王登輝 趙永林△※ 劉秋生 韓景權(quán) 萬馳恒

肩周炎,又名肩關節(jié)周圍炎,是指肩關節(jié)囊和肩關節(jié)周圍軟組織因急慢性損傷、退行性病變、外邪風寒濕侵襲等因素導致的一種慢性非特異性炎癥,臨床常見表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍疼痛、主被動關節(jié)活動受限[1]。此病臨床好發(fā)群體主要為40～70歲的中老年人,最為高發(fā)占比為50歲左右人群[2],又被稱之“五十肩”,發(fā)病人群中女性多于男性。

整脊理筋平衡療法是北京永林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院趙永林院長創(chuàng)立并在骨傷科疾病中取得較好療效的綜合療法。根據(jù)早年跟隨清宮骨傷名醫(yī)安純?nèi)鐐魅税矎V林教授、任玉衡教授、賈國慶主任醫(yī)師、馮天有弟子劉益善教授等諸多知名骨傷專家的學習基礎和數(shù)十年的臨床經(jīng)驗,趙師將傳統(tǒng)中醫(yī)理論、西醫(yī)解剖和生物力學相結(jié)合,創(chuàng)立了以永林手法為主,整體治療平衡機體陰陽的整脊理筋平衡療法。筆者在臨床中運用整脊理筋平衡療法治療肩關節(jié)周圍炎療效顯著。拙文以永林手法治療肩周炎為例,從中西醫(yī)對肩周炎的發(fā)病機制和治療原則的角度,通過經(jīng)筋理論、巨刺繆刺、手足同名經(jīng)等傳統(tǒng)中醫(yī)理論及現(xiàn)代筋膜理論方面,分析探討整脊理筋平衡療法治療肩周炎思路。

1 肩周炎的中西醫(yī)認識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對肩周炎的認識與治療現(xiàn)代醫(yī)學對肩周炎的發(fā)病機制尚未完全闡釋明了,但大多學者認為是基于局部軟組織的退變,由年齡、外傷勞損、環(huán)境、內(nèi)分泌等多因素誘發(fā)。根據(jù)發(fā)病特征,分為原發(fā)性和繼發(fā)性肩周炎。肩周炎的臨床分期基本歸為急性期、粘連期、緩解期[3]。急性期以疼痛為主,而疼痛引起的軟組織痙攣影響活動,但關節(jié)本身有一定范圍的活動度。粘連期疼痛癥狀有所緩解,因廣泛粘連而使得肩關節(jié)活動受限嚴重。緩解期為恢復期,隨著疼痛改善及關節(jié)軟組織粘連的消除,患者常常能恢復正常功能。作為一種自限性疾病,肩關節(jié)周圍炎可反復自愈和復發(fā)。現(xiàn)代醫(yī)學對肩周炎的治療主要通過藥物和非藥物治療,消炎止痛和恢復功能活動[4]。

1.2 中醫(yī)學對肩周炎的認識與治療中醫(yī)學對肩周炎最早的認識可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·經(jīng)脈》記載的手三陽經(jīng)病候中提到了與肩關節(jié)疼痛相關的癥狀,如“肩前臑痛、肩似拔、臑似折、肩臑肘皆痛”等;或是《靈樞·經(jīng)筋》足太陽經(jīng)筋病描述的“肩不舉”這類的肩關節(jié)活動功能受限的表現(xiàn)。因此,基于以上臨床表現(xiàn),肩周炎又被稱為“肩痹、肩凝癥”。中醫(yī)學將疼痛類疾病的總病機歸納為“不通則痛,不榮則痛”。而肩周炎的病因病機主要為肝腎虧虛、勞倦內(nèi)傷后氣血失養(yǎng)或在此基礎上外感風寒濕、外傷等因素導致經(jīng)絡閉阻,繼而出現(xiàn)氣滯血瘀的情況。中醫(yī)學對于肩周炎治療原則主要為祛邪扶正、攻補兼施。根據(jù)患者輕重緩急來采用單一或者綜合療法,通過祛風散寒除濕、補益疏通等方法來扶正祛邪、通絡止痛。中醫(yī)治療肩痹常常運用藥物療法和中醫(yī)特色外治法來溫經(jīng)通絡、活血化瘀、松解粘連,助機體局部氣血調(diào)和[5]。

2 整脊理筋平衡觀下的手法治療

根據(jù)中西醫(yī)對肩周炎的認識和治療中可以發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)的病癥有其一定的互通性?，F(xiàn)代醫(yī)學解剖和生物力學角度下疼痛影響關節(jié)活動度和微循環(huán)的改變,動靜態(tài)的力產(chǎn)生失衡。中醫(yī)傳統(tǒng)理論下氣血失養(yǎng)和經(jīng)絡閉阻相互影響,打破了機體的陰陽平衡。整脊理筋平衡療法認為肩周炎的治療關鍵在于調(diào)衡,在中西醫(yī)的理論指導下,針對人體氣血和生物力學動靜態(tài)的力失衡,采用永林手法整體治療腹背腰部及動態(tài)治療筋結(jié)點,通過補虛瀉實的思路來改善疼痛和恢復功能活動,進而有效調(diào)節(jié)患者整體失衡情況。

2.1 永林手法治療肩周炎

2.1.1 手法特點本手法是一種以基礎手法的點法、撥法、指推法結(jié)合的復合手法,類似針刺中刺手與押手配合進針的一種柔和滲透手法。一手為主要施術點,一手為輔助施術點。手指手形與施術部位平面呈現(xiàn)穩(wěn)定三角形的結(jié)構(gòu)。以指間關節(jié)為主支點,輔以掌指關節(jié),立指下壓,保持雙拇指的穩(wěn)定同時保持平穩(wěn)持續(xù)的發(fā)力。

本手法結(jié)合了力學原理,通過核心軀干的力傳導,方便根據(jù)整體辨證患者性別、年齡、病情來調(diào)節(jié)手法頻率和力度。邱桂春[6]通過推拿手法力學測定得出點法是接觸面積小且壓力強的手法。本手法通過點壓擺動的特點,在鎖住著力點的同時使刺激充分滲透機體。手法注重整體,善借慣力,結(jié)合了按法的“按而留之”與擺動類手法“巧力寸勁”的特點,形成了力透病灶、柔中有剛的一種患者舒適度高且療效佳的特色手法。

2.1.2 手法操作永林手法治療肩周炎依照本虛標實來辨證施治,分別從脊柱、腰背腹部的軀干角度和肢體關節(jié)配合主動運動角度來補虛瀉實。①脊柱腰背手法為點壓擺動脊旁兩側(cè)的肌束筋膜,手法由輕到重,點壓過程中同步診察和治療,松解明顯張力點,同時擺動點壓手法震顫復位機體失衡結(jié)構(gòu)。手法著重點為華佗夾脊穴和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴,由上至下,由患側(cè)至健側(cè),手法頻率點一擺四,力度根據(jù)患者情況調(diào)整。②腹部手法為點壓大橫,向天樞方向彈撥,該處患者易出現(xiàn)壓痛,根據(jù)患者適應情況逐步沿水平線向心點壓彈撥至肓俞。③局部肩關節(jié)疼痛處,手法宜輕,時長宜短,輕柔點按為主,有條件可通過中藥膏摩配合艾灸或紅光治療儀輔助治療。

除主要治療外還可以根據(jù)患者情況辨證左右和上下取穴并囑患者主動運動:①肩關節(jié)肩前疼痛伴隨活動受限,選取對側(cè)的髀關穴,配合永林手法的點揉激發(fā)經(jīng)穴效應;②肩關節(jié)肩中疼痛伴活動受限,疼痛主在三角肌中束,選取對側(cè)的環(huán)跳穴,配合永林手法的點壓刺激;③肩關節(jié)肩后疼痛伴活動受限,選取對側(cè)的秩邊穴,配合永林手法的彈撥激發(fā)經(jīng)穴效應;④根據(jù)肩前中后的疼痛點尋找對側(cè)肩3穴(肩髎、肩前、肩貞),并輔助進行點揉。

2.2 驗案舉隅患者,女性,49歲。2023年1月就診。平素體虛易感風寒,1個月前右肩部疼痛加重,夜間疼痛加重影響睡眠,抬舉受限影響穿衣起居,經(jīng)常規(guī)針灸理療和口服非甾體抗炎藥物,未見明顯好轉(zhuǎn),因懼怕針刀治療選擇保守手法治療?？淘\:右肩部無明顯紅腫,外展,外旋,后伸明顯受限,X片未見明顯異常。肩髃、肩貞壓痛顯著。舌邊尖紅,苔薄黃且中間裂紋,左脈弦澀、右脈沉細。西醫(yī)診斷:右肩關節(jié)周圍炎;中醫(yī)診斷:肩凝癥。治療采用永林整脊理筋平衡療法,手法診察后彈撥點揉背部夾脊穴和局部筋結(jié)心、膈、脾俞,仰臥位運用腹部手法和紅光局部照射。手法15 min后囑咐患者小幅度活動,根據(jù)患者手法后受限活動情況,囑患者緩慢柔和地加大活動度,配合永林手法點按左側(cè)髀關穴,3 min后患者自述活動疲倦,但活動范圍較前有明顯改善,結(jié)束治療后囑咐患者繼續(xù)口服藥物。次日復診,患者自述夜間疼痛明顯改善,睡眠較好,心情愉悅,穿衣受限。舌脈同前。同法治療的基礎上,手法輕揉患側(cè),彈撥對側(cè)肩髃、肩貞。加針刺對側(cè)手三里,余口服藥物同前。后續(xù)患者因工作、家庭等原因,間斷來診2次,癥狀基本消失,活動不受限。3個月后隨訪,右肩部疼痛未復發(fā)。

按語:患者平素體虛受風寒,結(jié)合患者體態(tài)和手法診察,其病本虛標實,故單純局部針刺無明顯改善。通過永林整脊理筋平衡療法,調(diào)節(jié)背部閉阻之經(jīng)絡,督脈為陽脈之海,太陽主一身之表。背部手法能很好地起到補虛瀉實之功。仰臥位局部不予強刺激,通過紅光治療儀非接觸類治療,搭配腹部手法,通調(diào)脾胃腎,梳理功能線和螺旋線結(jié)構(gòu)。

《素問·繆刺論》載:“邪客于經(jīng),左盛則右病”,有研究通過遠紅外成像和血流成像發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡左右失衡時溫度和血流有明顯差異變化,而經(jīng)穴效應可通過多維的經(jīng)穴臟腑關聯(lián)系統(tǒng)協(xié)調(diào)失衡的氣血[7-9]。根據(jù)脈象左脈弦澀,右脈沉細,初診采用對側(cè)手足同名經(jīng)的足陽明胃經(jīng)的髀關做運動手法。二診搭配針刺對側(cè)同名經(jīng)手陽明大腸經(jīng)的三里次聯(lián)合手法點撥局部筋結(jié)。2次治療通過手法激發(fā)左側(cè)上下肢經(jīng)穴效應。明代醫(yī)家喻嘉言認為:“凡治一偏之病,治宜從陰引陽,從陽引陰,從左引右,從右引左”。在整脊理筋平衡療法指導下進行肩周炎的手法治療,取得不錯的療效。

3 討論

3.1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論的整體觀與平衡觀

3.1.1 腰背腹部治療《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到了經(jīng)筋交會于脊的關系。經(jīng)筋與脊柱的關系密切,在于左右足經(jīng)筋,匯聚于脊柱,因此加強背部手法是經(jīng)筋左右調(diào)衡的關鍵。相關經(jīng)脈的循行脊柱,溝通加強了腹背部經(jīng)筋間的左右聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)筋》提及的“足太陽之筋……上挾脊”“足陽明之筋……屬脊”。通過調(diào)整脊柱背部和腹部的腧穴,松解相關經(jīng)筋的筋結(jié),可調(diào)整肩周的氣血閉阻。

永林腹部手法激發(fā)大橫、天樞、肓俞3穴,加強了足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)的聯(lián)絡,陽明經(jīng)多氣多血,可以通過激發(fā)陽明經(jīng)來疏通經(jīng)絡氣血。中醫(yī)學認為脾主四肢主肉,腎主骨生髓,結(jié)合“腎為先天之本,脾為后天之本”的中醫(yī)理論,治療肩周炎可通調(diào)足少陰和足太陰經(jīng),充養(yǎng)本經(jīng)氣血來調(diào)補先天與后天,而大橫又是足太陰陰維之會,陰維脈病胸脅痛,對于肩周炎肩前活動受限疼痛及胸的這類情況有較好的療效。

手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng),從胸走手、從手走頭,均循行于肩部,歷絡腹部。通過在腹部施行相應手法,可以增強手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)與肩關節(jié)氣血的聯(lián)通。經(jīng)別可溝通經(jīng)絡和臟腑,增強表里經(jīng)聯(lián)系。手三陰三陽經(jīng)循肩部,聯(lián)絡腹部臟腑氣血。通過調(diào)理表里經(jīng)氣血可通調(diào)臟腑和經(jīng)絡,從標本2個角度整體出發(fā)調(diào)理氣血的平衡。

3.1.2 對側(cè)關節(jié)點穴配合運動療法患側(cè)局部往往伴隨明顯疼痛和炎性粘連,可通過中醫(yī)傳統(tǒng)理論對側(cè)相交治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“凡刺有九,以應九變……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左”。 巨刺法或繆刺法,兩者的思路均基于左右交叉取穴為原則的古典刺法。患側(cè)經(jīng)脈不通、氣血不榮的時候,古人通過刺激患病處的對側(cè)同名經(jīng)或?qū)c來激發(fā)經(jīng)絡效應,疏通經(jīng)絡,調(diào)節(jié)氣血陰陽歸于平衡。原晨等[10]通過客觀檢測發(fā)現(xiàn)患側(cè)經(jīng)絡受阻會影響其敏感性,刺激相對敏感的健側(cè)更容易激發(fā)氣血、通經(jīng)活絡。

中醫(yī)學認為經(jīng)筋間氣血的交會可以通過合、并、交等形式協(xié)調(diào)來實現(xiàn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》言:“手少陽之筋……結(jié)于肘尖部,向上繞行于上臂外側(cè),上循肩部,走頸,合手太陽”。三角肌中束和后束的收縮運動相互配合,體現(xiàn)了兩條經(jīng)筋會合,加強氣血的聯(lián)通?！鹅`樞·經(jīng)筋》提及的“手少陰之筋……上入腋,交太陰”。正是兩經(jīng)筋相交會的形式(手太陰、手少陰經(jīng)筋聯(lián)系了上臂內(nèi)側(cè)),往往在經(jīng)筋交會處有敏感點,通過手法刺激可以加強兩經(jīng)筋循行肩前的氣血運行,從而恢復肩關節(jié)活動度。曾宇涵等[11]根據(jù)“身形有痛,九候莫病”,明確了繆刺應用對應的病位和絡脈不通的表現(xiàn),提出繆刺病多屬實證病急程度輕等特點,操作淺刺輕刺少留針。結(jié)合黃元御提及的“繆刺,即巨刺之淺者也”?？芍咴卺槾躺系膮^(qū)別為深淺、中經(jīng)或絡。而永林手法融合兩者的共性和特性,通過手法循序漸進,由淺入深,從左引右,從右引左,根據(jù)病患程度對應調(diào)整,起到通調(diào)經(jīng)絡,激發(fā)氣血,平衡陰陽的作用。

《靈樞·經(jīng)筋》關于手少陽經(jīng)筋有“左絡于右,故傷左角,右足不用,命曰維筋相交”,左右交叉的經(jīng)筋聯(lián)系。借鑒中醫(yī)古法繆刺、巨刺和維筋相交的理論,結(jié)合同名經(jīng)聯(lián)系,通過刺激對應的點來辨證治療。肩關節(jié)肩前,為手太陰經(jīng)筋和手陽明經(jīng)筋循行,手足同名經(jīng)對應足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。兩經(jīng)互為表里經(jīng),對應上下肢關節(jié)處,且有學者提出“髀者,股也,取其經(jīng)絡之氣陰陽交關”,故選取髀關,來溝通表里上下氣血[12]。肩關節(jié)肩中,為手少陽經(jīng)筋,手足同名經(jīng)對應足少陽膽經(jīng),肩關節(jié)肩后為手太陽經(jīng)筋,手足同名經(jīng)對應足太陽膀胱經(jīng),實驗研究根據(jù)積分肌電值發(fā)現(xiàn)對側(cè)髖部環(huán)跳、秩邊等穴占據(jù)主要高頻筋結(jié)點[13]。因此選取對應關節(jié)處的環(huán)跳和對應骶髂關節(jié)處的秩邊進行手法治療。

有學者整理巨刺法涉及的臨床優(yōu)勢后發(fā)現(xiàn),巨刺法臨床上在消炎止疼與改善關節(jié)活動度方面均有一定作用[14]。因此對側(cè)關節(jié)點穴配合運動療法可以有效調(diào)節(jié)陰陽平衡,改善疼痛和關節(jié)活動。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學理論的整體觀與平衡觀永林手法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論中的核心肌群原理和筋膜理論,從整體出發(fā)來調(diào)治肩周炎的生物力平衡和結(jié)構(gòu)平衡。

從核心肌群原理上,調(diào)理腰部和腹部的手法,能加強核心肌群包裹脊柱和穩(wěn)定脊柱的功能。腹直肌、腹橫肌、豎脊肌、腰方肌等肌肉負責軀干的穩(wěn)定和活動[15]。因此四肢運動與腰腹部的核心肌群有密切聯(lián)系,肩關節(jié)的活動也有賴于核心肌群的穩(wěn)定。通過整體觀思路,局部和遠端同治,還需要治療和預防兼顧。有研究通過指導患者鍛煉核心肌群,調(diào)整肢體協(xié)調(diào)性,來防治肩部疾病[16,17]。永林整脊理筋平衡療法治療肩周炎用手法治療核心肌群,通過纖維網(wǎng)絡傳導相關軟組織,在治療肩周炎的同時還可以平衡筋膜的結(jié)構(gòu)環(huán)境,提升肢體協(xié)調(diào)性,提升力量來進一步預防對應的軟組織病變。

筋膜理論中有提及與肩、腹、股聯(lián)系的功能線和螺旋線。功能線起于肱骨,止于股骨,經(jīng)過胸大肌至腹直肌。螺旋線經(jīng)過腹斜肌,在背部菱形肌處與手臂線交會并參與相關的上肢活動。一旦手臂線或螺旋線出現(xiàn)問題,均會影響上肢功能運動。該筋膜線正是通過這樣的原理,將軀干和四肢聯(lián)系在一起,對側(cè)的聯(lián)系也與中醫(yī)《靈樞·衛(wèi)氣》的“病在上,取之下”有異曲同工之妙。通過腹部手法通調(diào)四肢的運動受限。筋膜理論認為肌肉發(fā)揮收縮舒張功能的生物學效應和局部的軟組織病變,均會導致所在的筋膜線整體功能結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。類似中醫(yī)學的“經(jīng)絡所過,主治所及”。因此除了上肢的局部壓痛點,還可以運用筋膜線能傳遞張力和彈力的特點[18],在治療手臂線同時,手法調(diào)節(jié)功能線和螺旋形,發(fā)揮整體結(jié)構(gòu)調(diào)整,來改善肩關節(jié)環(huán)境。

肩周炎患者經(jīng)久不愈,容易出現(xiàn)陰陽失衡,繼而影響睡眠、消化等方面。永林手法通過彈撥脊柱兩側(cè),改善局部小關節(jié)和軟組織的結(jié)構(gòu)問題的同時還可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng),糾偏交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的失衡,對肩周炎的治療達到陰平陽秘、精神乃治的目的。

3.3 局部治療整體觀《靈樞·經(jīng)脈》言:“骨為干、脈為營、筋為剛、肉為墻,皮膚堅而毛發(fā)長。谷入于胃,脈道以通,血氣乃行”,正是因為經(jīng)脈的傳輸氣血,才有了人體的基本功能活動,而脈道一旦受阻,則會筋肉失養(yǎng),也繼而易感風寒濕等外邪致病。在肩周炎的臨床表現(xiàn)中,常常出現(xiàn)肩部的痛點和與之對應的局部外邪留滯點。紅光照射[19]具有改善循環(huán)、消腫止痛的功效,配合中藥膏摩輕柔涂抹可促進藥物吸收,有助于發(fā)揮活血化瘀之效。

4 小結(jié)

肩周炎病機常常為氣血不通,經(jīng)久失養(yǎng)。通調(diào)背部和腹部,腹為陰背為陽,且腹部和背部對應著人體的臟與腑。通過手法來調(diào)理背部和腹部,可以通調(diào)臟腑氣血陰陽。肩周炎經(jīng)久不愈的患者常常為本虛標實或本虛不榮,通過整體調(diào)理的思路,能有新的突破。手法治療機制從宏觀的手法活血化瘀消腫止痛,到微觀的推拿可調(diào)節(jié)相關炎性因子,減輕炎癥反應來改善骨骼肌損傷情況[20],作為一種綠色健康且容易接受的治療方式,只有通過中西醫(yī)學理論的總結(jié)交匯,才能更好地發(fā)揮其臨床應用價值。

整脊理筋平衡療法吸收了中醫(yī)基礎理論和現(xiàn)代醫(yī)學理論,在肩關節(jié)周圍炎的臨床治療中具有快速簡潔的獨特辨證思維,是傳統(tǒng)中醫(yī)基礎理論的延伸。筆者在今后的科研和臨床實踐中將進一步剖析永林手法和整脊理筋平衡觀的精髓,探索更多的特色診療方法,為中醫(yī)學的發(fā)展傳承盡綿薄之力。