王瀅迪 何竹青 李小茜 何建成

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海,201203)

近年來的研究表明,中醫(yī)藥治療心力衰竭獲效滿意,不僅能明顯改善心力衰竭的臨床癥狀,而且可明顯改善氨基末端腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行實驗等指標(biāo),還可增加患者生活質(zhì)量,降低心力衰竭病死率[2]。中醫(yī)學(xué)強調(diào)辨證論治,但歷來也很重視辨病論治。病證結(jié)合是中醫(yī)治療的特色和優(yōu)勢。清代徐靈胎在《蘭臺軌范·序》中認(rèn)為辨病及辨證同等重要,“欲治病者,必先識病之名,能識病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又當(dāng)辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考慮其治之法,一病必有主方,一病必有主藥”。

心力衰竭主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、水腫、心率加快等。中醫(yī)學(xué)中雖無心力衰竭病名,但在數(shù)千年的歷史發(fā)展中不乏與心力衰竭相似的描述。因此深入挖掘中醫(yī)古代文獻(xiàn),對于臨床提高心力衰竭的診治具有重要意義。

我們基于古代文獻(xiàn),從中醫(yī)證候、治療方法等方面,對與心力衰竭有關(guān)的內(nèi)容進行了梳理、總結(jié),取得的初步的研究結(jié)果。現(xiàn)對“心痹”“心脹”“心水”“心咳”“心死”“心衰”等相關(guān)內(nèi)容進行論述。

心 水

1.心水證候

“心水”病名首見于《金匱要略·水氣病脈證并治》:“其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫。”“病者若水,面目身體四肢皆腫,小便不利,師脈之不言水,反言胸中痛,氣上沖咽,狀如炙肉,當(dāng)微咳喘?！庇缮峡烧沓觥懊婺克闹[、咳喘不能平臥、陰腫、少尿或無尿、胸痛”這些癥狀描述,其與西醫(yī)學(xué)中因心力衰竭引起的肺循環(huán)淤血及心排量不足的典型癥狀符合,被后世認(rèn)為是中醫(yī)古籍中最接近心力衰竭的論述[3]。張仲景對于心水的記載,不僅所述證候如心痛、咳喘、水腫等與慢性心力衰竭接近,并且其所認(rèn)為的水停病機與慢性心力衰竭早期的心-腎機制學(xué)說也被后世認(rèn)同[4]。

2.心水治療

在治療方法上,《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出“腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗”的治療準(zhǔn)則,與現(xiàn)代西醫(yī)主要治療原則相吻合。此外,亦有提及使用葶藶丸、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、枳實白術(shù)湯治療心水。除了以上方劑外,《傷寒論》中治心水方劑如桂枝甘草湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等沿用至今,仍是中醫(yī)臨床治療心力衰竭的常用方劑[5]。

研究表明,附子苷能改善心功能,使心力衰竭大鼠死亡率顯著下降,附子苷的強心機制可能與激活鈣調(diào)磷酸酶有關(guān)[6]。學(xué)者張秋使用中藥復(fù)方真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯加減治療老年慢性心力衰竭,可以改善患者臨床癥狀,提高生存質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用[7]。

“心水”其病位定位在“心”,而“水”是心衰病理中的重要環(huán)節(jié),亦是心力衰竭的病理基礎(chǔ),充分體現(xiàn)心力衰竭的過程及病理狀態(tài),突出了心力衰竭的病因病機[8]。中醫(yī)治療心水的大法為溫通心腎、平喘利水,與西醫(yī)強心、利尿的理論相同。

裝飾者模式屬于結(jié)構(gòu)型模式，它可以動態(tài)地給一個對象增加一些額外的職責(zé)[5]。裝飾者模式是繼承方式的替代手段之一，它使得需要裝飾的類和用于裝飾的類均可獨立變化，增加新的構(gòu)建類和具體裝飾者類都非常方便，較好地遵循面向?qū)ο笤O(shè)計的開閉原則[4]。

心 痹

1.心痹證候

心痹見于《素問·痹論》,曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干,善噫,厥氣上則恐。”《素問·四時刺逆從論》曰:“陽明有余,病脈痹,身時熱,不足病心痹。”《素問·五臟生成》曰:“赤脈之至也,喘而堅,診之有積氣在中,時害于食,名曰心痹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“心脈急甚者為瘛疭,微急為心痛引背,食不下,緩甚為狂笑,微緩為伏梁,在心下,上下行,時唾血。大甚為喉吤,微大為心痹引背,善淚出。”《諸病源候論》曰:“思慮煩多則損心,心虛故邪乘之,邪積而不去,則時害飲食,心里愊愊如滿,蘊蘊而痛,是之謂心痹。診其脈,沉而弦者,心痹之候?！庇梢陨闲谋怨盼目梢哉沓觥盁┰?、心下悸動、喘促、胸悶、不欲飲食、噯氣、咽干、瀕死感、心痛引后背”等癥狀。結(jié)合《素問·痹論》對心痹的病因病機、癥狀等論述,推測可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭相關(guān),因自身免疫失調(diào)造成以不同程度的心慌氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難伴有瀕死感為主的表現(xiàn)。

2.心痹治療

治療方藥首見于《肘后備急方·治卒心痛方》, “以蜀椒一兩(熬令黃)。末之,以狗心血丸之”。到了宋代,《太平圣惠方·治心痹諸方》有用木香散治療“心中愊塞而痛,不能下食”,赤茯苓湯“治心痹,胸中滿塞,心中微痛,煩悶不能食”,前胡散“治心痹,滿急刺痛,不可俯仰,氣促,咳唾不利”,枳實散“治心痹,胸中氣堅急,心微痛,氣短促,咳唾亦痛”,青橘皮丸“治心氣虛損,邪冷所乘,胸膈痞塞,心中痹痛,食飲不得”?！短绞セ莘健分兄涡谋灾T方皆為行氣止痛、溫陽強心之劑?！妒備洝ば谋浴穭t是用茯神湯“治心痹神思昏塞,四肢不利,胸中煩悶,時復(fù)恐悸”,秦艽湯“治心痹邪氣乘虛,恍惚不樂,身體強直,面目變色”,紫石英散“治心痹憂思恍惚,惕惕然驚畏”,犀角散“治心痹精神恍惚,恐畏悶亂,不得睡臥,志氣不定,言語錯誤”。除了犀角散為清心安神定志的方劑外,其余三方皆養(yǎng)心利水之劑。到了明代,《普濟方·心痹》在以上兩本書的基礎(chǔ)上又有石脂丸(溫振心陽)、戎鹽湯(溫陽利水)的記載。明代《癥因脈治·心痹》則提出黃連安神丸、天王補心丹、導(dǎo)赤各半湯、栝蔞薤白半夏湯等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,栝蔞薤白半夏湯配合西藥治療慢性心力衰竭能有效改善心功能[9]。到了清代,《校注醫(yī)醇剩義·痹》則再提出使用通陽抑陰煎治療心痹。

古人對于“心痹”的治療方法較“心水”多,因“心痹”為風(fēng)寒濕三氣入侵久而成痹,心痹早期多以身體僵直為主,后期侵犯心臟,出現(xiàn)心痛、神昏、喘促不安等,故心痹的治療大法以益氣活血、標(biāo)本兼施為總則[10]。對于心痹以神昏伴有身體僵直或四肢不利為主的癥狀,以茯神湯及秦艽湯祛風(fēng)通絡(luò)、寧心安神為主。當(dāng)伴有嚴(yán)重神昏譫語及驚悸,則用紫石英散、犀角散以開竅醒神,鎮(zhèn)靜安神。當(dāng)心痹以胸中痞塞、滿悶不能食、心中微痛為主時,以青橘丸、木香散、石脂丸、栝蔞散、栝蔞薤白半夏湯等行氣止痛。當(dāng)患者出現(xiàn)滿急刺痛、不可俯仰、氣促、咳唾不利等用前胡散、枳實散以降氣平喘或赤茯苓丸、戎鹽湯以行氣化水。當(dāng)心火盛者以導(dǎo)赤各半湯清心降火;心神失守者用安神丸、歸脾湯、通陽抑陰煎以寧心安神;虛火旺者以天王補心丹滋陰降火。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后,宋代嚴(yán)用和在《濟生方》一書中明確提出“風(fēng)心痛”,以此代替“心痹”,因而后世多位醫(yī)家認(rèn)為,中醫(yī)之“心痹”可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“風(fēng)濕性心臟病”相關(guān)[11-12]。

心 脹

1.心脹證候

“心脹”出自《靈樞·脹論》:“夫心脹者,煩心短氣,臥不安。”以心煩、短氣、不能平臥為主癥,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出心脹的病名和主要癥狀,勾勒出心脹基本的框架。另外一部著作《華氏中藏經(jīng)·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》曰:“心脹則心煩短氣,夜臥不寧,心腹痛,懊,腫氣來往,上下行痛,有時休作?！睂π拿浝碚摽蚣艿耐晟破鸬搅搜a充作用,增加心腹痛、水腫、懊、上下行痛等癥狀,而《華佗神方·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》中亦有類似記載。醫(yī)家韓麗華結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究,認(rèn)為“心脹”中的心煩、氣短、不能平臥等癥狀,可能為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)擴張性心肌病(DCM)[13]。DCM 是一種以左心室或左右心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病,可致左心室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室速和室上性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、血栓栓塞和猝死[14]。

2.心脹治療

《靈樞·脹論》未對心脹提出明確治療方案,直到《校注醫(yī)醇剩義·脹》提出“寒邪來犯,陰陽相戰(zhàn)……離照湯主之”。因機體的氣機失衡,逆氣在下,使?fàn)I衛(wèi)之氣循行受阻留滯,寒邪入侵而上,與正氣相互斗爭導(dǎo)致脹病的發(fā)生[15],在此基礎(chǔ)上提出離照湯(琥珀、丹參、朱砂、茯神、柏仁、沉香、廣皮、青皮、郁金、燈心、姜皮)發(fā)揚神明,以安心臟。后世《丁甘仁醫(yī)案·腫脹案》也在離照湯基礎(chǔ)上提出心脹的治療需調(diào)補心腎。董耀榮教授在治療擴張性心肌病時,提倡無論早中晚期,養(yǎng)血活血均應(yīng)貫穿始終,并重視心腎同調(diào),與古人不謀而合[16]。

心咳、心死、心衰

心咳首載于《素問·咳論》:“心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹?！蔽覀兺茰y,心咳以咳嗽兼心病為特征,可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心源性咳嗽、肺源性心臟病等相應(yīng)[17]。心死首見于《素問·平人氣象論》:“死心脈來,前曲后居,如操帶鉤,曰心死?！睔v代醫(yī)家對于心死的描述皆在此句,主要探討心死為脈象,指“洪大而不滑利”?！靶乃ァ弊钤绯霈F(xiàn)在《脈經(jīng)·脾胃部第三》:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉?！薄睹}經(jīng)》中的“心衰”及“肝微”是對伏沉脈的描述。

“心死”為對脈象的探討,亦不能代表心力衰竭。中醫(yī)的“心衰”反映的是病機而非疾病?！靶目取睘樾幕鹕涎?肺氣上逆而咳,可能與心肺同病相關(guān)。綜上所述,探究古籍中有關(guān)論述與現(xiàn)今心力衰竭的相關(guān)性,以其病名、臨床癥狀、治療方藥及結(jié)合近代醫(yī)家觀點,“心痹”“心脹”“心水”可能反映的是古代對于心力衰竭癥狀的表述。本文希望通過對心力衰竭古代病名的梳理和鑒別,認(rèn)識古代醫(yī)家對于類似疾病的病證分析及診療,為心力衰竭的中西醫(yī)臨床探討盡一份力量。