黃穎芝

常熟市疾病預(yù)防控制中心,江蘇 蘇州 215500

接種疫苗是有效預(yù)防控制和消滅傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的手段[1-2],卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin vaccine,BCG)可以預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和血行播散性結(jié)核,有效控制肺結(jié)核流行[3]。按照國家免疫規(guī)劃程序,新生兒健康狀況良好的,須在出生后24 h內(nèi)接種卡介苗[4],但如何發(fā)現(xiàn)個(gè)別免疫缺陷病人,是預(yù)防接種單位所要面臨的難題[5]。常熟市1名患兒在接種卡介苗后出現(xiàn)左上臂接種部位紅腫,繼而進(jìn)展為瘤狀物并不斷擴(kuò)大,被上海市復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷為“卡介苗有害效應(yīng)”。家長懷疑與接種卡介苗有關(guān),提出調(diào)查診斷申請。常熟市疾控中心接報(bào)后,迅速組織專家進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 對象 常熟市1名疑似出現(xiàn)卡介苗接種相關(guān)不良反應(yīng)的患兒。

1.2 方法 詢問患兒家長發(fā)病就診經(jīng)過,收集相關(guān)醫(yī)院患兒就診與預(yù)防接種信息,包括調(diào)查產(chǎn)科接種人員資質(zhì)、預(yù)防接種前知情同意書、疫苗出入庫記錄、冷鏈測溫記錄、同批次疫苗接種情況等資料。對預(yù)防接種人員進(jìn)行調(diào)查詢問,索要生物制品批簽發(fā)合格證明、疫苗說明書等資料。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 患兒,男,2016年12月22日生,順產(chǎn),出生時(shí)體重3 690 g,Apgar評分10分,家長自述無家族遺傳性疾病史。

2.2 疫苗接種情況 患兒出生當(dāng)日在出生醫(yī)院產(chǎn)科接種1劑卡介苗0.1 mL,接種前確認(rèn)無接種禁忌,接種實(shí)施過程符合規(guī)范,留觀30 min無異常。該疫苗使用時(shí)在有效期范圍內(nèi),儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)溫度為2℃～8℃。該批次卡介苗全市共接種4 858劑次,除本例外未有類似不良反應(yīng)報(bào)告。接種人員持有卡介苗接種上崗證,該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有新生兒預(yù)防接種資質(zhì)。

2.3 臨床診治過程 2017年1月17日(出生26天)～1月25日,患兒因肺炎在常熟市第一人民醫(yī)院兒科住院治療;1月30日后,患兒因肺炎反復(fù)發(fā)作在安徽省多家醫(yī)院住院治療1月余,出院后咳嗽仍反復(fù)發(fā)作;4月17日,患兒因反復(fù)咳嗽伴腹瀉收治于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,入院診斷:重癥肺炎、房間隔缺損、小兒腸炎、中度脫水;4月19日,突然呼吸急促,面蒼唇紺,脈氧持續(xù)下降,予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,先后予美羅培南、萬古霉素、阿奇霉素等抗感染,卡泊芬凈抗真菌,更昔洛韋抗病毒等治療;5月8日,拔除氣管插管,行支氣管鏡肺泡灌洗治療;5月27日,好轉(zhuǎn)出院,出院診斷:重癥肺炎、呼吸衰竭、小兒腸炎、卵圓孔未閉、中度脫水、CMV感染、免疫缺陷;5月31日～6月13日,患兒因反復(fù)腹瀉再次住院治療,出院診斷:急性腸炎、支氣管炎、房間隔缺損、肝功能損害、鵝口瘡;6月22日,患兒因出生后反復(fù)感染,至復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院住院治療,查體發(fā)現(xiàn)左臂卡介苗接種部位紅腫,直徑約1 cm,表面無破潰,淺表淋巴結(jié)未及腫大,予抗感染、化痰等對癥支持治療;6月28日基因檢測顯示,高IgE反復(fù)感染綜合征相關(guān)基因STAT3存在一處雜合突變,家系驗(yàn)證結(jié)果證實(shí)其父母均未攜帶;7月5日,咳嗽好轉(zhuǎn)出院,出院診斷:免疫缺陷病、卡介苗有害反應(yīng)、肺炎、巨細(xì)胞病毒感染、肝功能損害、口腔念珠菌感染;7月6日,患兒前往上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科門診就診,左上臂接種卡介苗處可觸及約1 cm左右紅腫結(jié)節(jié),表面無破潰,超聲檢查:右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大(11.0 mm×5.4 mm),左上臂卡介苗接種處低回聲區(qū)(考慮結(jié)核膿腫未液化22.4 mm×18.6 mm),初步診斷為卡介苗有害效應(yīng)、淋巴結(jié)腫大,門診予分枝桿菌菌苗及小牛脾提取物肌注;8月3日～10月19日,患兒因卡介苗接種處破潰多次,在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院及上海公共衛(wèi)生臨床中心門診接受抗結(jié)核治療,左上臂卡介苗接種部位瘤狀物仍不斷擴(kuò)大,醫(yī)囑建議移植干細(xì)胞治療;2018年5月,患兒成功進(jìn)行干細(xì)胞移植手術(shù),經(jīng)對癥治療后卡介苗接種部位結(jié)痂愈合;2021年9月,患兒病情穩(wěn)定,能夠正常上學(xué)。

2.4 調(diào)查診斷 2017年8月底,常熟市組織專家召開預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷會(huì),按照疫苗接種相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合患兒發(fā)病、診療經(jīng)過以及基因檢測結(jié)果等進(jìn)行綜合分析,專家組認(rèn)為:①該兒童所患“卡介苗有害反應(yīng)、淋巴結(jié)腫大”屬于預(yù)防接種異常反應(yīng),與免疫缺陷相關(guān);②該兒童所患“免疫缺陷病、肺炎、巨細(xì)胞病毒感染、肝功能損害、口腔念珠菌感染”與自身免疫缺陷有關(guān),與預(yù)防接種無關(guān)。

3 討論

本報(bào)告中的患兒,出生時(shí)經(jīng)評估未發(fā)現(xiàn)卡介苗接種禁忌,遂予以正常接種;未滿月時(shí)陸續(xù)出現(xiàn)感染,長時(shí)間對癥治療效果不佳,考慮自身免疫缺陷可能。接種卡介苗6個(gè)月后,患兒左上臂接種部位紅腫明顯,繼而出現(xiàn)破潰,形成瘤狀物并伴左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大,此時(shí)患兒肺部感染及腹瀉病情已明顯好轉(zhuǎn),但卡介苗接種的局部反應(yīng)經(jīng)抗結(jié)核治療后無法控制,家屬考慮到干細(xì)胞移植的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力,要求先進(jìn)行預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。專家組認(rèn)為,該兒童所患“卡介苗有害反應(yīng)、淋巴結(jié)腫大”屬于預(yù)防接種異常反應(yīng),根據(jù)《江蘇省第一類疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償保險(xiǎn)實(shí)施方案》,保險(xiǎn)公司給予其一次性補(bǔ)償,減少了家庭的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

預(yù)防接種后的疑似異常反應(yīng)越來越受到公眾的關(guān)注,及時(shí)正確處理尤為重要[7]。此案例啟示我們:①及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒是否有免疫缺陷是降低接種風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措[8],應(yīng)充分做好產(chǎn)前檢查和新生兒健康評估[9];②接種單位應(yīng)詳細(xì)告知家長疫苗接種后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況,便于家長及時(shí)發(fā)現(xiàn),規(guī)范診療;③要及時(shí)正確處理預(yù)防接種異常反應(yīng),特別是對于治療難度大、費(fèi)用較高的案例,要積極開通綠色通道,以免延誤病情,同時(shí)應(yīng)做好江蘇省預(yù)防接種異常反應(yīng)保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)母嬷ぷ?最大限度減少疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。