樂瓅琳 周 雅 王樹霞 陳偉斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海,200437)

便秘泛指排便次數(shù)減少伴隨便質(zhì)堅(jiān)硬,艱澀難解等一系列以排便障礙為主的癥狀,可單獨(dú)出現(xiàn)亦可由其他系統(tǒng)疾病如中風(fēng)、糖尿病、心血管疾病而誘發(fā)。近年來便秘的發(fā)病率逐年攀增,長期便秘若不及時干預(yù),可能誘發(fā)肛裂等并發(fā)癥抑或加重原發(fā)病。西醫(yī)治療主要以灌腸劑、瀉劑、促動力劑、益生菌等藥物為主,中醫(yī)從整體論治,選用內(nèi)治法、外治法或聯(lián)合施治。其中,中藥穴位敷貼在改善便秘癥狀、減少復(fù)發(fā)、降低用藥依賴性等方面有顯著優(yōu)勢,現(xiàn)通過數(shù)據(jù)挖掘方法闡述穴位敷貼治療便秘的用藥配穴規(guī)律及作用機(jī)制。

檢索及統(tǒng)計(jì)方法

1.資料來源

以“便秘”“穴位敷貼”“外敷”“外貼”為關(guān)鍵詞搜索2010—2020年間公開發(fā)表在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方全文數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

穴位敷貼治療便秘的治療類文獻(xiàn),文中標(biāo)注明確藥物組成及貼敷方法,療效確切者予以納入。

3.文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)文獻(xiàn)、用藥選穴完全相同、單例病案報(bào)道、綜述、理論機(jī)制探索類文獻(xiàn)不予納入。

4.統(tǒng)計(jì)方法

共搜索出文獻(xiàn)9840篇,最終篩選出有效文獻(xiàn)87篇,將搜索結(jié)果依次錄入Excel工作表,再導(dǎo)入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺3.0版本、SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果分析

1.用藥規(guī)律挖掘

用藥頻次分布 納入統(tǒng)計(jì)的87篇文獻(xiàn),共涉及方劑89張,無重復(fù)方劑,共包含88味中藥。其中,出現(xiàn)5次及以上的藥物分別為:大黃(54次)、芒硝(33次)、枳實(shí)(26次)、厚樸(23次)、冰片(18次)、黃芪(14次)、木香(12次)、吳茱萸(11次)、萊菔子(9次)、白術(shù)(9次)、當(dāng)歸(8次)、細(xì)辛(8次)、附子(7次)、干姜(7次)、火麻仁(7次)、生地(7次)、丁香(6次)、白芷(6次)、肉桂(6次)、檳榔(5次)。

用藥類別性味歸經(jīng)分布 88味中藥涉及15種藥物功效,其中以瀉下藥(104次)、理氣藥(78次)使用較多,隨后依次為補(bǔ)益藥(48次)、溫里藥(46次)、活血藥(25次)、開竅藥(21次)、解表藥(18次)、清熱藥(13次)、消導(dǎo)藥(13次)、化痰止咳藥(12次)、驅(qū)蟲藥(5次)、芳香化濕藥(4次)、平肝熄風(fēng)藥(3次)、止血藥(2次)、利水滲濕藥(1次)。

基本涵蓋所有常見藥物性味歸經(jīng),其中以歸胃經(jīng)(249次)、脾經(jīng)(221次)、大腸經(jīng)(188次)最多,隨后依次為肝經(jīng)(156次)、肺經(jīng)(108次)、心經(jīng)(70次)、腎經(jīng)(62次)、膽經(jīng)(7次)、膀胱經(jīng)(5次)、小腸經(jīng)(2次)、三焦經(jīng)(2次);以味苦(262次)、辛(213次)最多,隨后依次為甘(108次)、咸(41次)、酸(34次);以性寒(166次)、溫(150次)藥物使用最多,隨后依次為平(35次)、熱(35次)、涼(4次)。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則下的選方用藥分析 在中醫(yī)傳承計(jì)算平臺3.0“數(shù)據(jù)分析→方劑分析”中,將支持個數(shù)設(shè)置為15(即在15張穴位敷貼方中同時出現(xiàn)的藥物組合),置信度設(shè)置為0.8,進(jìn)行用藥分析。藥物組合頻次≥15的為:大黃、芒硝30次,大黃、枳實(shí)25次,大黃、厚樸20次,芒硝、枳實(shí)17次,枳實(shí)、厚樸16次,大黃、冰片16次,大黃、芒硝、枳實(shí)16次,大黃、枳實(shí)、厚樸16次。藥物配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則中,枳實(shí)、厚樸→大黃的置信度為1,枳實(shí)→大黃的置信度為0.96,芒硝、枳實(shí)→大黃的置信度為0.94,芒硝→大黃的置信度為0.91,冰片→大黃的置信度為0.89,厚樸→大黃的置信度為0.87,大黃、厚樸→枳實(shí)的置信度為0.80。

基于系統(tǒng)聚類的配穴規(guī)律 使用SPSS 21.0對出現(xiàn)頻率≥5次的藥物進(jìn)行聚類分析后得到2種藥物組合,分別為聚類1(厚樸、枳實(shí)、大黃、芒硝),聚類2(附子、細(xì)辛、丁香、火麻仁、檳榔、萊菔子、干姜、肉桂、白芷、吳茱萸、木香、冰片、生地、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù))。

2.選穴規(guī)律挖掘

穴位頻次分布 納入的87篇用藥不同的文獻(xiàn)對應(yīng)穴位組方87張,其中重復(fù)組方50張(神闕累計(jì)出現(xiàn)41次、神闕+天樞累計(jì)出現(xiàn)4次、神闕+支溝累計(jì)出現(xiàn)3次、神闕+天樞+氣海+關(guān)元累計(jì)出現(xiàn)2次),對重復(fù)處方進(jìn)行刪減后,保留41篇文獻(xiàn)所對應(yīng)的41張穴位組方。包含穴位24個,以腹部穴位(78次)為主,主要為任脈(51次)及足陽明胃經(jīng)(44次)穴位,其中又以神闕、天樞選用頻率顯著高于其他穴位。具體為:神闕(23次)、天樞(23次)、足三里(13次)、關(guān)元(12次)、大腸俞(10次)、氣海(9次)、支溝(8次)、中脘(6次)、上巨虛(5次)、脾俞(4次)、涌泉(4次)、合谷(2次)、大橫(2次)、腹結(jié)(2次)、次髎(1次)、內(nèi)庭(1次)、下巨虛(1次)、三陰交(1次)、后溪(1次)、豐隆(1次)、曲池(1次)、胃俞(1次)、中極(1次)、照海(1次)。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則下的配穴分析 在中醫(yī)傳承計(jì)算平臺3.0“數(shù)據(jù)分析→穴位分析”中,將支持個數(shù)設(shè)置為5(即在5張穴位敷貼方中同時出現(xiàn)的選穴組合),置信度設(shè)置為0.8,進(jìn)行配穴分析。穴位組合頻次≥5的為:天樞、神闕12次,天樞、關(guān)元10次,天樞、大腸俞8次,天樞、足三里8次,神闕、關(guān)元7次,天樞、氣海7次,天樞、神闕、關(guān)元6次,神闕、足三里6次,神闕、氣海5次,神闕、大腸俞5次,天樞、中脘5次,關(guān)元、氣海5次,天樞、支溝5次。配穴關(guān)聯(lián)規(guī)則中,神闕、關(guān)元→天樞的置信度為0.86,關(guān)元→天樞的置信度為0.83,中脘→天樞的置信度為0.83,大腸俞→天樞的置信度為0.80。

基于系統(tǒng)聚類的配穴規(guī)律 使用SPSS 21.0對出現(xiàn)頻率≥5次的穴位進(jìn)行聚類分析后得到3種穴位組合,分別為聚類1(神闕),聚類2(天樞、足三里)、聚類3(關(guān)元、氣海、中脘、大腸俞、上巨虛、支溝)。

討 論

1.穴位敷貼理論依據(jù)

關(guān)于敷貼療法可追溯到馬王堆帛書《五十二病方》,其中已有使用外治法治療毒蛇咬傷的記載,書中提及將白芥子搗碎外敷百會穴可達(dá)治療目的。穴位敷貼療法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),將藥物外敷于穴位,藥物有效成分經(jīng)皮吸收,并循經(jīng)布散,從而達(dá)到雙重治療效果的一種外治方式。吳惠容[1]對兩組虛證失眠病人采用藥物敷貼經(jīng)穴與非經(jīng)穴干預(yù)并對比療效,結(jié)果顯示經(jīng)穴用藥組藥物起效更快、療效更佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),人體穴位即血管、神經(jīng)密集分布之處,是機(jī)體內(nèi)外相互交聯(lián)的樞紐,相比肌表其他部位,穴位處體表皮膚電阻相對較低,對所接觸的藥物有更強(qiáng)的親和性及藥效延長性[2]。劉霞等[3]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),白芥子擦涂皮膚后,其有效成分經(jīng)穴位局部皮膚吸收的單位面積速率及吸收量遠(yuǎn)高于非經(jīng)穴處皮膚,同時測定用藥24小時后皮膚中藥物有效成分滯留量,經(jīng)穴處也遠(yuǎn)高于非經(jīng)穴處,證實(shí)了經(jīng)穴給藥效果的優(yōu)越性及延續(xù)性。同時相比于口服用藥,穴位敷貼藥物直接經(jīng)皮吸收,對消化道無刺激,并且避免了肝臟首過效應(yīng),安全性高。

2.穴位敷貼治療便秘用藥規(guī)律

數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示,在便秘的穴位敷貼藥物中,主要以瀉下類、理氣類藥物最為常用,其中又以大黃、芒硝使用最為頻繁,同時關(guān)聯(lián)度最強(qiáng)的藥對包括7組(枳實(shí)、厚樸→大黃,枳實(shí)→大黃,芒硝、枳實(shí)→大黃,芒硝→大黃,冰片→大黃,厚樸→大黃,大黃、厚樸→枳實(shí)),其中均含有大黃,進(jìn)一步對高頻用藥進(jìn)行聚類分析得到2個藥物配伍組合,其中組方1由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸組成,為峻下熱結(jié)第一方大承氣湯,組方2由附子、細(xì)辛、丁香等組成,藥味效用較為分散,提示在便秘的外治用藥中,大承氣湯可能為主要基礎(chǔ)方,而其他方藥選用則較為靈活。我們前期及其他學(xué)者關(guān)于便秘口服中藥的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果均顯示,在便秘的口服治療中多用白術(shù)、火麻仁、玄參、生地、麥冬、枳實(shí)、厚樸等補(bǔ)益、滋潤、理氣藥物[4-5]。可見便秘的外治用藥與口服用藥存在較大差異,外用藥物更追求整方瀉下之功。

大黃為瀉下要藥,其性沉而不浮,其用走而不守,有滌蕩胃腸、推陳致新的功效,主要通過其中含有的蒽醌類衍生物發(fā)揮瀉下作用[6],療效確切。動物實(shí)驗(yàn)表明,結(jié)腸肌電異常、結(jié)腸水通道蛋白3水平過高會導(dǎo)致糞便干燥,排出不暢,與便秘的發(fā)生密切相關(guān)[7-8],慢傳輸型便秘大鼠造模成功后,大鼠結(jié)腸傳導(dǎo)速度明顯減慢,結(jié)腸肌肉電生理呈雙向性異常改變,而使用大黃治療后,模型大鼠結(jié)腸水通道蛋白3水平降低、腸道傳輸速度顯著提升的同時結(jié)腸肌電同步趨于穩(wěn)定。王盛波[9]將大黃研磨成粉末后取100 g與70%酒精150 mL混合呈糊狀,每次使用5 g外敷于臍內(nèi),每天更換一次,60例便秘患者均于敷貼后16小時內(nèi)排便,再次驗(yàn)證了大黃外敷通便的有效性。大黃加用厚樸、枳實(shí)、芒硝即成大承氣湯,善治痞滿燥實(shí)、熱結(jié)旁流等腑實(shí)之象,臨床廣泛應(yīng)用于各種疾病伴見腸腑不通。

臨床中部分便秘患者,便質(zhì)并不干硬,但排出困難同時伴有山根青紫,性情急躁,腹脹如鼓,矢氣頻作,此屬氣機(jī)不暢,舟不能行所致,故治療中多加以理氣藥物助運(yùn),與本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果相符合。通過藥物性味分析,穴位敷貼的藥物主要以性溫、寒,味苦、辛多見,溫能通絡(luò)活血,寒能瀉火滋陰,苦能泄能燥能堅(jiān),辛能散能行,便秘一病病機(jī)屬腑氣不通,舟滯難行,瀉下通腑類藥物多苦寒,可直接緩解便秘癥狀。而在穴位敷貼療法中多使用辛溫類藥物,取其辛散走竄之意,目的在于通過藥物溫通作用,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,增加藥物透皮速率,有效加快外治藥物的吸收,與口服治療時多用味甘、苦者亦有所不同。

3.穴位敷貼治療便秘配穴規(guī)律

本次研究結(jié)果顯示,在便秘的穴位敷貼治療中,選穴多從任脈及足陽明胃經(jīng)著手,以腹部穴位進(jìn)行治療為主,其中神闕穴單用最為常見,組穴應(yīng)用中以神闕、天樞穴使用頻率較高。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則可得到4組高度關(guān)聯(lián)穴位(神闕、關(guān)元→天樞,關(guān)元→天樞,中脘→天樞,大腸俞→天樞),其中均涵蓋天樞一穴,說明在便秘外治的取穴中,天樞穴多以配伍應(yīng)用的形式出現(xiàn),以增加整體治療效果。

神闕位于臍部中央,為嬰兒出生后臍帶結(jié)扎掉落遺留的生理凹陷。《本草述鉤元》中提及“即初生臍帶, 胎在母腹,臍連于胞,胎息隨母,故臍者人之命蒂也……乃真氣聚會之所”,認(rèn)為臍乃生命之起源,是人體一身氣血匯聚之處。胚胎通過臍帶從母體獲取營養(yǎng)物質(zhì),在后期生長發(fā)育過程中,臍部又為腹壁最晚閉合的部位,此處皮膚皮脂層較薄,無皮下組織,周圍分布有豐富的動靜脈網(wǎng),因其凹陷性生理結(jié)構(gòu),藥物在此易于固定,且滲透力強(qiáng),生物吸收率高,藥物有效成分直接吸收入血,直達(dá)病所而發(fā)揮效用[10-11]。封玲等[12]通過動物實(shí)驗(yàn)觀察大黃酸外敷模型動物不同部位的生物吸收率,結(jié)果顯示排除皮膚厚度影響,經(jīng)神闕給藥時大黃酸的吸收速度及吸收率顯著高于其他非穴位給藥處,提示神闕不僅為經(jīng)絡(luò)理論中所述氣血運(yùn)行樞紐,也是實(shí)際物質(zhì)傳遞的通道與載體。

天樞位于臍旁,受足陽明經(jīng)氣所發(fā),《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》言:“身半以上,天之分也,天氣主之;身半以下,地之分也,地氣主之。半,所謂天樞也?！庇忠蜿柮髂硕鄽舛嘌?jīng),氣血物質(zhì)由液態(tài)向氣態(tài)再向液態(tài)的不斷往復(fù)變化,維持著機(jī)體各項(xiàng)生命活動的正常運(yùn)作,故陽明經(jīng)脈氣血充沛、運(yùn)行通利則四肢、百骸、肌肉、皮毛得以濡養(yǎng),正氣存內(nèi)而邪不可干。在臨床治療中,可刺激陽明經(jīng)穴,引發(fā)經(jīng)氣,從而起到治療效果。便秘病位屬大腸,天樞為大腸募穴,為大腸經(jīng)氣匯聚之處,現(xiàn)代研究證實(shí)天樞與大腸所對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段相似,在此處施治可增加對腸道的正向刺激[13]。孟肖蒙[14]對便秘大鼠予以藥物(大黃、厚樸、芒硝、蘆薈、冰片、決明子)穴位敷貼雙側(cè)天樞穴干預(yù),干預(yù)后模型大鼠排便時間縮短,排便量及糞便含水量升高,再次證實(shí)了天樞穴改善排便功能的有效性。

進(jìn)一步對高頻選穴進(jìn)行聚類分析,得到潛在配穴組方3個。組方1:神闕,此法屬單穴應(yīng)用,操作便捷。組方2:天樞、足三里,其中足三里為胃之下合穴,有激發(fā)胃氣、增強(qiáng)體質(zhì)的效果,提示此類組合適于體虛便秘或便秘伴有消化功能異常者。組方3:關(guān)元、氣海、中脘、大腸俞、上巨虛、支溝,其中關(guān)元為小腸募穴,功效為補(bǔ)腎、培元、溫陽,大腸俞為大腸背腧穴,上巨虛為大腸下合穴,氣海乃元?dú)鈪R聚之處,有補(bǔ)氣理氣的作用,支溝主治便秘,提示此類組合適于陽虛、氣虛明顯或便秘伴有腹脹腹痛等氣機(jī)不暢表現(xiàn)者。

4.穴位敷貼治療便秘起效機(jī)制

暢導(dǎo)十二經(jīng)經(jīng)氣 《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣……水精四布,五經(jīng)并行”,后天水谷經(jīng)脾胃化生氣血,布散周身,經(jīng)氣調(diào)達(dá)則九竅通利。經(jīng)氣為循行于經(jīng)脈之氣,屬于“正氣”范疇[15],故調(diào)氣的過程即為治病的過程?！督饏T翼·氣秘》云“氣內(nèi)滯,而物不行”,闡明了便秘的發(fā)生與氣機(jī)不暢有關(guān)。張培梅[16]對40例臥長期臥床引發(fā)腹脹、便秘的患者行無創(chuàng)經(jīng)脈刺激治療,穴位選取天樞、支溝、足三里等,治療后患者腹脹減輕、腸蠕動加快,便秘癥狀得以緩解。驗(yàn)證了循經(jīng)刺激穴位暢導(dǎo)經(jīng)氣治療便秘的療效。

調(diào)節(jié)胃腸功能 臨床中便秘的發(fā)生多與腸道動力降低、消化道激素水平和腸神經(jīng)遞質(zhì)水平異常有關(guān)[17]。5-羥色胺(5-HT)通過腸神經(jīng)系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)胃腸道蠕動,可加速結(jié)腸自主運(yùn)動和物質(zhì)傳輸,腸內(nèi)P物質(zhì)(SP)則通過調(diào)節(jié)胃腸局部血流動力學(xué),增強(qiáng)胃腸肌肉的收縮運(yùn)動[18],血管活性腸肽(VIP)能刺激腸的蠕動,促進(jìn)消化道液體分泌;一氧化氮(NO)能使結(jié)腸平滑肌產(chǎn)生抑制性連接電位,減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平,從而松弛平滑肌,減緩胃腸運(yùn)動[19]。便秘時[20]胃排空及小腸推進(jìn)效率明顯減緩,腸內(nèi)SP水平下降,5-HT、NO水平上升,同時有研究表明VIP水平過高或過低均會導(dǎo)致排便次數(shù)減少[21]。顧冬梅[22]對40例功能性便秘患者進(jìn)行治療,并觀察治療前后胃腸調(diào)節(jié)肽水平變化,將干姜、白附子、生川烏、白芷、花椒、川芎、細(xì)辛、吳茱萸研磨成粉調(diào)成糊狀貼敷于天樞、關(guān)元、氣海、大腸俞處,治療后患者便秘癥狀明顯改善,總有效率90%,同時患者血清SP水平較治療前上升,NO水平較治療前降低。羅敷[23]對30例脾腎陽虛型功能性便秘患者進(jìn)行穴位敷貼治療,敷貼藥物由炮附子、細(xì)辛、白芥子、延胡索、赤芍、丁香等組成,穴位選取支溝、大橫、神闕、關(guān)元、天樞、豐隆,4周后,患者結(jié)腸傳輸時間、肛管直腸壓力、血清VIP 水平均較治療前明顯改善,說明穴位敷貼療法在緩解便秘癥狀、改善胃腸動力上具有真實(shí)可靠的效果。

綜上所述,便秘的穴位敷貼治療在用藥上與口服存在一定差異,主要以瀉下方藥為主,同時辛散、理氣藥物的使用也較為頻繁,大承氣湯為常用基礎(chǔ)方;在選穴上多單用神闕一穴,天樞穴常以配伍應(yīng)用的形式出現(xiàn),與此同時任脈穴位及一些特定穴的使用亦不少見。但需注意便秘屬長期慢性病,瀉下類藥物長期使用或使用不當(dāng)有傷正氣、加重病情之憂,同時穴位敷貼藥物直接接觸皮膚,嚴(yán)重皮膚過敏者亦不適用,故在臨床應(yīng)用中仍需根據(jù)病人實(shí)際情況,辨證施治,中病即止,并做好日常調(diào)護(hù)宣教,以獲更好臨床療效。