王一帆 桂明泰 符德玉

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海,201203)

符德玉,教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,上海市首屆中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才,虹口區(qū)名中醫(yī)。從事醫(yī)、教、研工作30余年,先后跟隨國(guó)醫(yī)大師嚴(yán)世蕓、張琪學(xué)習(xí),學(xué)驗(yàn)俱豐。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是一種具有炎癥性質(zhì)的心血管疾病[1]。由于脂質(zhì)的沉積,纖維斑塊形成,動(dòng)脈跨膜壓力增加,冠狀動(dòng)脈反應(yīng)降低,管腔狹窄、痙攣或阻塞,心肌缺血缺氧,進(jìn)而表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或心源性猝死[2-3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇[4]。符德玉善用經(jīng)方治療胸痹,注重情志調(diào)攝,以期身心同調(diào),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,諸邪乘虛僭越胸陽之位,使得胸陽不振,心脈阻塞,胸痹卒發(fā)。后代醫(yī)家多從瘀、郁、濕、痰、寒等認(rèn)識(shí)此陰濁毒邪,在治療上常采用溫陽散寒、化濁清導(dǎo)、理氣解郁、益氣養(yǎng)陰、溫通心脈、補(bǔ)腎壯陽等,方選柴胡疏肝散、瓜蔞薤白半夏湯、當(dāng)歸四逆湯、人參養(yǎng)榮湯等。現(xiàn)代證素學(xué)通過多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn),胸痹證候要素逐步向瘀滯側(cè)重偏移[5]。目前學(xué)界已對(duì)痰瘀證素在胸痹發(fā)病中突顯的作用達(dá)成共識(shí)。符德玉根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),將胸痹病機(jī)演變總結(jié)為起于氣機(jī)逆亂,漸至痰瘀阻絡(luò),終至氣脈不通,并將理氣通脈、化痰祛瘀作為胸痹主要治療大法。

1.起于氣機(jī)逆亂

符德玉視氣機(jī)逆亂為胸痹發(fā)病之始。人體之“氣”出入升降,周游全身。腎中之元?dú)饪勺唐⑼林珰?借以心肺之氣布散周身,可灑陳、濡養(yǎng)、調(diào)和脈體?！兜は姆ā吩?“氣血沖和,百病不生,一有怫郁, 諸病生焉?！睔鈾C(jī)逆亂,氣血失和乃諸病之使,血之帥為氣,氣行血行, 氣郁則血滯;氣郁日久則生火化熱,熱迫血行,灼傷血絡(luò);氣停則水飲不化,日久成濕成痰;氣機(jī)不達(dá), 則脾胃壅滯,水谷不化,周身失濡[6],脈體失養(yǎng)受損,心血不充,心神衰疲。氣機(jī)逆亂導(dǎo)致心臟器質(zhì)性病變,即炎癥反應(yīng)加速冠脈粥樣硬化等心血管疾病的過程,具體可表現(xiàn)為炎癥復(fù)合體激活、下游炎癥因子釋放,相關(guān)炎癥細(xì)胞遷移、黏附、活化等,血管內(nèi)皮功能受損,血小板聚集,斑塊形成[7]。

2.漸至痰瘀阻絡(luò)

胸痹的病理關(guān)鍵乃瘀血、痰濁阻塞心脈[8]。津血同源互化,氣郁使得津血運(yùn)化失常,津液無以輸布生痰,血液運(yùn)化失常而成瘀。胡鏡清等[9]調(diào)查11 383例人群,探討胸痹患者發(fā)病過程、證候特點(diǎn)與病變機(jī)理,證實(shí)胸痹最常見的證候是痰瘀同病,且由于當(dāng)代人生活方式的改變,痰瘀互結(jié)證呈急速增長(zhǎng)趨勢(shì),占比已經(jīng)超過50%[5]。痰濁與瘀血常相兼為病,兩者既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,相互依存、互為因果。正如《靈樞·百病始生》云:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去而積成矣。”臨床實(shí)踐表明,痰瘀共治法是治療胸痹的有效方法,單純治瘀或治痰都不能達(dá)到預(yù)期的治療效果。

3.終至氣脈不通

氣脈理論初載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》載:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流?！睔庑袆t精血行,氣脈暢通則血行無阻,流利通暢,絡(luò)氣足,經(jīng)氣充,脈不濁。若氣行郁滯,痰濁瘀血阻滯脈道,可出現(xiàn)妄行、逆亂、不足等多種氣血失衡之證,心主血脈,故五臟中以心損為重[10]?！皻饷}不通”初期影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),此時(shí)冠脈粥樣硬化導(dǎo)致大動(dòng)脈內(nèi)氣血不達(dá)末梢微血管出現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”現(xiàn)象[11-12],此為CHD的無癥狀期,即亞臨床期。隨著病程遷延,長(zhǎng)時(shí)間“氣脈不通”,痰凝血瘀,堵塞氣道,血脈不通,最終引起冠脈血管的病理改變[11-12]。符德玉發(fā)現(xiàn),胸痹患者臨床常表現(xiàn)為氣機(jī)異常(胸膺不展、脘腹痞滿、肢體脹滿、黑蒙、耳閉或鳴)、體感異常(麻木腫脹、五心煩熱、四肢寒冷、上熱下寒);音感異常(對(duì)外界聲音及自體心臟血管波動(dòng)音異常敏感);神志異常(易驚易恐、易怒易憂、郁郁寡歡、善忘恍神)等。

據(jù)機(jī)選方

1.審證求因,方以桃紅通絡(luò)湯

符德玉審證求因,取桃紅四物湯合丹參飲化裁而成桃紅通絡(luò)湯。桃紅四物湯始見于清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》,方以四物湯補(bǔ)血活血,加桃仁、紅花并入血分而逐瘀行血,全方養(yǎng)血而不滯血,活血而不破血,補(bǔ)中有行,破中有收,具有活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血的雙重功效;丹參飲出自《時(shí)方歌括》,方由丹參、檀香、砂仁組成,主治心痛、胃脘諸痛。桃紅四物湯側(cè)重活血行血,丹參飲偏于理氣化痰祛瘀,在臨證時(shí)辨證施以加減,緩和藥物峻烈之性,行通絡(luò)止痛之效,故稱之為桃紅通絡(luò)湯。該方治療痰瘀阻絡(luò)、氣脈不通型胸痹確有良效。

2.方藥剖析

方中桃仁性平味苦、質(zhì)重沉降、善走下焦、逐瘀破血、通脈止痛、化臟腑瘀血而消癥瘕;紅花性溫味辛、質(zhì)輕上浮、常走上焦、通經(jīng)活血、善祛離經(jīng)之血。《中藥藥對(duì)大全》記錄紅花配以桃仁,具有改善血液流變學(xué)和抑制血小板聚集作用[13],兩者相輔相成,濡潤(rùn)行散,共為君藥。桂枝味辛性溫,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[14],具有通陽和營(yíng)、下氣利水、行瘀暢中功效;赤芍味酸性微寒,可除血痹、散惡血、逐賊血,現(xiàn)代藥理研究表明赤芍具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化和抗炎等功效[15]。桂枝、赤芍合用,寒溫互補(bǔ)、通經(jīng)絡(luò)、開痹塞。地黃,性寒味甘,明代繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰 “地黃能行血,故破惡血”。此三藥共為臣藥。砂仁氣味芳香,性溫通,長(zhǎng)于行氣不破氣,與丹參配伍可活血止痛,攻伐而不傷正,共為佐助。檀香為理氣要藥[16],氣味芳香,行氣辟穢,安神除煩,檀香量小而效大,引藥達(dá)經(jīng)為使,為全方點(diǎn)睛之筆。配以甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥,緩急止痛。全方組方嚴(yán)謹(jǐn), 配伍巧妙,諸藥相合共奏活血化瘀、通調(diào)氣脈之功,對(duì)于心脈痹阻具有改善作用。

3.隨癥加減

若兼有少陽不利癥見心煩易怒、口干口苦者,常配以解膽郁、清痰火之柴芩溫膽湯,“黃芩味苦性寒,治少陽寒熱往來,善清肝膽郁熱,兼可調(diào)氣,凡臟腑氣郁而生熱者,皆可通之”“柴胡性微寒輕清,有輕發(fā)疏泄之性,解郁條達(dá)肝氣,清少陽半表半里之邪”,與桃紅通絡(luò)湯相加減,氣血調(diào)暢并樞轉(zhuǎn)少陽、升降氣機(jī)、一氣周流。若伴見夜寐欠安,自汗盜汗者,常予百合、酸棗仁以補(bǔ)益心脾,養(yǎng)陰清熱;若見脾胃虛弱,氣血乏源,少氣懶言,神疲乏力者,常加谷芽、麥芽、黃芪、生曬參、白術(shù)以益氣補(bǔ)虛,消食導(dǎo)滯,使氣機(jī)調(diào)達(dá),痰瘀得化;若見腹脹便溏、困倦浮腫等濕滯之癥,常配伍佩蘭、藿香醒脾化濕。若兼見患者心神不寧,驚恐不安,心悸心慌者,可施以重鎮(zhèn)安神之柴胡龍骨牡蠣湯加減。若見情緒不暢,郁郁寡歡者,常予佛手、香附、梅花、郁金等。

符德玉認(rèn)為,蟲類藥善動(dòng)不居,走竄溫通,可使諸藥直達(dá)病灶,推動(dòng)氣血運(yùn)行,使心脈暢通無阻[17]。相比草木類活血藥物,蜈蚣、全蝎、地龍等蟲類藥物善行走竄,搜剔經(jīng)絡(luò),解毒化瘀,通關(guān)散結(jié),凡氣血凝聚之處皆能開之,故能改善心臟纖維化,增強(qiáng)全身血液循環(huán),更為有效地緩解病情[18-19]?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通?！狈掠癯＜尤肴?、蜈蚣、地龍、土鱉蟲,可顯著改善患者胸痛、舌下脈絡(luò)迂曲、面色晦暗等瘀毒痹阻之象。蜈蚣性微溫味辛,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“凡氣血凝聚之處,皆能開之”,全蝎性平味辛,功效之強(qiáng)可穿筋透骨,二者相須為用,其效相得益彰[20]。地龍可清熱定驚、通絡(luò)平喘。現(xiàn)代藥理研究表明,地龍還具有擴(kuò)血管、溶血栓的功效。土鱉蟲相比其他三藥,性偏中和, 可破而不峻,且年老體虛者也無禁忌[21]。草木類藥合用蟲類藥,能較好地緩解心絞痛,對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有一定溶解作用,并可有效預(yù)防再狹窄[22]。

調(diào)氣舒脈,身心同調(diào)

現(xiàn)代研究表明,傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法能夠促進(jìn)心肌中毛細(xì)血管增生,改善微循環(huán),降低心臟的前后負(fù)荷,維持心臟正常的功能結(jié)構(gòu),對(duì)胸痹患者心臟康復(fù)有較好療效[23]。符德玉教授在臨床實(shí)踐中重視身心同調(diào),注重對(duì)心神的調(diào)攝。神乃心之所主,心神失濡可見健忘恍惚、遇事易驚、精神萎靡、焦慮抑郁等,故心身兼治尤為重要。符德玉教授發(fā)現(xiàn)胸痹患者隨著病情進(jìn)展,常兼見不同程度的情志郁結(jié),氣脈不暢,故基于調(diào)氣舒脈理論,編創(chuàng)養(yǎng)生功法——恬淡理氣調(diào)息操。該操是以五禽戲鹿戲?yàn)榛A(chǔ),包括起式調(diào)息、麋鹿伸腰、轉(zhuǎn)頸運(yùn)閭、引氣歸元4式。主要通過肢體循經(jīng)運(yùn)動(dòng),刺激三陰三陽經(jīng),配合呼吸吐納,使郁結(jié)之氣隨呼吸運(yùn)動(dòng)舒展開來,使意念下行,身體放松。恬淡理氣調(diào)息操動(dòng)作靈活輕盈,舒展大方,呼吸吐納與肢體運(yùn)動(dòng)相互配合,調(diào)暢氣血, 疏通經(jīng)絡(luò),練養(yǎng)兼顧,可調(diào)節(jié)人體疏泄功能,改善患者的精神狀態(tài)與認(rèn)知功能,促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù),配合藥物治療,動(dòng)靜相宜,尤為適合心脈痹阻、氣機(jī)郁結(jié)之胸痹患者。

驗(yàn)案舉隅

患者,男,63歲,2021月11月3日初診。主訴:胸悶胸痛1年余、加重2個(gè)月。2020年9月因勞累后或情緒激動(dòng)后前胸悶痛至外院就診,冠脈造影提示左冠狀動(dòng)脈前降支局限性狹窄70%～80%,右冠狀動(dòng)脈中段彌漫性狹窄40%～50%,于同年9月、10月分別置入支架,術(shù)后規(guī)律服用拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、諾欣妥、倍他樂克。末次心臟彩超示左心室射血分?jǐn)?shù)52%,附壁血栓15 mm×7 mm?？滔?胸悶痛反復(fù),思慮后明顯,胃納欠佳,反酸噯氣,乏力,入睡困難,夜寐欠安,二便尚調(diào),舌下脈絡(luò)迂曲,苔白微膩,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:冠心病 PCI術(shù)后。中醫(yī)診斷:胸痹(血瘀氣滯證)。治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。處方:桃仁9 g,紅花6 g,丹參12 g,地黃12 g,桂枝6 g,檀香3 g,赤芍12 g,砂仁3 g,黨參12 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸9 g,煅瓦楞15 g,酸棗仁20 g(顆粒),蜈蚣2 g(顆粒)。7劑,水煎服,每日1 劑,早、晚分服。酸棗仁顆粒晚1 次頓服。每日恬淡理氣調(diào)息操功法鍛煉。

二診(2021年11月11日):藥后諸癥改善,胸悶胸痛減輕,反酸噯氣未作,夜寐較前好轉(zhuǎn),乏力仍作。舌暗,舌下脈絡(luò)迂曲,苔薄,脈細(xì)弦。前方去煅瓦楞,加山藥30 g。14劑,服法同前。功法鍛煉同前。

三診(2021年12月1日):胸痛發(fā)作頻率降低,復(fù)查心超提示左室附壁血栓由15 mm×7 mm減至11 mm×7 mm,乏力感緩解,夜寐較前好轉(zhuǎn)。舌紅,舌下脈絡(luò)迂曲減輕,苔薄白,脈細(xì)。同二診方14劑,效不更方。后患者門診隨訪半年,堅(jiān)持功法鍛煉,癥情控制平穩(wěn)。

按：患者耳順之年,胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作,故中醫(yī)診斷為胸痹病?；颊叱Ｋ紤],多抑郁,又兼見舌下脈絡(luò)迂曲,故辨證為血瘀氣滯證。治療以桃紅通絡(luò)湯加減,輔以蜈蚣散瘀結(jié),煅瓦楞制酸止痛,黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)氣、緩解乏力,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,酸棗仁安神助眠。二診胃脘反酸噯氣已休,故去煅瓦楞,仍覺乏力,加用山藥健脾助運(yùn)。三診諸癥大減,輔檢回報(bào)附壁血栓明顯縮小,繼續(xù)以活血化瘀、補(bǔ)氣行氣為主,為鞏固療效,繼用前方。配合養(yǎng)生功法,動(dòng)靜結(jié)合,治病兼養(yǎng)。

符德玉教授在對(duì)胸痹病機(jī)的認(rèn)識(shí)上未囿于粥樣斑塊形成、管腔狹窄等局部病變,結(jié)合臨床實(shí)踐及現(xiàn)代生活特點(diǎn),將胸痹發(fā)病與氣郁不舒,痰瘀阻滯,血脈不通相關(guān)聯(lián)。在治療上,遵循“有其證而用其藥”,傳承國(guó)醫(yī)大師嚴(yán)世蕓經(jīng)驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,創(chuàng)制“桃紅通絡(luò)湯”為基本方,配合中醫(yī)功法,臨床療效顯著,為胸痹的診療提供新思路。