周 琦 唐丹藝 楊天蕓 宋麗娜 黃素英

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海,200090)

宮頸人乳頭瘤病毒(HPV),屬于乳多空病毒科乳頭瘤空泡病毒A屬,能引起人體皮膚黏膜鱗狀上皮增殖,有研究證明高危型HPV持續(xù)感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌的主要病因[1-3]。宮頸癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率排第二位的腫瘤,僅次于乳腺癌。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),每年約有53萬宮頸癌新增病例,約有25萬女性死于該病,其中發(fā)展中國家占80%。在中國每年約有15萬新增病例,死亡約4萬[4]。近年來,HPV感染越來越引起人們的關(guān)注。本病與中醫(yī)“帶下病”“五色帶下”相似,對(duì)高危型HPV感染所致的宮頸病變,臨床以“帶下病”論治。

黃素英,主任醫(yī)師、上海市名中醫(yī),師承全國著名中醫(yī)婦科專家蔡小蓀教授,為蔡氏婦科流派第八代代表性傳人,上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“蔡氏婦科診法”代表性傳人,中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)婦科流派分會(huì)副會(huì)長,世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長,中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)上海中醫(yī)流派分會(huì)副主任委員,世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事,第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師,全國第六、七批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅治婦科各類常見病、疑難病?，F(xiàn)將黃素英辨治女性人乳頭瘤病毒持續(xù)感染經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

腎氣不足,濕濁蘊(yùn)結(jié)

《諸病源候論》載:“帶下病者,由勞傷血?dú)?損傷沖脈、任脈,致令其血與穢液兼帶而下也。”帶下之病有虛有實(shí),虛者多為腎氣不足,封藏失職,帶脈失約,陰液滑脫,延綿不絕;實(shí)者多為濕熱之氣,蘊(yùn)蒸脾濕,下注胞宮,黏稠氣穢,外陰瘙癢。本病多由勞倦早婚,房事不潔,七情內(nèi)傷、血虛營虧,外邪濕毒乘虛而入,蘊(yùn)結(jié)于胞宮子門,任脈失司,帶脈失固,“津液溢而為帶下也”(劉河間)。濕為陰邪,其性黏滯,下虛邪戀,“敗精濕熱留滯為患”,且HPV感染后引起宮頸局部免疫微環(huán)境改變,故反復(fù)發(fā)作,纏綿難治。

正虛標(biāo)實(shí),辨證求因

《女科指南》載:“帶下原由氣分為濕熱受傷而致……濕熱之氣滲于帶脈之間,客而不散則為穢物?！薄陡登嘀髋啤份d:“濕盛而火衰,肝郁而氣弱,脾土受傷,濕土之氣下陷,是以脾精不升,不能化榮血以為經(jīng)水,反變成白滑之物,由陰門直下,欲自禁而不可得?！惫蕽袷?、肝郁、脾虛是本病病機(jī)關(guān)鍵所在。濕邪化熱,瘀毒互結(jié),虛中有實(shí),實(shí)中有虛,HPV由是感染,且正氣虛一分,毒氣進(jìn)一步,本虛標(biāo)實(shí),交替發(fā)作,遷延時(shí)久,患者深為所苦。

扶正化瘀,祛邪生新

黃老師認(rèn)為,治療HPV感染,當(dāng)益氣扶正,清補(bǔ)兼施,通過整體調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,善為攝養(yǎng),清熱解毒,才能避免宮頸癌的發(fā)生。黃老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬經(jīng)驗(yàn)方,組成:生黃芪、半枝蓮、黑大豆、貫眾。方中黃芪固本健運(yùn),以資化源,使陽生陰長,營陰得復(fù),益氣扶正,托毒外出。半枝蓮性寒味酸,清熱解毒,活血祛瘀,消腫利濕,治熱毒癰腫。黑大豆味甘性平,滋陰補(bǔ)虛,活血解毒,治水消腫,《本草經(jīng)解》載其“生研涂癰腫,煮汁殺鬼毒”。貫眾味苦微寒,清熱解毒,涼血止血,清泄與收斂并舉,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主腹中邪,熱氣,諸毒,殺三蟲”?？v觀全方,通澀相用,標(biāo)本同治,有清有補(bǔ),藥專力宏,故而藥到病瘥。

靈活機(jī)動(dòng),隨癥應(yīng)變

臨床上HPV感染患者大多訴有宮頸炎、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等多種疾病。多種病理機(jī)制相互影響,相互轉(zhuǎn)化,互為因果。黃老師認(rèn)為,臨證治療,必須尋根求源,防微杜漸。如主癥為慢性盆腔炎者以慢盆方(茯苓、桂枝、赤芍、丹皮、敗醬草、紅藤、延胡索、金鈴子、鴨跖草)合HPV感染經(jīng)驗(yàn)方(生黃芪、半枝蓮、黑大豆、貫眾);如伴有癥瘕,如子宮肌瘤、卵巢囊腫等,用化瘀消堅(jiān)方(桃仁、赤芍、茯苓、桂枝、丹皮、皂角刺、鬼箭羽、石見穿、鱉甲)合HPV感染經(jīng)驗(yàn)方;如月經(jīng)失調(diào)、不孕癥者,用蔡氏婦科“育腎調(diào)周法(經(jīng)期化瘀調(diào)經(jīng),經(jīng)凈后消除病灶)”合HPV感染經(jīng)驗(yàn)方。并根據(jù)患者素體強(qiáng)弱,病邪輕重,“先審身形之壯弱,病勢(shì)之緩急而論之,如人虛則氣血衰弱,不耐攻伐,病勢(shì)雖盛,當(dāng)先扶正,若形證俱實(shí),當(dāng)先攻病”(《婦科心法要訣》)。體質(zhì)較盛者宜攻為主;氣血兩虧者常配伍四君子湯補(bǔ)氣健脾,疏理沖任;面部色斑者加黑大豆、赤小豆、丹參活血消斑;腎虛者加女貞子、旱蓮草、川斷益腎健腰,直補(bǔ)沖任;肝郁者加柴胡、橘葉、橘核疏肝理氣,平肝緩急;內(nèi)熱者加澤瀉、防己、車前草滲濕泄熱,平調(diào)水火;屎燥者加火麻仁、蘆薈潤腸通便;痛經(jīng)者加益母草、生蒲黃化瘀止痛。總而言之,熱者涼之、瘀者通之,滯者疏之、虛者補(bǔ)之,順應(yīng)臟腑運(yùn)行規(guī)律,以腎為本,肝脾為要,沖任為徑,天癸為用,調(diào)和陰陽,達(dá)到“毒去正安”,氣暢血和,月事如信的治療目的。

驗(yàn)案舉隅

1.驗(yàn)案一

吳某,女,37歲,已婚。初診日期:2020年8月9日。主訴:宮頸高危HPV持續(xù)感染1年。病史:13歲初潮,已婚未育,0-0-0-0,月經(jīng)周期25～26天,10天凈,月經(jīng)第1～3天褐色分泌物,第4～5天稍多,夾血塊,稍痛經(jīng)。末次月經(jīng)7月23日,10天凈,量中,血塊多,前次月經(jīng)6月25日。平素帶下稠厚,色淡黃。寐欠乏力,胃亦違和。2019年8月23日婦科檢查示其他12型高危HPV陽性,(頸管內(nèi)膜)頸管黏液腺上皮及游離鱗狀上皮。(宮頸1點(diǎn)、5點(diǎn)、12點(diǎn))宮頸局灶低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。 2020年1月13日液基細(xì)胞檢測(cè)(LCT)示低度鱗狀上皮內(nèi)病變。 2020年1月14日其他12型高危HPV陽性。2020年3月20日陰超示子宮肌瘤12 mm×13 mm×13 mm,內(nèi)膜欠均勻。舌紅苔薄白,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:宮頸高危HPV感染,宮頸低級(jí)別病變,盆腔炎。中醫(yī)診斷:帶下病(瘀熱內(nèi)蘊(yùn))。病機(jī):血虛營虧,瘀熱內(nèi)蘊(yùn)。治則:扶正祛邪,清熱化瘀。以慢盆方合HPV經(jīng)驗(yàn)方加味,處方:茯苓12 g,桂枝3 g,赤芍10 g,丹皮10 g,敗醬草30 g,紅藤15 g,延胡索12 g,金鈴子10 g,鴨跖草15 g,生黃芪30 g,半枝蓮20 g,黑大豆30 g,貫眾9 g,火麻仁20 g,炒白術(shù)10 g,生地榆15 g,仙靈脾15 g,茯神30 g,姜半夏15 g,合歡皮15 g,五味子10 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚2次。

二診(2020年8月23日):末次月經(jīng)8月17日,6天凈(原10天凈),量中,色暗,有血塊,經(jīng)前乳脹較前好轉(zhuǎn),仍有腰酸,帶下中,稍稠色淡黃。刻下:易疲乏,汗多,納可,偶有腹脹,大便2～3日一行,偏干,夜寐欠安,入睡難。脈細(xì),舌紅苔薄。擬從前法,處方:8月9日方加酸棗仁12 g、石菖蒲10 g、炒白術(shù)30 g、枳殼10 g、枳實(shí)10 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚2次。

三診(2020年10月11日):末次月經(jīng)10月6日至今,第3天量中,色暗,有血塊,前次月經(jīng)9月10日,9天凈?？滔?神疲乏力,眉間疼痛,夜寐欠安,大便3～4日一行,質(zhì)干欠暢,腰酸痛,帶下中,色淡黃。舌偏紅苔薄,脈弦。 擬扶正清利,以四君子湯合HPV經(jīng)驗(yàn)方加味,處方:黨參12 g,炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,炙甘草3 g,生黃芪30 g,土茯苓30 g,半枝蓮20 g,貫眾9 g,黑大豆30 g,女貞子10 g,旱蓮草20 g,敗醬草30 g,玄參30 g,郁李仁20 g,枳殼15 g,枳實(shí)15 g,合歡皮15 g,百合30 g,生地10 g,白芷10 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚2次。

四診(2020年11月29日):末次月經(jīng)11月26日至今, 量少色紅,夾血塊,略有痛經(jīng),腰酸,乳脹,胃脹,帶下中,質(zhì)清色淡黃,納可,二便調(diào),夜寐安,易怒。舌紅苔薄,脈細(xì)弦。2020年11月18日外院檢查示HPV陰性。LCT示無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤細(xì)胞。擬健脾益氣,清熱利濕,以四君子湯加味,處方:炒黨參12 g,炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,甘草3 g,姜半夏6 g,陳皮6 g,炒谷芽15 g,炒麥芽15 g,椿根皮12 g,雞冠花12 g,敗醬草30 g,郁李仁20 g,橘葉12 g,橘核12 g,魚腥草20 g。醫(yī)囑:6個(gè)月復(fù)查HPV、LCT,隨訪。

2.驗(yàn)案二

蔡某,女,42歲,已婚。初診日期:2018年8月9日。主訴:宮頸高危HPV持續(xù)感染1年余。病史:14歲初潮,月經(jīng)周期30天,量少色暗,3天凈,伴痛經(jīng)。已婚已育,1-0-2-1,有子宮肌腺癥史。迄逾四旬,面黃少華,色素沉著,納食差減,情緒沉悶,帶下色黃,大便欠爽。末次月經(jīng)7月30日,3天凈,量少色暗,經(jīng)行腹痛。舌紅苔薄,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:宮頸高危HPV感染,子宮肌腺癥。中醫(yī)診斷:帶下病,痛經(jīng)。病機(jī):瘀熱內(nèi)蘊(yùn),瘀滯胞宮。治法:活血化瘀,消堅(jiān)散結(jié)。擬化瘀消堅(jiān)方加味,方藥:桃仁10 g,赤芍10 g,茯苓12 g,桂枝3 g,丹皮10 g,皂角刺30 g,鬼箭羽30 g,石見穿15 g,地鱉蟲10 g,炒當(dāng)歸10 g,柴胡6 g,夏枯草20 g,水蛭6 g,海藻12 g,昆布12 g,煅牡蠣30 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚2次。

二診(2018年8月27日):8月12日陰超示子宮肌層13 mm×12 mm實(shí)質(zhì)性腫塊,肌腺瘤可能。8月19日復(fù)檢HPV33/52/58/67(+),LCT示無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤細(xì)胞。末次月經(jīng)7月30日,3天凈,月經(jīng)將屆,煩躁易怒,腰節(jié)酸疼,兩頰色斑,帶下黃,納可,寐安,便欠爽,舌紅舌下靜脈瘀血,苔薄,脈細(xì),擬活血調(diào)沖,予四物調(diào)沖湯加味,方藥:當(dāng)歸10 g,川芎6 g,白芍10 g,生地10 g,制香附10 g,丹參10 g,懷牛膝10 g,柴胡5 g,益母草20 g,雞血藤15 g,炒延胡索12 g,生蒲黃10 g,五靈脂10 g,制沒藥6 g,丹參20 g,黑大豆30 g,赤小豆15 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚2次。

三診(2018年10月4日):末次月經(jīng)9月29日,3天凈,量少,色暗紅,有瘀,痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn),帶下色味改善,經(jīng)前乳脹,腰酸。無口干,納可,大便調(diào),夜寐多夢(mèng)。舌紅苔薄,脈細(xì)。治法:消堅(jiān)散結(jié),扶正清利。擬化瘀消堅(jiān)方合HPV經(jīng)驗(yàn)方加味,方藥:桃仁10 g,赤芍10 g,茯苓12 g,桂枝3 g,丹皮10 g,皂角刺30 g,鬼箭羽30 g,石見穿15 g,地鱉蟲10 g,黑大豆30 g,赤小豆15 g,丹參20 g,生黃芪30 g,半枝蓮20 g,貫眾9 g,炒黨參12 g,大青葉15 g,潼白蒺藜(各)15 g,川斷12 g,益母草20 g,生蒲黃10 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚2次。

依上列方藥出入,治療至2019年3月,B超復(fù)檢示子宮肌層低回聲區(qū)8 mm×10 mm,HPV轉(zhuǎn)陰。

3.按語

吳崐《醫(yī)方考》載:“下焦虛損,督任有虧,則中焦氣血乘虛而襲之,陷于帶脈之下……名曰赤白帶下。”《傅青主女科》載:“帶下俱是濕癥?！秉S師認(rèn)為,HPV持續(xù)感染,乃因機(jī)體正氣不足,濕濁邪毒侵犯子門,治療以扶正清瘀、標(biāo)本兼顧為原則,補(bǔ)不足,損有余,磨削累贅,扶養(yǎng)正氣,消而寓補(bǔ),補(bǔ)而不滯,“潛移默化,積漸邀功”。案一患者經(jīng)期10天凈,伴帶下異常,黃師認(rèn)為此是盆腔炎之癥,以慢盆方合HPV經(jīng)驗(yàn)方加減周期治療,清利下焦瘀熱。治療過程中運(yùn)用四君子湯加味,健脾益氣,燥濕止帶,“以平為期”,治療3個(gè)月后,宮頸高危HPV感染轉(zhuǎn)陰,低級(jí)別病變轉(zhuǎn)為正常,同時(shí)經(jīng)期延長也得以改善。案二患者罹患子宮腺肌癥10余年,病程日久,瘀結(jié)內(nèi)蘊(yùn),黃師以化瘀消堅(jiān)方合HPV經(jīng)驗(yàn)方加減周期治療,并以蟲類藥水蛭、地鱉蟲破瘀消癥,海藻、昆布、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),益母草、沒藥、生蒲黃、雞血藤活血化瘀,藥后痛經(jīng)好轉(zhuǎn),半年后肌腺瘤縮小,HPV轉(zhuǎn)陰?？v觀方藥配伍,活血藥與祛濕藥同用,瘀血、痰濕兼顧,以活血為主;活血中寓有養(yǎng)血益氣之功,消補(bǔ)并行,寓補(bǔ)于消?？傄苑稣c祛邪并進(jìn),調(diào)和機(jī)體氣血陰陽,達(dá)到緩解癥狀、治愈疾病的目的。