劉釗 蔡善君

作者單位：1遵義醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，遵義 563003；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 貴州省眼科醫(yī)院 國(guó)家眼病臨床研究中心貴州省分中心 貴州省眼疾病特色重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遵義 563003

患者，男，54 歲，因“右眼疼痛伴視力下降7 d”于2022年8月16日就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科。患者否認(rèn)全身病史、家族史、眼外傷史。入院眼科專科檢查：右眼裸眼視力（UCVA）指數(shù)/50 cm，左眼UCVA 0.2，雙眼結(jié)膜混合充血，角膜上皮彌漫性霧狀水腫，前房淺，房水混濁，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，晶狀體半脫位并向鼻上方脫位，眼底窺不進(jìn)，右眼眼壓42.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓34.2 mmHg。診斷為“雙眼晶狀體半脫位（馬凡綜合征）”?；颊哂?022 年8 月17 日在局部麻醉下行右眼Yamane式鞏膜層間無(wú)縫線后房型人工晶狀體（IOL）植入及前部玻璃體切割手術(shù)，術(shù)后雙眼視力恢復(fù)良好。2023年2月1日患者因右眼異物感伴視力下降1個(gè)月復(fù)診于本院，眼科?？茩z查：右眼UCVA 0.6，結(jié)膜混合充血，雙側(cè)IOL襻對(duì)稱性凸出（圖1），右眼眼壓16.2 mmHg，無(wú)感染征象及IOL移位表現(xiàn)，余未見(jiàn)明顯異常。診斷：右眼IOL襻凸出、右眼IOL植入狀態(tài)、馬凡綜合征。

圖1.Yamane式IOL植入術(shù)后襻對(duì)稱性凸出患者第2次手術(shù)前右眼眼前節(jié)照片F(xiàn)igure 1.The anterior segment photography of the right eye in the patient with symmetrical protrusion of lens haptic after Yamane IOL implantation before the second operation

為防止凸出的IOL襻作為媒介導(dǎo)致眼內(nèi)感染，本研究團(tuán)隊(duì)在完善相關(guān)檢查后對(duì)該患者進(jìn)行了IOL襻縮短術(shù)。手術(shù)具體操作為利用眼科顯微剪縮短凸出的雙側(cè)IOL襻并燒灼IOL以再次制作“法蘭”，“法蘭”制作完成后推入鞏膜隧道，通過(guò)這一方法我們成功復(fù)位了鼻側(cè)IOL襻，但是顳側(cè)IOL襻再次制作“法蘭”后不能完全推入鞏膜隧道，為避免IOL襻再次凸出，術(shù)中制作了結(jié)膜瓣對(duì)顳側(cè)“法蘭”進(jìn)行遮蓋并縫合結(jié)膜瓣，具體手術(shù)示意圖見(jiàn)圖2。

圖2.IOL襻縮短術(shù)示意圖Figure 2.Schematic diagram of haptic shortening of IOL

術(shù)后1 d，患者右眼UCVA 0.5，結(jié)膜混合充血，眼壓10.2 mmHg，雙側(cè)IOL襻穩(wěn)定，未再凸出（圖3A、B）。

圖3.右眼IOL襻縮短術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月眼前節(jié)照片F(xiàn)igure 3.IOL haptic shortening surgery postoperative day 1, 1 month,and 3 months anterior segment photographs of the right eye

術(shù)后1周，患者右眼UCVA 0.6，結(jié)膜充血減輕，眼壓9.0 mmHg。鼻側(cè)IOL襻緊貼鞏膜壁，顳側(cè)結(jié)膜縫線在位，無(wú)IOL襻凸出及移位。術(shù)后1個(gè)月，患者右眼UCVA 0.8，結(jié)膜輕度充血，眼壓10.0 mmHg。鼻側(cè)IOL襻與術(shù)后1周相比沒(méi)有明顯變化，無(wú)明顯移位和凸出；顳側(cè)結(jié)膜瓣閉合良好，IOL襻無(wú)明顯移位和突出（見(jiàn)圖3C、D）。術(shù)后3個(gè)月，右眼UCVA 0.8，結(jié)膜輕度充血，眼壓13.0 mmHg。顳側(cè)結(jié)膜瓣閉合良好，IOL襻無(wú)明顯移位和突出（圖3E）；鼻側(cè)IOL襻沒(méi)有明顯變化，無(wú)明顯移位和凸出（圖3F）。術(shù)后3個(gè)月的超聲生物顯微鏡示垂直IOL傾斜0.52 mm（圖4A），水平IOL傾斜0.17 mm（圖4B）。

圖4.右眼IOL襻縮短術(shù)后3個(gè)月超聲生物顯微鏡檢查Figure 4.Three months postoperative ultrasound biomicroscopy image of the right eye following IOL haptic shortening surgery

復(fù)診期間患者眼部情況穩(wěn)定，IOL襻穩(wěn)定，無(wú)再次凸出及移位傾向，無(wú)感染征象，囑患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)診。

討論

Yamane式IOL植入手術(shù)于2017年由日本學(xué)者Yamane首次提出[1]，其特點(diǎn)在于將IOL襻植入人工建立的鞏膜隧道內(nèi)，從而減少了縫合、粘連及鞏膜燒灼等操作，極大減少了組織損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2-4]。鑒于以上優(yōu)勢(shì)，目前該術(shù)式已成為臨床上治療無(wú)晶狀體眼的主流手術(shù)方案。自Yamane式及其改良式IOL廣泛應(yīng)用以來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于雙側(cè)IOL襻對(duì)稱性凸出的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。鑒于既往研究報(bào)道Yamane術(shù)后IOL襻暴露導(dǎo)致眼內(nèi)感染[5-6]，本研究團(tuán)隊(duì)積極對(duì)本例患者進(jìn)行了手術(shù)治療。結(jié)合既往研究，本研究進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)IOL襻凸出的原因可能與IOL固定部位、IOL襻長(zhǎng)度、既往手術(shù)史、術(shù)中操作器械以及“法蘭”的制作有關(guān)。

目前Yamane式IOL植入手術(shù)術(shù)中固定位置多選擇角膜緣后1.5～2.0 mm，其主要原因?yàn)椋孩賹OL放置于玻璃體前表面可以減少眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)的離心力并降低虹膜炎、黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[7]；②將IOL襻準(zhǔn)確放置于睫狀溝外側(cè)的鞏膜隧道內(nèi)可以最大限度減少IOL的扭轉(zhuǎn)與偏位，并有效避免虹膜、睫狀體及視網(wǎng)膜損傷[8]。因此，術(shù)中可能出現(xiàn)不同眼軸長(zhǎng)度的患眼選擇相同的固定部位的現(xiàn)象，對(duì)于眼球橫徑不同的人而言，選擇相同的部位以及相同型號(hào)的IOL可能導(dǎo)致IOL襻過(guò)長(zhǎng)并凸出鞏膜隧道。既往研究認(rèn)為，IOL襻在術(shù)中應(yīng)進(jìn)行縮短，過(guò)長(zhǎng)的IOL襻可能引起術(shù)后結(jié)膜與襻的摩擦增大進(jìn)而導(dǎo)致IOL襻的凸出[9]。Lin等[10]的研究對(duì)比了縮短后IOL襻與未縮短的IOL襻術(shù)后出現(xiàn)鞏膜擠壓的概率，結(jié)果表明未縮短組的IOL襻可能因?yàn)槭艿綌D壓導(dǎo)致術(shù)后IOL襻凸出以及IOL傾斜。該因素也可以解釋本例患者術(shù)后IOL 的過(guò)度傾斜。術(shù)后日常閉眼以及揉眼等行為同樣可能導(dǎo)致IOL襻的扭曲以及活動(dòng)，進(jìn)而引起術(shù)后IOL襻凸出以及IOL傾斜[10]。除此之外，既往手術(shù)史也與該并發(fā)癥相關(guān)，Pakravan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，既往接受過(guò)結(jié)膜操作的患者更容易發(fā)生結(jié)膜破損進(jìn)而出現(xiàn)IOL襻的凸出，同時(shí)該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“法蘭”的制作導(dǎo)致結(jié)膜與“法蘭”之間產(chǎn)生更大的摩擦力，從而導(dǎo)致結(jié)膜在摩擦過(guò)程中更容易出現(xiàn)破損，IOL襻也會(huì)因此而凸出。

IOL襻凸出給病原微生物提供了進(jìn)入眼內(nèi)的媒介，既往多項(xiàng)研究已經(jīng)報(bào)道了IOL襻凸出引起的眼內(nèi)感染[5-6]。因此，進(jìn)一步探索并調(diào)整Yamane式IOL植入手術(shù)對(duì)患者預(yù)后具有重要價(jià)值。本例患者的診治經(jīng)驗(yàn)提示：①Yamane式IOL植入手術(shù)的IOL植入部位不能為固定值，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析并結(jié)合患者自身眼部情況進(jìn)行個(gè)體化IOL固定，是降低該并發(fā)癥發(fā)生概率的可行方法；②術(shù)中IOL襻應(yīng)進(jìn)行縮短，但是目前尚無(wú)研究系統(tǒng)性分析IOL襻應(yīng)縮短多少，如何縮短，因此，并不能盲目對(duì)IOL襻進(jìn)行過(guò)度的縮短；③對(duì)于既往接受過(guò)結(jié)膜相關(guān)操作的患者，應(yīng)減少術(shù)中對(duì)結(jié)膜的操作以避免結(jié)膜再次破損以及IOL襻的凸出；④“法蘭”的制作及大小目前尚無(wú)研究進(jìn)行系統(tǒng)性分析，過(guò)大的“法蘭”可能導(dǎo)致術(shù)后結(jié)膜摩擦增大而過(guò)小的“法蘭”并不能將IOL固定，因此，未來(lái)需要更多的研究系統(tǒng)性分析該問(wèn)題；⑤由于鞏膜隧道的直徑過(guò)大可能導(dǎo)致術(shù)后IOL襻在隧道內(nèi)移動(dòng)進(jìn)而出現(xiàn)擠壓，因此建議術(shù)中使用27G套管針建立更緊密的鞏膜隧道以促進(jìn)鞏膜修復(fù)從而避免術(shù)后因?yàn)殚]眼以及揉眼等動(dòng)作導(dǎo)致的IOL襻凸出；⑥目前臨床中常使用眼內(nèi)鑷輔助術(shù)中IOL襻進(jìn)入鞏膜隧道，但是這可能導(dǎo)致襻進(jìn)入鞏膜隧道的方向發(fā)生偏移，從而出現(xiàn)術(shù)后鞏膜擠壓導(dǎo)致IOL襻凸出的現(xiàn)象。因此，建議通過(guò)縫線輔助IOL襻進(jìn)入鞏膜隧道以避免術(shù)后IOL襻凸出。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉釗：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。蔡善君：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論