李寶,林欣其,李灝坤,杜樹遠,王臻,劉欣偉,吳芳芳*

(1.中國醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.大連醫(yī)科大學泰州市人民醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,江蘇 泰州 225300;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110016)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)對維持膝關節(jié)前后穩(wěn)定性至關重要,損傷后將導致脛骨相對股骨過度前移,關節(jié)內(nèi)軟骨失去正常對應關系,因生物力學改變造成關節(jié)內(nèi)軟骨異常撞擊、磨損從而進展為創(chuàng)傷性關節(jié)炎,嚴重影響日常運動,降低傷者的生活質量[1-3]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展,全鏡下ACL重建手術已廣泛普及并不斷改進,保殘技術、全內(nèi)技術、雙束雙隧道技術等成為當下研究熱點,但關節(jié)鏡技術對術者臨床技能和術中操作環(huán)境要求較高。ACL雙束重建術中因創(chuàng)傷較大,關節(jié)內(nèi)出血量多,對鏡下視野影響更為明顯,因此對于臨床經(jīng)驗不足的術者常需止血帶控制出血量[4]。此外,近期許多學者在關節(jié)鏡術中應用氨甲環(huán)酸藥物來控制出血量和維持手術視野[5],在此基礎上本研究將二者聯(lián)合并與單獨應用進行對比研究,探究止血帶和氨甲環(huán)酸在關節(jié)鏡下ACL雙束重建中應用的效果及風險分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)軍事訓練致傷者;(2)患者年齡<45歲;(3)經(jīng)查體和影像學檢查顯示為ACLⅢ級損傷,聯(lián)合查體證實存在手術指征;(4)患者完全知曉本研究內(nèi)容且愿意參與研究和術后隨訪。排除標準:(1)患肢存在除ACL損傷外還合并嚴重內(nèi)、外側副韌帶或后交叉韌帶損傷;(2)患者存在凝血系統(tǒng)相關疾病不能應用止血類藥物;(3)患者存在其他關節(jié)相關疾病(類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、嚴重骨質疏松、自身免疫性疾病累積關節(jié)等)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查,患者術前簽署相關知情同意書。

選取2020年3月至2021年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的軍事訓練傷致ACL損傷患者49例,采用隨機數(shù)字表法進行分組:氨甲環(huán)酸組(術中使用氨甲環(huán)酸)16例,其中男15例,女1例;年齡20～40歲,平均(30.22±6.88)歲。止血帶組(術中使用止血帶)16例,其中男16例,女0例;年齡19～42歲,平均(28.59±5.88)歲。聯(lián)合組(術中同時使用氨甲環(huán)酸和止血帶)17例,其中男16例,女1例;年齡19～43歲,平均(30.95±6.61)歲。三組病例術前年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 三組病例術前基線資料比較

1.2 手術方法 手術均由同一外科醫(yī)生進行操作?；颊呷⊙雠P位,采取硬膜外麻醉的方法,止血帶組常規(guī)使用止血帶,氨甲環(huán)酸組于切皮前將藥物通過靜脈輸注(1 g/10 mL,混合200 mL鹽水)。常規(guī)消毒鋪單后進行手術操作:首先建立前外側入路,置入關節(jié)鏡頭依次探查髕上囊、兩側間溝、兩側半月板、交叉韌帶及軟骨損傷情況,明確關節(jié)內(nèi)損傷后取合適位置建立前內(nèi)側入路,刨刀置入進行關節(jié)清理,射頻進行止血和穩(wěn)定損傷的軟骨,損傷的半月板使用360縫合系統(tǒng)或半月板縫合修復系統(tǒng)MM-Ⅱ進行縫合,關節(jié)鏡檢查、清理結束后準備取自體肌腱操作:于脛骨結節(jié)下緣內(nèi)側1指處做一約40 mm縱行切口,電刀充分止血,逐層分離,注意保留縫匠肌筋膜,取腱器取出股薄、半腱肌肌腱,視肌腱長度編織為2/2或2/3股數(shù)作移植物備用,于韌帶足印區(qū)鉆取雙股骨、脛骨隧道后將移植物牽引過隧道,股骨側肌腱由雙微型袢鋼板固定,反復屈伸膝關節(jié)十余次后見韌帶張力好,然后脛骨側隧道由界面螺釘固定后外加2.9 mm無結錨釘進行二次固定,復查軸移試驗陰性。將縫匠肌筋膜縫回原位,關閉脛骨側切口,松開止血帶。前外側入路于外側間室放置引流,縫合切口后包扎,術畢[6-7]。

1.3 術后處置 全部病例于術后24 h內(nèi)拔除引流管,常規(guī)靜脈、口服消腫止痛藥物,患肢冰敷[8](每次10～30 min,每天3次),不合并嚴重軟骨或半月板損傷者允許扶拐下地活動。練習內(nèi)容包括:踝泵練習(每次200次以上,每天2～3次)、直腿抬高(每次300次以上,每天2～3次)、推髕骨(每次10 min以上,每天1～2次)、股四頭肌等長收縮(每次50次以上,每天2～3次)[9,10]。術后1周內(nèi)出院前往康復科進一步治療。

1.4 評價指標 整理并對比三組病例術中手術時間、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、患肢腫脹程度(于髕骨上緣10 cm處測量大腿周徑,計算公式:術后周徑-術前周徑/術前周徑)、術后3 d血炎性指標(白介素6、腫瘤壞死因子α、氧自由基)和術后不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

氨甲環(huán)酸組術后3 d的VAS評分、患肢腫脹程度、血炎性指標經(jīng)比較,均顯著低于止血帶組和聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 三組病例相關觀察指標比較

典型病例為一25歲男性患者,因“軍事訓練傷(蛇形跑)扭傷左膝關節(jié)致ACL損傷”就診。查體:主動活動度110 °—20 °—0 °,lachman試驗陽性,Ⅱ度軸移(麻醉后)。術中探查ACL于股骨側止點大部斷裂,不合并半月板及軟骨損傷,行關節(jié)鏡下ACL雙束保殘重建。術后6周恢復日常活動,6個月恢復體能運動,8個月回歸日常訓練(見圖1～7)。

圖5 術后MRI示重建雙股韌帶股骨側止點位置滿意 圖6 術后三維重建示雙袢鋼板與股骨壁貼合緊密,脛骨側雙隧道位置佳 圖7 術后X線片示雙袢鋼板與股骨壁貼合,位置佳

3 討 論

止血帶在臨床中經(jīng)常使用,尤其在骨科四肢手術中,止血帶幾乎成為手術必備工具,通過減少術中出血量來達到控制術野、利于操作的目的。在關節(jié)鏡手術中,手術全程幾乎均在鏡下操作,因此對術中視野要求較高。氨甲環(huán)酸屬抗纖溶藥物,通過阻抑纖維蛋白的分解而起到止血作用,因而廣泛應用于外科手術中。許多研究表明氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術中的失血量并降低下肢靜脈血栓發(fā)生風險[11-13]。在ACL手術中,因創(chuàng)傷較大,術中出血量相對較多,尤其在鉆取兩側骨隧道時,鏡下視野較難控制,一方面考驗術者的臨床技術水平,另一方面對術中止血措施也有較高要求。

止血帶雖可有效減少術中出血量,利于手術操作的進行,但其帶來的副作用也不容忽視,在臨床實際中因止血帶對患肢的擠壓造成術后患肢疼痛、麻木的情況并不罕見。有研究表明使用止血帶會增加術后疼痛、肢體腫脹并增加缺血再灌注損傷的風險[14],因影響動脈血灌注造成患肢缺氧缺血引發(fā)乳酸增加,這同樣會增加患者術后患肢不適感,但實際工作中外科醫(yī)生往往顧及手術的順利進行而對此妥協(xié)。從本研究來看,在ACL雙束重建手術過程中,單用氨甲環(huán)酸組病例術后患肢腫脹程度、VAS評分及血清學指標均優(yōu)于其他組且組間手術時間相比并無差異,因此在不使用止血帶的情況下不會顯著影響手術進程,相反止血帶還會增加術后不適,表現(xiàn)在止血帶組術后血清炎性指標顯著升高。究其原因可能為:機械性壓迫造成軟組織損傷來促進興奮性神經(jīng)遞質的產(chǎn)生,神經(jīng)遞質通過信號轉導通路進一步增加神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性。此外,受壓組織血管周圍會吸引相關炎癥細胞進而釋放炎癥因子,進一步增加術后疼痛和周圍組織腫脹的情況。Huang等[15]將氨甲環(huán)酸替代止血帶用于關節(jié)置換手術中,發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸亦可有效較少術中出血量且無止血帶相關并發(fā)癥,Akdogan等[16]的研究同樣支持上述結論。在止血帶使用時間的研究上,國內(nèi)Cao等[17]在全膝關節(jié)置換術中進行了相關研究:相比于術中全程應用止血帶,術中減少使用時間有利于降低炎癥因子,這預示減少止血帶的使用時間將會減少術后炎癥反應。Goldstein等[18]在一項Meta分析中指出使用氨甲環(huán)酸可顯著改善術后6周VAS評分,減少術后引流量、減少關節(jié)抽吸積液的可能、降低關節(jié)內(nèi)積血/積液的發(fā)生率,并提高關節(jié)鏡下的手術視野清晰度且對手術時間影響較小。國內(nèi)王海若等[19]的研究同樣支持上述觀點。上述發(fā)現(xiàn)預示著氨甲環(huán)酸是關節(jié)鏡下手術的有效輔助措施并且對術后早期康復提供有利條件。筆者認為:(1)無止血帶的使用降低了患肢缺血再灌注損傷發(fā)生風險,避免因組織缺血缺氧造成的乳酸堆積,因此術后疼痛感相對較低;(2)關節(jié)鏡手術相對微創(chuàng),術中出血較少,氨甲環(huán)酸的使用已足以控制術中出血并支持完成手術操作;(3)如若不可避免應用止血帶,則應盡量減少使用時間;(4)對于探討氨甲環(huán)酸與術后VAS評分間是否存在相關性的問題已超出本研究范圍,這是本研究的局限性之一;(5)對于氨甲環(huán)酸在關節(jié)鏡術中給藥劑量、給藥時機和給藥途徑對出血量的影響仍需進一步研究探討。

綜上所述,在關節(jié)鏡下ACL雙束重建手術中,單獨應用氨甲環(huán)酸來控制出血量可以滿足大部分情況下術中對視野的要求以及利于手術進行。適當情況下可加用止血帶,但應考慮到術后帶來額外的炎癥反應、術后疼痛、腫脹等問題。