李慧盈 曾梓瑜 張振苑 張 毅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

糖尿病患者患心腦血管疾病的風(fēng)險是普通患者的2～4倍[1]。有研究表明,超過70%的糖尿病患者伴有高血壓或血脂異常,或兩者兼有[2]。心腦血管疾病是糖尿病主要致死原因之一[3]。近年來中醫(yī)藥對糖尿病及其并發(fā)癥的研究成為熱點。

顏新教授為顏氏內(nèi)科第三代傳人,國醫(yī)大師顏德馨之女。顏新教授推崇脾胃學(xué)說和氣血學(xué)說,強調(diào)辨證論治,臨床用藥但求輕靈簡練,祛邪不傷正,處方力求藥簡力專,治療糖尿病合并心腦血管疾病有獨到的經(jīng)驗[4]?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

根據(jù)糖尿病合并心腦血管疾病臨床表現(xiàn),可將其歸納為“消渴”“胸痹”“真心痛”“頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”等范疇。顏新認為,糖尿病合并心腦血管疾病為本虛標實之證,臟腑虧虛為本,瘀血、氣滯、痰濁為標,其中以脾胃虛損為主?！捌樯础?人體消化、吸收、排泄有賴于脾胃正常的功能,若脾胃功能減弱,氣虛津液運行不暢,則痰濕、瘀血內(nèi)生,故顏新在治療中強調(diào)“脾統(tǒng)四臟”之說,重視培育脾胃之氣治療其本。

顏新認為瘀血貫穿疾病的始終,其機理為陰液虧耗、燥熱內(nèi)亢。津血同源,津虧則血少,燥熱煎熬血液,致血液黏稠成瘀。消渴病多為氣陰兩傷之證,氣為血之帥,氣虛則無力推動血液運行;或氣郁痰阻致血行不暢;又或久病入絡(luò)形成瘀血。瘀血既是病理產(chǎn)物,又是新的致病因素,其阻于心脈可致胸痹、心痛;阻于腦絡(luò)可致頭暈、頭痛、中風(fēng)。因此,顏教授主張?zhí)悄虿酿稣撝巍?/p>

治則治法

1.衡法

衡法由國醫(yī)大師顏德馨創(chuàng)立,以“活血化瘀”為基礎(chǔ)治法。顏新認為,唯有將瘀血清除,心腦方可恢復(fù)清靈之用。葉天士有“初病在氣,久病入血入絡(luò)”之說,糖尿病合并心腦血管疾病者,大多病程較長,因此還需從血論治。衡法是利用調(diào)氣活血藥物,調(diào)節(jié)氣機升降及氣血運行,使瘀血去,血脈流,從而使機體內(nèi)環(huán)境達到陰陽平衡狀態(tài)。

2.扶正補益

本病為本虛標實之證,以臟腑虧虛為本,瘀血、氣滯、痰濁為標。張錫純言:“氣血同虛不能流通而作痛者,則以補虛通絡(luò)為宜,不可唯事開破?！盵5]治療上需標本兼顧,在活血化痰之余,不忘扶助正氣。顏新尤為重視脾胃之虛損,通過健脾胃培宗氣,使宗氣充實而能貫充心脈以行氣血。此外,腦病如中風(fēng)、眩暈,多因木火猖狂,煽風(fēng)上激,擾亂清空之竅,其根源在肝在腎,水不涵木,相火妄動,故急需滋陰潛陽。

3.化痰通絡(luò)

由于糖尿病乃患者不能節(jié)制口舌之欲,飲食失節(jié),導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,故化痰之法在糖尿病合并心血管疾病中廣泛使用。心腦皆為清竅,雜則鈍,清則靈,倘若二者為痰濁蒙蔽,則失其所用。心病者遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“心病宜食薤”“辛走氣,多食之,令人洞心”,用瓜蔞、薤白;干姜、附子等藥溫振心陽,溫陽化濁,取“離照當空,陰霾自散”之意,加半夏、茯苓、橘皮、枳殼、桔梗、石菖蒲、郁金等。石菖蒲可引藥入心,半夏生用先煎入藥以加強化飲散結(jié)之力。由于痰濁的產(chǎn)生離不開脾胃,故顏新臨證常用蒼術(shù)、白術(shù)二藥,燥濕健脾,痰濕祛則脾自健,脾健則痰濕自化。

常用藥物配伍

1.水蛭配通天草

水蛭味苦咸而腥,性微寒,具有破瘀血,散積聚,通經(jīng)脈,利水道的作用,而其散瘀活血功能尤強[6]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物·水蛭解》[5]中指出:“凡破血之藥,多傷氣分,唯水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損?！鳖佇抡J為水蛭活血之力尤強,且破瘀血之余不傷新血,專入血分而不傷氣分。通天草為荸薺的地上部分,味苦性涼,功能清熱解毒,利尿降逆[7],其梗中通,可下通水道,上通天道,故顏新常以之配水蛭,引藥上行至巔,剔除腦絡(luò)之瘀血,故此藥物常配伍于血管阻塞所致的腦血管諸病中使用,與補氣藥聯(lián)用治療心肌梗死、心肌炎、冠心病心絞痛等,療效尚佳。臨證取水蛭3 g、通天草9 g,水蛭需生用,研末或裝入膠囊吞服,加熱炮制則藥效必減。

大型機械壓力機的齒輪一般都以滾齒作為齒面的最終加工，滾刀的選擇及磨損后刃磨精度都影響齒輪加工精度和齒面粗糙度。根據(jù)被加工齒輪的精度來選擇滾刀精度等級，一般選A或AA級。滾刀磨損后刃磨一定要注意前角后及后角的變化，磨損量不超過許用值，否則將產(chǎn)生齒形誤差，齒形誤差的存在將影響齒輪副瞬時傳動比變形，影響運動平穩(wěn)性，產(chǎn)生嚙合噪聲。

2.山楂配決明子

山楂性微溫,味酸甘,入脾、胃、肝經(jīng),功能消食積,散瘀血,驅(qū)絳蟲[8],《本草綱目·果部》第三十卷云[9]:“化食積,消內(nèi)積癥瘕,痰飲痞滿吞酸,滯血痛脹?！睕Q明子性甘涼,味苦,入肝、腎經(jīng),能清肝明目,利水通便[8]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上品·草》云[10]:“主青盲,目澀,膚赤,白膜,眼赤痛,淚出?！倍吲湮?則有活血降脂、平肝降壓之功。顏新慣用生山楂9～15 g、決明子15～30 g治療冠心病、心絞痛、高血脂、高血壓等病。

3.地錦草配鳥不宿

地錦草性味辛平,入肝、大腸經(jīng),具有清熱解毒,利濕退黃,涼血止血之功[11],《嘉祐本草》[12]云其“主流通血脈,亦可用治氣”。鳥不宿味苦、辛,性平,能追風(fēng)、活血[11],《綱目拾遺》[13]謂其“迫風(fēng)定痛,有遺骨之妙”。糖尿病患者多陰虛燥熱,加之其脾失健運,水谷不能化生精微,蘊為厚膩濕濁之物,入于血脈,使血黏濁稠厚,加之熱邪煎熬津液,導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,以清熱解毒之地錦草配伍功擅活血之鳥不宿,可達瀉火行血,調(diào)和氣血之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,此藥對也具有降糖的功效[14]。顏新臨床用量常達30～60 g,長期飲用新鮮地錦草對于控制血糖也有一定幫助。

常用方劑

1.益心湯

益心湯由黨參15 g、黃芪 15 g、葛根9 g、赤芍9 g、川芎9 g、丹參15 g、山楂30 g、決明子30 g、石菖蒲4.5 g、降香3 g組成。此方主要思路有四:一為培補宗氣,方中采用黃芪、黨參培宗氣,宗氣充盛則能貫于心脈,使心脈充實而能行氣血;二為祛邪外出,川芎、丹參、山楂、決明子化瘀泄?jié)?赤芍、降香祛瘀止痛;三為升清降濁,宣暢氣機,其中葛根、川芎升發(fā)清氣,降香、決明子降氣泄?jié)?升降相因,恢復(fù)氣機之暢通,使清曠之區(qū)舒展;四為引經(jīng),石菖蒲引諸藥入心,兼之豁痰開竅,化瘀通絡(luò)。方中補氣藥與活血藥同用,以通為補,通補兼施,共奏益氣活血、養(yǎng)心通絡(luò)之效[15]。顏新常用該方治療心絞痛、心肌梗死。

2.腦梗靈

腦梗靈由水蛭3 g、通天草9 g、川芎6 g、白芷6 g、石菖蒲9 g、生蒲黃30 g等組成。方中以咸寒之水蛭配伍通天草,水蛭破血而不傷氣,通天草輕清上逸,可引水蛭破血之藥性入腦,剔除腦絡(luò)之瘀,使腦恢復(fù)清靈之用。川芎為血中之氣藥,辛溫香燥,走而不守,能行能散,上行可達巔頂;白芷性味辛溫,具有祛風(fēng)通竅之效,二藥相配祛風(fēng)通絡(luò),活血開竅,對于正氣不足,風(fēng)邪入絡(luò)之口眼歪斜、口角流涎、語言不利、肢體拘急麻木有很好的療效。石菖蒲引諸藥入心,具有化痰通絡(luò)開竅之效,為邪蒙清竅所致的頭暈、健忘、偏癱等癥必用之藥;蒲黃功擅活血化瘀,兩藥同用可祛瘀化濁,醒神開竅,以達醒腦復(fù)智之功。全方具有祛瘀通絡(luò)、化痰開竅之效。

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》,方中采用當歸、桃仁、紅花、川芎、柴胡、桔梗等藥,活血藥與行氣藥相輔,破血中瘀滯,解氣中之郁結(jié)。有人謂柴胡性升而棄之,實際上柴胡可制方中生地之滋膩,生地又可抑柴胡之散,配伍枳殼與桔梗、鉤藤與牛膝等藥對一升一降,調(diào)暢氣機,流行血脈,使之上下輸布。若心痛劇烈,可加血竭粉和三七粉各1.5 g和勻吞服;也可酌情加入乳香、沒藥;頭痛欲裂加麝香粉以開導(dǎo)經(jīng)脈,促進血液循環(huán)。

醫(yī)案舉例

胡某,男,74歲。因“偏身肢體拘攣不利反復(fù)4年加重1周”就診。病史:既往有糖尿病病史10年,空腹血糖9 mmol/L,餐后血糖12 mmol/L。4年前無明顯誘因下突發(fā)昏厥,牙關(guān)緊閉,口噤不開,偏身肢體拘攣不利,遂于當?shù)蒯t(yī)院治療,診斷為缺血性腦卒中,行血管支架搭橋術(shù)(頸部1個,下肢4個),癥穩(wěn)后出院?？滔?患者神疲,頭暈耳鳴,記憶力減退,情緒易激動,言語不利,半身不遂,步態(tài)不穩(wěn),雙下肢肢體乏力,伴有麻木,入睡困難,多夢易醒。胃納可,尿頻,大便2日一行。苔中根膩,脈弦滑。處方:川連3 g,肉桂3 g,燈心草3 g,半夏9 g,秫米15 g,茯神15 g,菖蒲6 g,蒼術(shù)9 g,白術(shù)9 g,全瓜蔞15 g,天麻9 g,豨薟草15 g,水蛭3 g,通天草9 g,地錦草30 g,澤蘭6 g。

二診:服藥2周,諸癥悉減,頸滯,仍半身拘攣,苔薄白膩,脈浮弦。續(xù)以上方,減澤蘭,加僵蠶6 g、夜交藤15 g、生蒲黃15 g。

三診:服藥2周,半身拘攣不利,苔膩,舌質(zhì)淡胖,脈弦。續(xù)以二診方,加木瓜9 g、伸筋草9 g、赤芍9 g。治療1個月,睡眠正常,其他癥狀次第消失。

按：心腦皆為清竅,雜則鈍,清則靈,倘若二者為痰濁蒙蔽,則失其所用。顏新教授認為,本病為脾虛導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,蒙蔽清竅,故使用健脾化痰之半夏秫米湯,半夏具有燥濕化痰之效,秫米健脾和胃,此外,半夏味辛甘性溫,能通衛(wèi)陽;秫米味甘性寒能養(yǎng)營陰,兩藥相伍可交通陰陽,使陽入于陰而能改善患者睡眠情況。佐石菖蒲引藥入心,取其怡心情、疏肝氣、化脾濁、寧腦神之功,配擅活血化瘀之蒲黃,二者合用能祛瘀濁通腦絡(luò),醒心腦以復(fù)神明。選用蒼白二術(shù),蓋脾氣健旺,則生化之源充足,再加茯神,在健脾和胃之余兼顧寧心安神之效。患者舌苔中根膩、脈弦滑乃痰濁內(nèi)阻之象,故選用黃連、肉桂之交泰丸,《易經(jīng)》載“天地交,泰”,以黃連之苦入心以瀉火,以肉桂之辛啟動腎中真水化氣上蒸,加上肉桂引火歸原,使得水火既濟,陰陽相契,天地交泰,兩藥配伍治療心腎不交之失眠。此外,現(xiàn)代藥理研究表明,交泰丸還具有調(diào)節(jié)血糖水平的作用[16]。地錦草為顏氏內(nèi)科治療糖尿病的經(jīng)驗用藥,能夠延緩糖尿病病情進展。患者頭暈耳鳴,記憶力減退,語言不利,半身不遂,肢體麻木皆因氣血不足,瘀血、痰濁內(nèi)阻,氣血不能上榮頭面四肢所致,故方中采用水蛭、通天草,祛瘀通絡(luò);全瓜蔞、天麻、燈心草同用,可化痰開竅,清火熄風(fēng),使腦恢復(fù)清靈之用。二診患者出現(xiàn)項部拘緊的癥狀,故加用僵蠶搜風(fēng)通絡(luò),夜交藤養(yǎng)心安神,蒲黃活血通經(jīng)。三診仍留有半身拘攣不利的癥狀,故加用木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò),且木瓜可理脾斂肝、和胃化濕,治療消渴病亦有獨特的功效。