戴麗娟 徐炳國 張加英

臨床畢業(yè)實習(xí)是每個醫(yī)學(xué)生走向臨床工作所必經(jīng)的重要階段,是醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐結(jié)合統(tǒng)一的橋梁,對于每個醫(yī)學(xué)生來說都具有重要的意義,因此臨床帶教的優(yōu)劣或多或少都影響著這一階段所取得的效果,下面是筆者在三級綜合醫(yī)院臨床帶教中所見的問題分析及體會。

1 三級綜合醫(yī)院針灸科的特點

以南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院為例:①三級綜合醫(yī)院具有先進完善的設(shè)備、嚴謹細致的科室配備、高超技術(shù)水平的臨床醫(yī)生以及科研團隊,能夠提供高水平?？菩缘尼t(yī)療服務(wù),解決各種疑難病癥,同時由于人們對高水平綜合醫(yī)院的就診需求逐年增加,三級綜合醫(yī)院的常見病、疑難雜癥等都為臨床實習(xí)帶教提供了大量認識疾病和臨床實踐的機會。②針灸科門診診療中常見病、疑難雜癥混雜。三級綜合醫(yī)院分科詳細,就診患者眾多等特點導(dǎo)致針灸科門診診療中常見病(如周圍性面癱、頸肩腰腿痛、肥胖等)占門診診療大多數(shù);而難治性面癱、頑固性呃逆、多囊卵巢綜合征、神經(jīng)性耳鳴等疑難雜癥混雜其間。這就要求畢業(yè)實習(xí)學(xué)生具有相關(guān)疾病的基礎(chǔ)理論知識,包括中西醫(yī)診斷、臨床表現(xiàn)及基本治療等。中西醫(yī)理論基礎(chǔ)知識要廣泛,而針灸病房會診以床邊會診為主且重癥、變癥多。三級綜合醫(yī)院病房會診大多以神經(jīng)內(nèi)、外科,康復(fù)科及骨科、腫瘤科的各種并發(fā)癥、合并癥為主,具有癥狀復(fù)雜、病情變化快等特點。這就要求畢業(yè)實習(xí)學(xué)生快速熟悉針灸科診療操作,熟悉了解患者病情,兼顧各種檢查化驗結(jié)果,選擇最適合的針灸方法,以迅速培養(yǎng)臨床診療思維,針灸理論及熟練的操作實踐。③各種治療方法、診療規(guī)范多。針灸作為中醫(yī)學(xué)的一個分屬專業(yè),在整體觀念、辨證論治的基礎(chǔ)上,治療方法眾多,普通針刺、電針、水針、火罐、耳針、埋線等等,每一種方法對應(yīng)一套相應(yīng)的診療規(guī)范,比如普通針刺,每一個穴位因其所在部位、解剖結(jié)構(gòu)、患者情況等不同,選擇相應(yīng)的體位、一次性針灸針,刺入深度、方向、留針時間等都有相應(yīng)的診療操作規(guī)范。這就要求畢業(yè)實習(xí)學(xué)生熟悉各種臨床操作,遵守各項診療規(guī)范。以保證其在之后的臨床工作中安全、有效服務(wù)患者。

2 針灸科臨床帶教教師的特點

以本科為例:①專業(yè)性強,臨床經(jīng)驗豐富。針灸科臨床帶教教師,大多具有多年臨床工作經(jīng)驗,對于臨床問題處理得心應(yīng)手,中醫(yī)理論掌握扎實,針灸實踐操作能力強,有能力勝任臨床帶教工作。②教學(xué)經(jīng)驗欠缺,教學(xué)方法單一。目前針灸科臨床帶教教師,雖然取得了教師資格證書,并沒有進行針對性教學(xué)培訓(xùn),教學(xué)方法局限、單一,并不能完全顧及帶教學(xué)生的個性化特點。③溝通互動聯(lián)系相對較少。對于臨床帶教教師而言,一面是大量臨床工作,一面是臨床帶教工作,兩者同樣占用時間、精力。故而對于臨床帶教效果并沒有做到實踐認識再實踐的步驟。

3 針灸科臨床帶教學(xué)生的特點

以本科為例:①針灸專業(yè)畢業(yè)生實習(xí)。其目的是培養(yǎng)針灸臨床工作者,針灸科臨床醫(yī)生,這就要求其畢業(yè)實習(xí)需要嚴謹規(guī)劃,考核、考試等相結(jié)合。需要掌握各種臨床病歷書寫,開具檢查、檢驗、醫(yī)囑,以及熟練運用針灸科的各種臨床操作方法,最后獨立完成就診患者的臨床診療全過程及健康宣教、后期隨訪等工作。②中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)生實習(xí)。其目的是培養(yǎng)畢業(yè)生對針灸臨床操作的了解,對各項診療操作的護理要求及簡單的拔罐、刮痧、耳穴壓豆等治療方法的護理操作。這就要求學(xué)生的操作著重點在于護理操作,單獨或者協(xié)助醫(yī)生工作。③進修、規(guī)培生臨床針灸實習(xí)。其目的是加強針灸理論及實踐知識與操作,掌握新療法、新的診療常規(guī)等。這一部分學(xué)生已經(jīng)具備針灸科常見病的診療水平,需要進一步加強臨床分析問題、解決問題的能力。

4 臨床帶教所見問題

4.1 臨床帶教教師存在的問題①整體觀缺乏。臨床帶教教師大多臨床經(jīng)驗豐富,但是缺乏整體觀,教學(xué)方法單一,對學(xué)生臨床水平認識不足,導(dǎo)致學(xué)生普遍認為教師所講授內(nèi)容晦澀難懂,沒有過渡過程,接受度不高。②因材施教不足。各類型不同的畢業(yè)實習(xí)生的教學(xué)目的不同,需要因材施教,針對不同的學(xué)生指定相應(yīng)的實習(xí)計劃,才能更好地融合,取得雙贏的帶教滿意度。

4.2 畢業(yè)實習(xí)生存在的問題①理論與實踐脫節(jié)。學(xué)生大多針灸理論知識掌握尚可,而與臨床實踐操作不能結(jié)合,臨床診療思維不足,對于臨床問題往往無從下手,與患者缺乏溝通,缺乏辨證論治思維,對于實際問題的解決能力欠缺。每一個初入臨床的學(xué)生都有這樣一個迷茫期。②臨床操作生疏。學(xué)生大多停留在各種診療操作的文字步驟描述上,而實際動手能力生疏,不能完整地進行臨床操作,針灸專業(yè)的各種治療方法要求每一個學(xué)生必須熟悉掌握,并且適當(dāng)?shù)剡x擇運用,解決臨床所見各種常見病、疑難雜癥等,服務(wù)于臨床才是終極目的。

5 分析體會

5.1 針對臨床帶教教師因為不同類型的畢業(yè)生有各自不同的教學(xué)目的及任務(wù),故而組建合適的帶教團隊,協(xié)同合作的模式是較為相當(dāng)?shù)?。各種帶教方法結(jié)合,常見的講授式傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture-Based Learning)臨床路徑教學(xué)法[1],迷你臨床演練評估(TCM-Mini-CEX)[2],問題趨動教學(xué)法(Problem-Based Learning)[3]以及案例教學(xué)法(Case Study Based Learning)[4]等等,每一種教學(xué)方法都有自己獨特的優(yōu)勢,取長補短,優(yōu)勢結(jié)合,選擇較合適的教學(xué)模式是取得滿意教學(xué)效果的前提。在此過程中,臨床帶教教師與學(xué)生互相交流溝通,及時反饋評價,進行考核,這種良性循環(huán)模式有助于促進教學(xué)相長,教師和學(xué)生均可獲益[5]。在針灸專業(yè)的臨床帶教過程中,教師實踐教學(xué)能力的高低對學(xué)生有非常重要的影響[6],這就要求加強帶教教師隊伍建設(shè),需要注意以下九點:①樹立“大局意識”。正確認識大局,以大局為重,臨床帶教的終極目的,幫助學(xué)生形成臨床思維,把理論與實踐結(jié)合起來,掌握正確的臨床診療規(guī)范,樹立以“患者為中心”的服務(wù)理念。②改良教學(xué)方法。臨床帶教教師加強自身素養(yǎng)學(xué)習(xí)的同時,需要與時俱進,學(xué)習(xí)各種改良教學(xué)方法,以身作則,大醫(yī)精誠,讓學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,因材施教,明確臨床教學(xué)目標,在有限的實習(xí)時間內(nèi),鍛煉臨床思維[7]。同時需要加強安全意識,鍛煉各種針刺意外的處理及預(yù)防,鍛煉與患者及家屬溝通技巧。

5.2 針對畢業(yè)實習(xí)學(xué)生認識畢業(yè)臨床實習(xí)的重要性,這個過程是醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合的橋梁,在此過程中,需要不斷學(xué)習(xí),不斷實踐,再學(xué)習(xí),再實踐,培養(yǎng)臨床思維,以達獨立出診,處理疾病,治療患者的目的。相對于理論學(xué)習(xí),臨床實踐操作,尤其是針灸專業(yè)的各種操作方法,要求準確、熟練、流暢,這就要求學(xué)生在合適的器具上,反復(fù)練習(xí),熟練掌握考核合格后,才允許應(yīng)用于臨床,樹立健康的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。畢業(yè)生實習(xí)期間是辛苦的,每一份案例,每一次討論,每一個講座都將是認識疾病,掌握針灸,加強自身的努力進步。醫(yī)學(xué)在不斷更新進步,針灸專業(yè)的學(xué)習(xí)更是日積月累,永無止境,杜絕無聊情緒,端正態(tài)度,只有那些具備強烈的社會責(zé)任感和歷史使命感的學(xué)生,才會有強勁持久的動力,從而主動地從多方面培養(yǎng)完善自己,提高自我素質(zhì),適應(yīng)未來社會工作的需要[8]。

三級綜合醫(yī)院分科詳細齊全,針灸專業(yè)在臨床各科的應(yīng)用相對廣泛,針灸可以作為最有效的治療手段,獨立處理臨床常見病,也可以作為輔助治療手段,處理疑難雜癥、并發(fā)癥及后遺癥等。不但療效確切、操作簡便,而且不良作用小。同時各種針灸器具齊備、操作方法規(guī)范,具備各項診療常規(guī)流程,師資隊伍與時俱進,對于針灸專業(yè)臨床畢業(yè)實習(xí)具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。瑕不掩瑜,在今后的臨床教學(xué)中,希望臨床帶教師生溝通協(xié)調(diào)、互相促進,提升臨床帶教體驗,提高臨床帶教水平,取得雙贏的教學(xué)局面。