干畸形、肝腎疾病者。按隨機(jī)抽樣法分為PCV組及VCV組,各50例。再將兩組根據(jù)霧化氧流量7L/min和9L/min進(jìn)行分組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 臨床研究。(1)研究方法:采用噴射性霧化器[博誼(上海)工業(yè)有限公司,產(chǎn)品型號(hào):KI-5031]、英式一次性成人呼吸管路、邁柯唯呼吸機(jī)(邁柯唯醫(yī)療器械有限公司,產(chǎn)品型號(hào):Servo-s,未配備同步霧化功能);霧化液為上海勃林格藥業(yè)有限公司提供的鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032;規(guī)格:2ml∶15mg)4ml。通過(guò)螺旋管將噴射性霧化器和人工氣道進(jìn)行連接,中心供氧選擇同樣位置。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù):呼吸頻率(RR)為16次/min,吸呼比為1∶(1.5～2.5),呼氣末正壓(PEEP)5～7cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸入氧濃度(FiO2)0.35～0.60。VCV組預(yù)設(shè)VT為500ml,PCV組對(duì)預(yù)設(shè)吸氣壓力進(jìn)行調(diào)整,確保連接霧化裝置的呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的VT值為500ml或略高于500ml。(2)收集數(shù)據(jù):記錄全部患者入院時(shí)的基礎(chǔ)資料,統(tǒng)計(jì)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ。對(duì)患者的鎮(zhèn)靜情況采取RASS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。觀察在2種模式下(霧化氧流量分別定為7、9L/min時(shí))在霧化開(kāi)始之前(霧化氧流量為0)和開(kāi)始之后10min患者呼吸力學(xué)指標(biāo)[Ppeak、VTi、VTe]。

1.2.2 模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)。(1)研究方法:采用模擬水肺進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn),通過(guò)不同通氣策略將其分為VCV組與PCV組。對(duì)水面變化進(jìn)行觀察,得出機(jī)械通氣患者端的VT。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定:RR 16次/min,吸呼比為1∶2,PEEP為5cmH2O,FiO2為0.30。VCV組預(yù)設(shè)VT分別450、550、650ml,PCV組預(yù)設(shè)吸氣壓力分別為12、16、20cmH2O,從中每組抽取3例患者作為研究樣本。(2)收集數(shù)據(jù):觀察VCV組與PCV組在呼吸機(jī)設(shè)置不同參數(shù)時(shí)給予0、5、7、9L/min霧化氧流量10min后的呼吸力學(xué)指標(biāo)變化,從中每組抽取3例患者作為研究樣本。在此期間,使用數(shù)碼攝像機(jī)拍攝視頻(以模擬水肺為拍攝焦點(diǎn)),并把呼吸機(jī)所監(jiān)測(cè)到的Ppeak、RR、VTi、VTe等值記錄下來(lái)。在不同時(shí)間的同一位置反復(fù)測(cè)定3次,并由2位研究者采取觀看錄像的方式分別對(duì)模擬水肺顯示的VT和RR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同通氣策略和霧化氧流量下呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 VCV通氣策略下,患者的VTe、Ppeak隨外接霧化氧流量的增加而升高(P<0.05),VTi則沒(méi)有明顯的改變(P>0.05)。PCV通氣策略下,通過(guò)外接霧化氧流量增加,VTi降低、VTe升高(P<0.05),Ppeak沒(méi)有明顯改變(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同通氣策略和霧化氧流量下呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.2 VCV通氣策略下不同預(yù)設(shè)VT各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化 模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)顯示,不同預(yù)設(shè)VT各組模擬水肺顯示的VT和呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的VTe會(huì)隨著霧化氧流量增加而升高,不同霧化氧流量間差異顯著(均P<0.05),而VTi指標(biāo)無(wú)顯著變化(P>0.05)。霧化開(kāi)始10min后,不同預(yù)設(shè)VT各組呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的VTe指標(biāo)(在相同霧化氧流量下)均明顯高于模擬水肺顯示的VT指標(biāo),而VTi均明顯低于模擬水肺顯示的VT(P<0.05)。模擬水肺顯示的RR與不同預(yù)設(shè)VT各組呼吸機(jī)所監(jiān)測(cè)到的RR相一致,見(jiàn)表3。

表3 VCV通氣策略下不同預(yù)設(shè)VT各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 PCV模式下不同預(yù)設(shè)吸氣壓力各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化 模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)顯示,不同預(yù)設(shè)吸氣壓力各組呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的Ppeak無(wú)明顯變化(P>0.05),而VTe隨著霧化氧流量增加而逐漸升高,VTi逐漸降低,不同霧化氧流量間差異顯著(均P<0.05)。霧化開(kāi)始后10min,在相同霧化氧流量下,VTe均明顯高于模擬水肺顯示的VT,VTi均明顯低于模擬水肺顯示的VT(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 PCV模式下不同預(yù)設(shè)吸氣壓力各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比

3 討論

霧化吸入因其起效迅速、療效確切、給藥劑量小及全身副反應(yīng)少而逐漸成為最主要的臨床治療方法之一。目前,機(jī)械通氣聯(lián)合霧化治療已在臨床中廣泛應(yīng)用,但在外接氧驅(qū)動(dòng)霧化過(guò)程中,由于驅(qū)動(dòng)氧可能會(huì)導(dǎo)致患者端潮氣量增大,進(jìn)而引起氣道峰壓升高,造成嚴(yán)重的氣壓傷。因此,明確在不同通氣模式中外接氧流量霧化是否會(huì)提高患者端的潮氣量和氣道峰壓對(duì)臨床有重要的參考與指導(dǎo)價(jià)值[8-9]。

霧化治療可以起到保護(hù)呼吸道黏膜、濕化氣道等功效,能減輕支氣管痙攣,降低氣道阻力和稀化痰液而被廣泛用于機(jī)械通氣患者[10]。持續(xù)噴射霧化以其用法簡(jiǎn)便,價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了普遍應(yīng)用[11-12]。臨床上,在不同通氣策略下,給予不同的霧化氧流量,呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的機(jī)械通氣患者的VTe、VTi、Ppeak等不相同,本次研究除對(duì)機(jī)械通氣患者,還對(duì)模擬水肺模型同時(shí)展開(kāi)研究,探討在不同通氣策略下霧化治療對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響[13-14]。本文臨床研究顯示,VCV模式下,患者的VTe、Ppeak隨外接霧化氧流量的增大而升高,VTi指標(biāo)無(wú)顯著變化。PCV模式下,患者的VTi、VTe隨著外接霧化氧流量的增大而分別下降和上升,Ppeak沒(méi)有明顯改變。為了闡明以上改變是否能真實(shí)反映患者端的實(shí)際狀況,本次研究還采用了模擬水肺體外實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)顯示,VCV模式下,模擬水肺顯示的VT會(huì)隨著霧化氧流量增加而升高;PCV模式下,模擬水肺顯示的VT無(wú)顯著變化。無(wú)論是在機(jī)械通氣患者還是在模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)中,隨著外接霧化氧流量的增大,PCV模式下VTi顯著下降,VCV模式下VTi則無(wú)明顯的變化,但在兩種通氣模式下的VTe均顯著升高。究其原因,VCV模式下,呼吸機(jī)主要監(jiān)測(cè)VT,外接氧不會(huì)影響呼吸機(jī)自身輸送的VT,因此VTi沒(méi)有明顯的變化;外接霧化氧流量的增加可提高峰流速,從而形成一部分的VT,患者端顯示的VT不僅包括呼吸機(jī)自身輸送的VT,還包括霧化所形成的一部分VT,所以VT高于VTi,且Ppeak升高。氧驅(qū)動(dòng)霧化具有持續(xù)性,呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的VTe是患者末端呼出VT和氧驅(qū)動(dòng)霧化所產(chǎn)生氣流的總和,故VT比VTe低[15]。采用PCV模式時(shí),呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的主要是吸氣壓力,外接氧會(huì)導(dǎo)致氣道壓力增大,呼吸機(jī)為了確保壓力不變,于是會(huì)降低呼吸機(jī)傳輸?shù)腣T,使得VTi比VT小,因此使VT、Ppeak無(wú)明顯變化;而持續(xù)的氧驅(qū)動(dòng)霧化,呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的VTe不僅包括患者端呼出VT,還包括氧驅(qū)動(dòng)霧化所產(chǎn)生的氣流,所以VT比VTe小[16-17]。已有臨床研究表明,若VT和PEEP選擇不當(dāng)均可能加重肺的再損傷,誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[18]。國(guó)外學(xué)者[19]通過(guò)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示,小VT組Pplat持續(xù)升高時(shí)病死率逐漸升高,氣道平臺(tái)壓小于30cmH2O的病死率較低。因而,觀察患者端真實(shí)的VT和吸氣壓力在機(jī)械通氣霧化治療過(guò)程中具有重要的意義。

綜上所述,采用VCV通氣策略時(shí),患者端的VT會(huì)隨外接霧化氧流量的增加而升高;采用PCV通氣策略時(shí),患者端的VT和Ppeak均沒(méi)有明顯變化。在兩種通氣策略下,呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的VTi和VTe均無(wú)法真實(shí)反映患者端的實(shí)際VT。臨床進(jìn)行機(jī)械通氣霧化吸入治療時(shí),建議可采取PCV通氣策略;如需采取VCV通氣策略,那么可以適當(dāng)減少預(yù)設(shè)VT。