橈骨遠端骨巨細胞瘤的手術(shù)治療

尋志昂,李興業(yè),張益山,呂智

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

骨巨細胞瘤(giant cell tumor,GCT)是一種局部侵襲性病變,具有不可預(yù)測的行為[1]。雖然GCT最常見于股骨遠端和脛骨近端,但橈骨遠端GCT具有更多的侵襲性行為,在橈骨遠端的復(fù)發(fā)率也更高[2-6]。橈骨遠端周圍組織相對緊繃和有限,腕部掌側(cè)和背側(cè)的軟組織常常被腫瘤滲透,橈骨遠端與尺骨遠端、腕骨以及各種肌腱和神經(jīng)血管關(guān)系密切,這都使得橈骨遠端GCT相對于其他部位更容易復(fù)發(fā)[7]。手術(shù)是橈骨遠端GCT首選的治療方法,對于橈骨遠端GCT的手術(shù)治療應(yīng)同時兼顧切除病灶、減少復(fù)發(fā)、盡可能保持腕關(guān)節(jié)的功能等方面,這對骨科醫(yī)生來說是個嚴峻的挑戰(zhàn)。手術(shù)刮除術(shù)后有多種輔助治療被用于減少復(fù)發(fā)。橈骨遠端切除術(shù)后同種異體骨關(guān)節(jié)移植物、自體髂嵴移植物、自體尺骨遠端和自體腓骨移植物等重建方法符合生物重建的理念,廣泛應(yīng)用于骨缺損的修復(fù)。腕關(guān)節(jié)假體置換術(shù)也被越來越多的用于治療橈骨GCT。目前對于治療橈骨遠端GCT手術(shù)方式的選擇仍存在較大的爭議,本文主要總結(jié)不同術(shù)式治療橈骨遠端GCT的優(yōu)缺點。

1 病灶內(nèi)刮除術(shù)

病灶內(nèi)刮除術(shù)是治療GCT的基本方法,通過刮除的方式盡可能清除病灶組織,同時保留腕關(guān)節(jié)大部分組織及結(jié)構(gòu),從而減少腕關(guān)節(jié)功能的缺損。與整體切除術(shù)相比,手術(shù)并發(fā)癥顯著減少,疼痛評分降低,功能結(jié)局改善[8]。Pazionis等[9]認為刮除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高,但當(dāng)功能獲益大于復(fù)發(fā)風(fēng)險時,病灶內(nèi)刮除術(shù)是合理的。Campanacci等[10]根據(jù)影像學(xué)特征將GCT分為三級,Ⅰ級:腫瘤邊緣清楚,皮質(zhì)完整、皮質(zhì)輕度變薄或不變;Ⅱ級:腫瘤邊緣相對清楚,皮質(zhì)變薄和擴張但仍存在;Ⅲ級:病變邊界模糊,突破骨皮質(zhì)侵犯軟組織。對于Campanacci Ⅰ、Ⅱ級的橈骨遠端GCT患者采取病灶內(nèi)刮除術(shù)更為合理,對于Campanacci Ⅲ級病變的患者廣泛整塊切除在局部腫瘤控制方面有更好的效果,但代價是腕功能惡化[11]。刮除后為了降低復(fù)發(fā)率,提倡使用酒精、苯酚、聚甲基丙烯酸甲酯和過氧化氫等[12]。Balke等[13]在66例GCT患者中發(fā)現(xiàn)與不加任何輔助治療的病灶內(nèi)刮除相比,高溫?zé)齻泳奂谆┧峒柞サ氖褂媒档土藦?fù)發(fā)率。聚甲基丙烯酸甲酯因其對腫瘤細胞的熱效應(yīng)和毒性作用而減少復(fù)發(fā)[11]。此外當(dāng)使用聚甲基丙烯酸甲酯時,外科醫(yī)生可以更積極地切除腫瘤,對于切除腫瘤后形成巨大的空洞,骨水泥的機械性能可降低空洞坍塌的風(fēng)險。因此,使用骨水泥在減少復(fù)發(fā)方面具有明顯的效果。也有作者認為刮除術(shù)后使用骨移植物仍然是一種更生理化的重建方法[14]。Gortzak等[15]研究了乙醇、苯酚、過氧化氫和氯化鋅對GCT局部復(fù)發(fā)的影響,結(jié)果表明這些化學(xué)物質(zhì)的使用可以減少GCT的復(fù)發(fā)。刮除后使用高速磨鉆也能顯著降低GCT的復(fù)發(fā)率,可以研磨邊緣的腫瘤,產(chǎn)生的高溫能進一步殺死腫瘤[16]。橈骨遠端GCT的治療面臨獨特的挑戰(zhàn),相比于其他部位更容易復(fù)發(fā),并且由于靠近腕關(guān)節(jié),功能結(jié)局往往受到不利影響,對于病變較輕的應(yīng)用刮除術(shù)加輔助治療同時盡可能保存腕關(guān)節(jié)的功能應(yīng)當(dāng)是首選的治療方法[17]。

2 橈骨遠端切除術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù)

橈骨GCT遠端整塊切除已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,特別是在皮質(zhì)破裂和廣泛骨質(zhì)破壞的情況下。切除橈骨遠端會形成缺損區(qū),重建橈骨遠端不僅是為了美觀,也是為了獲得足夠的肢體功能。在選擇重建方法時應(yīng)考慮重建節(jié)段的可行性、操作簡便性、費用、耐久性及其并發(fā)癥等因素。

2.1 自體腓骨移植聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù) 保留腕關(guān)節(jié)功能的生物重建方式逐漸被接受,瘤段切除術(shù)后自體腓骨移植聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù)得到了更廣泛的推廣。自體腓骨是一種非負重骨,其形狀、大小、半徑與橈骨遠端大致相同,具有優(yōu)良的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Saini等[18]對12例橈骨遠端GCT的患者進行了橈骨遠端非血管化腓骨自體移植術(shù),結(jié)果取得了較好的功能結(jié)果。另外兩項研究也得出結(jié)論:游離自體腓骨移植并腕關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療橈骨遠端GCT可靠的手術(shù)方式[19-20]。楊云發(fā)等[21]對17例患者采取血管化近端腓骨自體移植術(shù),平均隨訪4.3年,17例患者均未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā),14例患者手腕功能評分優(yōu)秀或良好,認為采用血管化近端腓骨自體移植術(shù)進行橈骨遠端重建,可有效實現(xiàn)橈骨遠端GCT患者的局部腫瘤控制,保留腕部功能。自體腓骨移植物是修復(fù)橈骨遠端骨缺損的合適選擇,與其他移植物相比具有獨特的優(yōu)勢:(1)自體腓骨易獲得,組織相容性好,無免疫排斥反應(yīng)。(2)腓骨移植愈合較快,骨吸收、骨折等并發(fā)癥罕見。(3)腓骨有一個軟骨表面,可以形成滑動關(guān)節(jié),因此繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的概率降低[22]。對于是否選擇帶血管蒂腓骨瓣移植仍存在較大爭議[23]。帶血管蒂腓骨瓣具有生物活性,通過良好的顯微技術(shù)使骨細胞保持骨的活性狀態(tài),移植后骨愈合為一期骨折愈合過程,取代了傳統(tǒng)骨移植的“爬行替代”愈合過程,能夠縮短骨愈合時間,尤其適用于大段骨缺損的修復(fù)重建。但帶血管蒂腓骨瓣移植也存在許多缺點,包括對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高、需犧牲供區(qū)血管及額外創(chuàng)傷、有再栓塞風(fēng)險、增加手術(shù)時間等諸多問題。不帶血管蒂腓骨瓣移植則存在骨不愈合、骨折等并發(fā)癥相對較多的缺點,但是因具有手術(shù)時間短、操作簡便、不犧牲供區(qū)血管、移植位置調(diào)整范圍相對較大等諸多優(yōu)勢,臨床應(yīng)用更廣泛[24]。也有研究指出血管化和非血管化腓骨移植物在腕部功能恢復(fù)方面沒有顯著差異[25-26]。當(dāng)使用腓骨上段作為移植物時,存在小腿持續(xù)疼痛、膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶松弛、腓神經(jīng)麻痹和腿部感覺障礙的風(fēng)險。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腕關(guān)節(jié)半脫位以及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是腓骨移植后較常見并發(fā)癥[22,24]。

2.2 尺骨易位聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù) 橈骨遠端切除術(shù)后尺骨易位聯(lián)合腕關(guān)節(jié)固定術(shù)是一種手術(shù)持續(xù)時間較短的手術(shù)方式。橈骨遠端腫瘤整段切除后,截取適當(dāng)長度的同側(cè)尺骨、保留神經(jīng)血管的連續(xù)性,所截取的尺骨遠端與腕部銜接固定、對齊第3掌骨,近端與橈骨殘端固定,利用單個切口和尺骨遠端血管化移植物進行重建。Seradge[27]首先描述了尺骨易位加腕關(guān)節(jié)融合術(shù),通過尺骨易位并且在切除橈骨GCT后創(chuàng)建單個骨前臂以重建間隙,尺骨充當(dāng)局部移植物沒有任何額外的供體部位發(fā)病率。通過剝離最少的尺骨軟組織附著物同時保留肌肉附著物、尺側(cè)腕屈肌,使得尺骨移植物的血管性得以維持,有助于早期骨愈合,降低感染率,并保持良好的手指握力[28]。Salunke等[29]對25例橈骨遠端GCT患者使用尺骨易位和腕關(guān)節(jié)固定重建術(shù)后得出結(jié)論:使用尺骨易位和腕關(guān)節(jié)固定術(shù)重建橈骨遠端,保留前臂部分旋轉(zhuǎn)運動和手功能,可提供出色的功能結(jié)局。Meena等[30]對10例患者進行同樣的手術(shù),結(jié)果平均隨訪45個月未出現(xiàn)復(fù)發(fā),患肢平均握力為對側(cè)的45%(30%～70%),所有患者掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)均達到正?；顒佣?。因此得出結(jié)論:盡管腕關(guān)節(jié)活動部分喪失,但通過尺骨易位后進行腕部融合治療橈骨遠端復(fù)發(fā)性GCT是一種可行的選擇。Gundavda等[31]對13例患者進行了改進尺骨易位后對齊第2掌骨及12例患者進行了傳統(tǒng)尺骨易位術(shù)后對齊第3掌骨的對比中發(fā)現(xiàn):尺骨易位+腕關(guān)節(jié)固定術(shù)后尺骨對齊第2掌骨,可提供尺骨偏斜的功能位置,從而改善握力。其缺點包括:尺骨易位不能提供美容上可接受的外觀,因為手腕和遠端前臂變窄,會使肢體看起來像沙漏,同時易位尺骨太薄,無法承受劇烈活動的壓力,使得腕部的部分功能和運動喪失。

2.3 自體髂骨移植術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建 髂嵴通常用作許多骨科手術(shù)的自體移植物。除了自體腓骨移植外它也可以在短節(jié)段橈骨遠端切除術(shù)后用于腕部融合術(shù)。利用髂骨移植可避免出現(xiàn)腓骨移植物等相關(guān)的供體部位的并發(fā)癥,以及與使用尺骨創(chuàng)建“單骨”前臂相關(guān)的外觀[32]。Wang等[33]通過對27例使用自體非血管化髂嵴骨移植術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù)的患者研究后發(fā)現(xiàn),使用自體髂嵴骨移植重建橈骨缺損是一種簡單的技術(shù),可以獲得良好的功能結(jié)果,且難度低于游離腓骨移植。Gulia等[32]回顧性分析了12例患者術(shù)后情況,結(jié)果所有患者都恢復(fù)了術(shù)前活動,手術(shù)肢體手的平均握力為非手術(shù)手的69%,認為腕部融合術(shù)與自體髂嵴移植術(shù)是一種簡單、可重復(fù)的技術(shù),且與腓骨自體移植和關(guān)節(jié)固定術(shù)相比供體側(cè)并發(fā)癥發(fā)生率最低。另一項研究通過隨訪14例接受帶血管的游離腓骨移植、13例非帶血管的結(jié)構(gòu)性髂骨移植,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在功能各項參數(shù)中差異無統(tǒng)計學(xué)意義;并且認為髂骨移植手術(shù)時間明顯縮短,再手術(shù)率較低,建議橈骨病損切除術(shù)后使用非帶血管的結(jié)構(gòu)性髂骨作為移植物[34]。使用髂骨作為移植物有技術(shù)簡單、供體部位并發(fā)癥少等優(yōu)點,但使用髂嵴作為重建方式僅可用于短節(jié)段切除,因為從髂嵴取下長段骨是不可行的,建議橈骨缺損少于6～10 cm時使用髂骨作為移植物[32,34]。

2.4 腕關(guān)節(jié)假體置換術(shù) 隨著技術(shù)的進步,產(chǎn)生了不同類型的假體,最新的假體由丙烯酸、不銹鋼或氧化鋁陶瓷制成的長柄組成。假體的好處超過了其他重建技術(shù),因為它模仿了橈骨遠端的固有結(jié)構(gòu)、避免了延遲愈合和供區(qū)并發(fā)癥,還具有修復(fù)大型缺陷的能力。此外,3D打印的突破和不斷創(chuàng)新有助于個體化的設(shè)計,以改善患者的功能結(jié)果[35]。一項研究使用定制的3D打印假肢對11例Campanacci Ⅲ級橈骨遠端復(fù)發(fā)性GCT患者進行關(guān)節(jié)成形術(shù),術(shù)后功能令人滿意,未發(fā)生并發(fā)癥[36]。王百川等[37]隨訪了10例接受假體置換術(shù)的患者,結(jié)果重建的手腕存在不同程度的退行性變化,這對預(yù)期壽命較長的患者來說不是首選的治療方法。Wang等[38]通過對15例骨關(guān)節(jié)同種異體移植重建術(shù)和15例無水泥3D打印假體重建術(shù)治療橈骨遠端GCT患者的對比中發(fā)現(xiàn),與同種異體移植重建相比,3D打印假體重建在早期應(yīng)用方面具有不可替代的優(yōu)勢,特別是在腕部功能方面。Kuptniratsaikul等[35]通過3D打印定制橈骨遠端假體及多韌帶重建治療遠端橈骨GCT,獲得了更出色的腕部功能結(jié)局。雖然使用腕關(guān)節(jié)假體進行腕部重建的頻率低于其他重建方法,但對于無法獲得自體骨或者異體骨移植,它可以作為替代方法。對于預(yù)期壽命有限的患者來說,假體置換也是一個明智的選擇。這種重建技術(shù)的主要優(yōu)點是它可以修復(fù)長骨缺損,同時避免自身移植物相關(guān)的并發(fā)癥,如骨吸收、不愈合、延遲愈合和供體部位發(fā)病率,但應(yīng)該警惕假體無菌性松弛、手腕半脫位和關(guān)節(jié)退行性變等并發(fā)癥[39]。

2.5 同種異體骨移植聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建術(shù) 在橈骨遠端切除術(shù)后,使用大塊骨關(guān)節(jié)同種異體骨移植進行腕部重建受到青睞,因為它具有完美的腕部特異性匹配,沒有自身供體部位并發(fā)癥,并且腕部功能獲得較大的改善。Szabo等[40]在橈骨遠端切除后采取同種異體骨移植術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)重建,術(shù)后發(fā)現(xiàn)沒有患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、不愈合或尺骨近端不穩(wěn)定等并發(fā)癥。另有研究對15例橈骨遠端GCT患者進行了整體切除和骨關(guān)節(jié)同種異體移植重建術(shù)的研究,發(fā)現(xiàn)該技術(shù)治療Campanacci Ⅲ級橈骨遠端GCT,能完整切除腫瘤,復(fù)發(fā)率低,功能良好,活動范圍滿意;同時發(fā)現(xiàn)與脛骨近端、股骨遠端和肱骨近端使用同種異體移植重建術(shù)相比,橈骨遠端重建失敗和感染的風(fēng)險更低。同種異體骨關(guān)節(jié)移植主要優(yōu)點有具有生物活性和誘導(dǎo)性、解剖匹配最佳、免疫原性低、保留了關(guān)節(jié)囊和韌帶的附著點、無自體骨移植相關(guān)的供體部位并發(fā)癥;缺點包括移植物-宿主交界處不愈合、腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、同種異體骨骨折[24]。

2.6 尺骨中央化聯(lián)合尺腕關(guān)節(jié)固定術(shù) 橈骨遠端切除后把尺骨直接與腕部中央位置融合是與尺骨易位相似的手術(shù)方式。在切除橈骨腫瘤后,將尺骨從腕骨上分離;尺骨遠端和近端腕骨的關(guān)節(jié)面被剝脫,露出下面的松質(zhì)骨;在腕骨的中央部分形成一個榫眼,以接受與第3掌骨對齊的尺骨遠端。尺骨中央化聯(lián)合尺腕關(guān)節(jié)固定術(shù)最初被用于先天性橈骨缺失以及繼發(fā)于創(chuàng)傷或骨髓炎的大段橈骨缺失[41]。尺骨遠端易位到橈骨確實保留了前臂的旋前和旋后,但涉及尺骨的牽拉和移動,具有損傷血管的風(fēng)險[27]。將腕骨與尺骨融合是一種簡單的手術(shù)方法,沒有供體部位的發(fā)病率,并且在尺骨和腕骨連接部位提供良好的愈合率。該手術(shù)的主要缺點是旋轉(zhuǎn)僵硬,肘部失去旋前和旋后運動[42]。與腓骨關(guān)節(jié)固定術(shù)相比總體功能結(jié)局和滿意度可能較低,尺骨中央化聯(lián)合尺腕關(guān)節(jié)固定術(shù)是治療橈骨遠端GCT復(fù)發(fā)后的一種簡單有效的補救手術(shù)方式。

3 總結(jié)與展望

橈骨遠端GCT相對于其他部位面臨獨特的挑戰(zhàn),不僅因為該部位容易復(fù)發(fā),而且選擇不同術(shù)式對腕關(guān)節(jié)影響巨大。刮除術(shù)后通過不同輔助治療用來減少復(fù)發(fā),許多技術(shù)已被用于橈骨遠端骨腫瘤整體切除后的腕關(guān)節(jié)重建。每種手術(shù)方式都有其優(yōu)點和缺點,骨科腫瘤學(xué)家應(yīng)該熟悉每種技術(shù),根據(jù)每個患者的情況選擇最合適的個體化手術(shù)方式。