盧正菊 柳越冬

痔是肛腸外科最為常見(jiàn)的疾病之一,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,其國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為46.3%,占所有肛腸疾病的首位[1]。內(nèi)痔的主要臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、便血、脫出,嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難等,其內(nèi)科治療效果差,易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重地降低了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái),隨著中醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)療法的普及應(yīng)用以及內(nèi)痔患者對(duì)術(shù)后疼痛小、出血少、康復(fù)快的需求,中醫(yī)硬化劑注射療法應(yīng)運(yùn)而生。然而,硬化劑注射療法的長(zhǎng)期有效性、安全性尚缺少足夠的臨床依據(jù)。該文就近年來(lái)中醫(yī)硬化劑注射治療內(nèi)痔的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)其療法的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)痔概況

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)痔最早出現(xiàn)于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《山海經(jīng)·南山經(jīng)》。后世對(duì)內(nèi)痔的病因病機(jī)也進(jìn)行了概括性的論述。如《素問(wèn)·生氣通天論》中曰:“因而飽食,筋脈橫解,腸僻為痔”,提出了人受直立行走及飽食的重力影響,氣血瘀滯于下,脈絡(luò)曲張,下注肛門(mén)而成痔的觀點(diǎn)[2]?！夺t(yī)宗金鑒》亦云:“痔瘡形名亦多般,不外風(fēng)濕燥熱源”,此兩部著作均指出臟腑虛弱是痔病發(fā)生的根本病因,感受風(fēng)濕燥熱邪氣是痔病發(fā)生的重要外因[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,內(nèi)痔的發(fā)生多因臟腑本虛,兼見(jiàn)久坐遠(yuǎn)行,或大便失調(diào)日久,或臨廁久蹲努責(zé),或嗜食辛辣刺激之品,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),風(fēng)燥濕熱下注,氣血瘀滯不行,阻于魄門(mén),結(jié)而不散而成痔[4];亦可因勞力過(guò)度,氣虛下陷,或婦人妊娠以致痔核脫出。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,內(nèi)痔是發(fā)生于直腸末端黏膜下和肛門(mén)齒狀線以上的靜脈叢迂曲擴(kuò)張所形成的柔軟靜脈團(tuán),近幾十年來(lái),國(guó)內(nèi)外關(guān)于內(nèi)痔的發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜,包括靜脈曲張學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)等[5],目前尤以肛墊下移學(xué)說(shuō)廣受認(rèn)可。肛墊下移學(xué)說(shuō)于1975年由Thomson提出,其以Gass和Adams的“肛黏膜滑動(dòng)學(xué)說(shuō)”與Stelzner的“直腸海綿體”為理論基礎(chǔ)提出觀點(diǎn)。臨床認(rèn)為痔的發(fā)生與患者自身的靜脈壁薄弱及飲食生活習(xí)慣等因素密切相關(guān),而不健康的生活方式如長(zhǎng)期飲酒、辛辣飲食、久坐久行以及錯(cuò)誤的排便習(xí)慣等均會(huì)增加患痔的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2 硬化劑概況

2.1 硬化劑的起源與發(fā)展1869年英國(guó)醫(yī)生Morgan最早將亞硫酸鐵溶液注入痔核內(nèi)治療初期內(nèi)痔。1884年Keley通過(guò)注射低溶度(5%～7%)的石碳酸甘油所取得的較好臨床療效使內(nèi)痔注射療法得以推廣。1928年Blanchard用較低濃度(5%)的酚植物油劑,注射于內(nèi)痔上方的直腸上動(dòng)脈,取得了較好的臨床療效,以其簡(jiǎn)便安全的特點(diǎn)成為治療早期內(nèi)痔的首選方法。在隨后近100年里,內(nèi)痔注射的研制與應(yīng)用始終不斷發(fā)展進(jìn)步。中醫(yī)學(xué)早在宋代《魏氏家藏方》中就記載了枯痔療法。20世紀(jì)50年代以來(lái),中國(guó)在枯痔療法的基礎(chǔ)上發(fā)展了中國(guó)獨(dú)特的注射療法[7]。隨著新型中醫(yī)硬化劑的問(wèn)世,其以創(chuàng)傷小、安全性高、療效肯定的優(yōu)勢(shì)成為中國(guó)治療內(nèi)痔的主要手段之一。

2.2 硬化劑的常用藥物近年來(lái)臨床上使用較廣泛的硬化注射劑主要包括消痔靈注射液、礬藤痔注射液、芍倍注射液、聚桂醇注射液、聚桂醇泡沫硬化劑等。臨床上可按其組成分為多種藥物組成的中藥制劑和單一藥物組成的西藥制劑兩大類(lèi)。

2.3 硬化劑的作用機(jī)制硬化劑的作用機(jī)制是使直腸黏膜下層炎性物質(zhì)滲出,齒線以上的痔核及周?chē)M織發(fā)生無(wú)菌性炎癥進(jìn)而局部纖維化,并同時(shí)將脫垂的肛墊粘連固定于直腸肛管的肌層上。其中中藥制劑既有中醫(yī)特殊功效,又包含西藥藥理作用。硬化劑中所含有的中藥多具有收斂止血、生肌斂瘡等功效,能夠有效地縮小痔核體積,減少痔核出血,促進(jìn)患者創(chuàng)面的修復(fù)。

3 硬化劑注射治療內(nèi)痔的臨床應(yīng)用

3.1 消痔靈注射液消痔靈注射液是史兆岐教授基于《本草綱目》中“酸可收斂、澀可固脫”的中醫(yī)理論以及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)研制而成[8],其以中藥五倍子、明礬為主要成分經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)制備而成。五倍子具有收斂止血、止痛等中藥功效?，F(xiàn)代研究表明,五倍子的主要成分鞣酸是一種較強(qiáng)的收斂劑,可促使組織蛋白沉淀凝固及微小血管收縮,在五倍子與黏膜接觸后,形成一層蛋白質(zhì)凝固保護(hù)膜,從而達(dá)到止血作用[9]。明礬除了具有收斂、固脫的功效外,所含有的鋁離子在注射后可對(duì)局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的致炎作用,以促進(jìn)局部纖維化,黏膜層與黏膜下層粘連固定,使動(dòng)靜脈血栓形成[9]。其以“阻而不斷,塞而不死”的優(yōu)勢(shì)成為目前臨床的首選硬化劑。

江洪亮等[10]采用消痔靈與1%利多卡因1∶1濃度配比注射治療Ⅲ期內(nèi)痔,在與痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)相同治愈率的前提下,消痔靈術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)小于PPH;張東旭等[11]以套扎術(shù)與消痔靈注射術(shù)聯(lián)用治療內(nèi)痔為試驗(yàn)組,采用傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)作為對(duì)照組,得出試驗(yàn)組在治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔時(shí)疼痛輕、術(shù)后出血評(píng)分低以及療程更短的結(jié)論;王郝嘉等[12]研究發(fā)現(xiàn),RPH聯(lián)合消痔靈治療內(nèi)痔時(shí),在痔核套扎區(qū)注射消痔靈不僅能夠在內(nèi)痔脫核期幫助止血,還能消除術(shù)后出血和脫出癥狀,有效提高臨床治愈率,降低患者的半年復(fù)發(fā)率。

3.2 礬藤痔注射液礬藤痔注射液為彝族治痔的經(jīng)典藥物,主要成分為赤石脂、白礬、黃藤素。其中赤石脂不僅能夠止血祛瘀、斂瘡生肌,還具有保護(hù)消化道黏膜、縮短凝血時(shí)間、抑制由二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集作用;白礬味酸澀,性寒,能夠燥濕止癢、收斂止血、消腫固脫,利用其使痔組織發(fā)生血管閉塞及纖維化的作用,啟動(dòng)機(jī)體對(duì)痔體的固脫修復(fù);黃藤清熱解毒利濕,可消除濕熱下注所引起的痔病,其所含成分黃藤素一方面通過(guò)調(diào)節(jié)NF-kB活性抑制炎癥因子的生成以避免術(shù)后形成較大瘢痕,另一方面可提高外周血中中性粒細(xì)胞吞噬率,減少痔引發(fā)的感染[13]。

許文山[14]采用礬藤痔注射治療內(nèi)痔,觀察發(fā)現(xiàn)81例內(nèi)痔患者中治愈75例,有效5例,顯效1例,總有效率為100%,得出礬藤痔注射液具有療效好、療程短、痛苦小等優(yōu)勢(shì)的結(jié)論;韓濱澤等[15]在比較礬藤痔注射法與膠圈套扎法治療各期內(nèi)痔的療效時(shí)發(fā)現(xiàn):在2種術(shù)式療效相同的情況下,礬藤痔注射法的24 h并發(fā)癥發(fā)生率以及6個(gè)月后復(fù)發(fā)率明顯低于膠圈套扎法;楊向東等[16]在觀察消痔靈與礬藤痔注射液的臨床對(duì)照時(shí)發(fā)現(xiàn),前者注射部硬結(jié)發(fā)生率為82.69%,而礬藤痔的注射部硬結(jié)發(fā)生率僅為11.36%。

3.3 芍倍注射液芍倍注射液又名安氏注射液,為安阿玥教授于21世紀(jì)初研制而成的純中藥軟化萎縮劑。安阿玥教授[17]以“收斂化瘀”的治法為理論基礎(chǔ),從60多味中藥中篩選出烏梅、五倍子、赤芍,并提取三味中藥中的枸櫞酸、沒(méi)食子酸、芍藥苷等有效成分研制出芍倍注射液。烏梅與五倍子配伍,一君一臣起收斂作用,赤芍能活血化瘀,收斂有化瘀相輔,斂而不滯,化瘀有收斂相助,化而不破,共奏收斂固澀、活血化瘀之功。因此,芍倍注射液與其他硬化劑最主要的區(qū)別為:芍信注射液減少了過(guò)度收斂留瘀所致的肛門(mén)硬結(jié)甚至肛門(mén)狹窄的發(fā)生。現(xiàn)代研究表明,芍倍注射液直接作用于痔組織,使痔組織發(fā)生可逆性非炎癥性的蛋白凝固樣變性[18]。

盧燦省等[19]將100例內(nèi)痔患者隨機(jī)分為芍倍組和消痔靈組,注射后3 d末與7 d末分別在肛門(mén)鏡下觀察痔核黏膜情況,芍倍組無(wú)糜爛與潰瘍,優(yōu)于消痔靈組多例痔核黏膜充血、糜爛、潰瘍的情況,且在痔核萎縮這一方面,芍倍組3 d末與7 d末的痔核情況明顯優(yōu)于消痔靈組。區(qū)華輝等[20]應(yīng)用芍倍注射液治療內(nèi)痔200例,研究表明芍倍注射液不同于其他硬化劑治療內(nèi)痔的機(jī)制,其在整個(gè)治療過(guò)程中不引起明顯炎癥與出血,且術(shù)后無(wú)瘢痕與肛門(mén)硬結(jié)形成。經(jīng)大量臨床研究觀察證實(shí),芍倍注射液治療內(nèi)痔臨床療效肯定,術(shù)后疼痛、肛門(mén)硬結(jié)、排便困難等并發(fā)癥發(fā)生率低,此藥廣泛應(yīng)用至今,國(guó)內(nèi)尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道其出現(xiàn)潰瘍、壞死、大出血、肛門(mén)狹窄等不良反應(yīng)[21]。

3.4 聚桂醇注射液聚桂醇注射液首次面世于1936年,最初被用于局麻。在20世紀(jì)60年代,因其可使血管硬化且對(duì)周?chē)M織影響較小而被作為硬化劑廣泛應(yīng)用。其治療內(nèi)痔的作用機(jī)制大致分為兩點(diǎn):①注入病灶后,可立即刺激痔核下的動(dòng)靜脈,迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)而形成血栓以止血;②同時(shí)聚桂醇可使痔及其周?chē)M織發(fā)生無(wú)菌性炎癥,促進(jìn)纖維組織增生從而使痔核萎縮,且組織纖維化有助于將松弛的黏膜再次固定于肌壁。與傳統(tǒng)硬化劑消痔靈相比,聚桂醇注射液表面活性力較強(qiáng),注入痔核內(nèi)可以增加有效接觸面積,其治療效果更好,如肛門(mén)局部疼痛、墜脹感、出血、壞死等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。基于上述優(yōu)點(diǎn),目前臨床廣泛應(yīng)用聚桂醇注射液聯(lián)合PPH、內(nèi)痔自動(dòng)套扎術(shù)(RPH)、選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)等微創(chuàng)術(shù)式治療痔病。

孫燕等[22]應(yīng)用TST聯(lián)合聚桂醇注射液治療內(nèi)痔與混合痔70例,聯(lián)合組的術(shù)中出血量、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較單純TST組少,且聯(lián)合組的臨床療效更具優(yōu)勢(shì);劉先秒等[23]采用結(jié)腸鏡下聚桂醇注射術(shù)對(duì)比Ferguson閉合式痔切除術(shù)治療內(nèi)痔,兩者臨床有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在手術(shù)時(shí)間與治療費(fèi)用等方面,注射組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組;李鋒等[24]予觀察組結(jié)腸鏡下聚桂醇注射治療,予對(duì)照組肛門(mén)鏡下消痔靈注射治療,觀察組治療總有效率達(dá)96.67%,顯著高于對(duì)照組的80.00%,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%,顯著低于對(duì)照組的33.33%。

3.5 聚桂醇泡沫硬化劑聚桂醇是一種低黏稠度的無(wú)色透明液體,起泡性較好,在搖晃時(shí)可產(chǎn)生少量泡沫。近幾年來(lái),臨床上將聚桂醇原液與空氣按1∶3或1∶4比例充分混合,制備出均勻白色細(xì)微泡沫樣的硬化劑。泡沫硬化劑黏附性較好,與相同劑量的液體硬化劑相比,其增加了血管壁與藥物的有效接觸面積,延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間,可治療較大痔核;且泡沫硬化劑的致密性較好,能夠加速血管痙攣,增強(qiáng)硬化與止血作用。硬化劑中的泡沫會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸破裂,注入痔核內(nèi)的硬化劑原液實(shí)際上是泡沫硬化劑體積的1/4～1/5,因此使用較小劑量泡沫硬化劑就可以達(dá)到較好的治療作用,這一優(yōu)勢(shì)使聚桂醇泡沫硬化劑迅速被臨床接受并廣泛應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑時(shí)的單次注射劑量區(qū)別較大,2～5 ml不等。

唐維紅等[25]應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑與聚桂醇液體硬化劑對(duì)比治療出血性?xún)?nèi)痔,結(jié)果表明泡沫組總有效率為96.2%,液體組為86.3%,此外泡沫組術(shù)后疼痛顯著輕于液體組,得出泡沫組較液體組療效更優(yōu)、并發(fā)癥更少的結(jié)論。李顯芳等[26]應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑與聚桂醇液體硬化劑注射治療內(nèi)痔72例,觀察發(fā)現(xiàn)前者不僅在臨床療效方面優(yōu)于后者,且在住院時(shí)間與聚桂醇用量等方面亦少于液體硬化劑。沈峰等[27]應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑治療55例Ⅰ期出血性?xún)?nèi)痔,應(yīng)用聚桂醇液體硬化劑治療53例1期出血性?xún)?nèi)痔,前者短期治愈率為87.3%,顯效率為9.1%,臨床療效顯著優(yōu)于后者的治愈率(69.8%)與顯效率(22.6%)。

4 硬化劑注射療法注意事項(xiàng)

硬化劑注射療法屬于盲法,應(yīng)嚴(yán)格把握藥物用量,控制進(jìn)針的位置、角度以及深度,避免由于注射不當(dāng)所導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。臨床研究表明硬化劑注射位置不當(dāng)可能引起直腸潰瘍、直腸尿道瘺、直腸穿孔及壞死性筋膜炎等并發(fā)癥。同時(shí)注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,以免病灶局部發(fā)生感染,出現(xiàn)發(fā)熱、黏膜潰瘍、大塊組織壞死等。因此,應(yīng)用該療法時(shí),應(yīng)透徹掌握盆底各器官的位置、關(guān)系及相關(guān)功能,把握進(jìn)針角度、部位及深度,控制藥物用量,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高以及生活方式的轉(zhuǎn)變,內(nèi)痔發(fā)病日趨年輕化。在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展、微創(chuàng)療法廣泛應(yīng)用的新時(shí)代,硬化劑注射療法操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、療效顯著的特點(diǎn)滿足了患者的需求。中醫(yī)硬化劑注射療法具有其獨(dú)特的功效應(yīng)用及藥理作用,以其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)逐漸被患者接受。

本文總結(jié)了內(nèi)痔發(fā)生的中醫(yī)病因病機(jī)與西醫(yī)發(fā)病機(jī)制,追溯了硬化劑在內(nèi)痔治療方面的發(fā)展歷史,并列舉5種臨床上使用最為廣泛的硬化劑,詳細(xì)地闡述了每1種硬化劑的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用。隨著對(duì)中醫(yī)痔病的深入研究,應(yīng)在中醫(yī)硬化劑的藥物種類(lèi)方面、與其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用及治療方案?jìng)€(gè)體化等方面不斷發(fā)展創(chuàng)新,將更加安全有效的中醫(yī)獨(dú)特治療理念推向世界。