孫麗娜 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301900）

內(nèi)容提要：內(nèi)窺鏡是目前臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用非常廣泛的醫(yī)療儀器，對(duì)于很多微創(chuàng)手術(shù)具有比較高的應(yīng)用價(jià)值。腰椎疾病在骨科臨床上極為常見(jiàn)，患者往往存在明顯的腰部、下肢疼痛情況，腰部組織功能大幅下降，嚴(yán)重影響患者日常工作與生活，很多患者不僅無(wú)法提拉重物，在發(fā)病時(shí)連基本的行走以及下肢移動(dòng)也存在較大困難。內(nèi)窺鏡是臨床醫(yī)學(xué)上治療腰椎疾病十分重要的醫(yī)療器械，對(duì)于腰椎疾病的手術(shù)治療有著比較理想的應(yīng)用效果，接受內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的患者，手術(shù)治療后出院用時(shí)、JOA評(píng)分水平均較為突出。基于此，文章以Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡為例，簡(jiǎn)要分析內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病方面的研究進(jìn)展。

腰椎疾病在臨床上有比較高的發(fā)病率。目前針對(duì)腰椎疾病的臨床治療以藥物保守治療以及手術(shù)治療兩種方案為主，其中手術(shù)治療效果要明顯優(yōu)于前者，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腰椎疾病的有效干預(yù)。對(duì)于腰椎疾病的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療是目前的首選術(shù)式，可以在對(duì)患者造成最小創(chuàng)傷的同時(shí)，完成對(duì)腰椎疾病的有效治療，手術(shù)治療預(yù)后和病癥康復(fù)程度普遍比較理想，患者整體對(duì)于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療認(rèn)可度較高。

1.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)述

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）臨床研究已有數(shù)十年歷史，最早的相關(guān)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究可以追溯到1948年的椎體組織活檢醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。我國(guó)在2000年左右在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)展了針對(duì)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡的腰椎疾病手術(shù)治療相關(guān)研究，主要應(yīng)用于腰椎間盤突出、腰椎感染等相關(guān)疾病的臨床治療。

Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡是目前臨床醫(yī)療領(lǐng)域比較新穎的微創(chuàng)手術(shù)儀器，內(nèi)窺鏡儀器主要由冷光源、攝像系統(tǒng)、光學(xué)視鏡、手術(shù)器械等相關(guān)儀器設(shè)備組成。冷光源能夠起到照明的作用，為內(nèi)窺鏡進(jìn)入體內(nèi)提供光亮，確保手術(shù)視野的開(kāi)放；而攝像系統(tǒng)則可以將手術(shù)信號(hào)畫面通過(guò)電信號(hào)傳輸并在顯示器上呈現(xiàn)出來(lái)。

從目前PET技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用情況來(lái)看，技術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到了比較高的高度，PET技術(shù)的應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大，而且也創(chuàng)新出來(lái)了其他手術(shù)術(shù)式，比如，應(yīng)用于胸椎、頸椎等部位的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)方式，對(duì)于受到壓迫的神經(jīng)組織也有比較好的減壓、松弛處理效果。而且內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療具有手術(shù)過(guò)程用時(shí)較少，術(shù)中出血量偏少，術(shù)后疼痛感較輕，患者康復(fù)時(shí)間較短等突出優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式[1]。

2.內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病的臨床適應(yīng)癥與禁忌癥分析

隨著內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)整體水平的不斷提高，再加上Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢(shì)作用比較突出，可以有效拓寬經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎疾病的手術(shù)適應(yīng)癥，比如，腰椎間盤突出癥、椎間盤源性疼痛、腰椎感染等疾病都可以通過(guò)PET技術(shù)實(shí)現(xiàn)有效治療。

隨著經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)在臨床上的普及應(yīng)用，內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病的適應(yīng)癥范圍被進(jìn)一步擴(kuò)大。比如，存在神經(jīng)根型頸椎??；腰椎間盤突出復(fù)發(fā)；對(duì)于開(kāi)放性腰椎疾病手術(shù)治療存在禁忌癥等類型的患者。由于針對(duì)腰椎疾病患者的臨床治療適應(yīng)癥不斷拓寬，很多腰椎疾病的臨床手術(shù)治療都將PET作為首選術(shù)式。

但PET技術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，也存在比較多的禁忌癥，導(dǎo)致存在這部分禁忌癥的患者，在臨床上難以采取這種微創(chuàng)手術(shù)治療方案。比如，存在馬尾綜合征的患者；存在脊柱畸形問(wèn)題的患者；存在椎間盤突出并且伴有鈣化問(wèn)題的患者。為了避免在術(shù)中出現(xiàn)意外情況，應(yīng)當(dāng)在選擇使用Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病前，做好患者適應(yīng)癥和禁忌癥的調(diào)查分析與科學(xué)評(píng)估[2]。

3.內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病的手術(shù)入路分析

3.1 經(jīng)椎間孔入路

對(duì)于內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病的臨床操作來(lái)說(shuō)，經(jīng)椎間孔入路是非常常見(jiàn)且十分有效的入路方式，已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)上內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病的重要置入路徑。在切除腰椎間盤時(shí)，脊柱內(nèi)鏡等手術(shù)治療技術(shù)均可以采取這種入路方式，而且在脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)治療技術(shù)的支撐下，還可以有效降低內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)患者脊柱神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷的幾率。但需要注意的是，這種內(nèi)窺鏡手術(shù)治療方法對(duì)于術(shù)者的操作能力要求比較高，稍有不慎，便有可能對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)以及血管組織造成破壞[3]。

3.2 經(jīng)椎板間隙入路

這種腰椎疾病內(nèi)窺鏡治療手段與經(jīng)椎間孔入路技術(shù)存在高度相似之處，可以對(duì)多種類型的腰椎疾病起到比較有效的減壓效果，這樣能夠幫助腰椎疾病患者起到比較好的緩解和治療效果，降低病癥對(duì)腰椎各個(gè)結(jié)構(gòu)的損傷。在采取經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療方案時(shí)，由于內(nèi)窺鏡相關(guān)設(shè)備能夠與人體保持在比較接近垂直的狀態(tài)條件下，能夠有效降低經(jīng)椎板間隙入路時(shí)出現(xiàn)不通暢情況的發(fā)生概率，可以憑借椎管內(nèi)精確引導(dǎo)，避免對(duì)患者腰椎神經(jīng)組織造成意外損傷。從臨床實(shí)際應(yīng)用效果來(lái)看，經(jīng)椎板間隙入路的內(nèi)窺鏡操作技術(shù)，能夠有效拓寬脊柱內(nèi)鏡髓核摘除神經(jīng)根松解纖維環(huán)成形術(shù)等相關(guān)疾病治療中的適應(yīng)癥[4]。

3.3 側(cè)方入路

在腰椎疾病的內(nèi)窺鏡臨床治療中，側(cè)方入路是比較新穎的內(nèi)窺鏡微創(chuàng)術(shù)式，這種微創(chuàng)術(shù)式整體應(yīng)用效果要優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡入路方式。對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，而且術(shù)中耗時(shí)更少，患者在治療后的恢復(fù)速度更快，還可以有效降低對(duì)患者腰椎組織重要血管以及神經(jīng)組織在術(shù)中的意外損傷概率。側(cè)方入路主要是采取CT影像輔助的方式，確定關(guān)節(jié)部位的穿刺路徑。在腰椎疾病側(cè)方入路過(guò)程中的重要結(jié)構(gòu)有：淺靜脈與神經(jīng)，包括肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、深筋膜、肋間神經(jīng)主干等。

3.4 經(jīng)髂骨入路

近幾年，針對(duì)腰椎疾病的臨床治療手段比較豐富，比如在利用內(nèi)窺鏡進(jìn)行PELD臨床治療時(shí)，均可以起到比較不錯(cuò)的治療效果，但不可否認(rèn)的是，目前對(duì)于存在高髂嵴病癥的患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡入路方式并不能進(jìn)行有效手術(shù)，內(nèi)窺鏡很容易被髂嵴擋住從而無(wú)法采用PELD手段進(jìn)行治療。因此，在針對(duì)存在高髂嵴病癥患者來(lái)說(shuō)，可以選擇通過(guò)經(jīng)髂骨入路的方式進(jìn)行治療。

從臨床治療效果以及綜合評(píng)估等實(shí)際情況來(lái)看，經(jīng)髂骨入路的治療效果，無(wú)論是患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、影像學(xué)反饋效果，或是VAS評(píng)分等級(jí)，經(jīng)髂骨入路的治療方式均有著比較突出的臨床應(yīng)用價(jià)值。內(nèi)窺鏡經(jīng)髂骨入路方式也存在一定不足和弊端，比如，經(jīng)髂骨入路的方式容易被堅(jiān)硬的髂骨阻擋；患者在術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)比較明顯的髂骨疼痛問(wèn)題；在術(shù)中可能存在術(shù)中出血量較大的情況；術(shù)中操作時(shí)間有可能變得更長(zhǎng)。

在術(shù)中需要患者全身麻醉，然后采取俯臥位，臂機(jī)放在患者的健側(cè)。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)定位操作，確保正、側(cè)位片保持重疊線一致。在進(jìn)行穿刺進(jìn)針時(shí)，要確保進(jìn)針位置準(zhǔn)確，并使用血管鉗將皮膚分離到髂骨位置。在皮下伸入內(nèi)窺鏡，使用內(nèi)窺鏡完成椎間盤組織的取出，在術(shù)中操作時(shí)要注意避免對(duì)患者的腰椎組織神經(jīng)系統(tǒng)、血管等造成意外損傷[5]。

4.Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病的臨床并發(fā)癥分析

4.1 神經(jīng)損傷

在腰椎疾病患者接受內(nèi)窺鏡手術(shù)治療時(shí)，由于穿刺過(guò)程中會(huì)放置擴(kuò)張器等裝置，這樣便極易對(duì)神經(jīng)組織造成損傷，這是腰椎疾病內(nèi)窺鏡治療中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于患者在術(shù)中出現(xiàn)了神經(jīng)組織損傷，在術(shù)后便會(huì)出現(xiàn)腰部及下肢麻木、疼痛反應(yīng)能力差等情況，往往存在反應(yīng)遲鈍或者在刺激后無(wú)反應(yīng)。從臨床醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，神經(jīng)損傷在內(nèi)窺鏡治療中比較常見(jiàn)，雖然無(wú)法徹底進(jìn)行規(guī)避，但可以通過(guò)事前預(yù)防措施，盡可能降低神經(jīng)損傷出現(xiàn)的幾率。通常情況下，神經(jīng)損傷無(wú)需要進(jìn)行特別治療處置，根據(jù)患者的身體素質(zhì)、術(shù)后機(jī)能恢復(fù)情況等，患者的神經(jīng)損傷問(wèn)題可以在術(shù)后多日內(nèi)或者數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)[6]。

為了能夠有效降低腰椎疾病患者在接受Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡治療后出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥的幾率，可以在術(shù)前進(jìn)行健康宣教，讓患者能夠?qū)ι窠?jīng)損傷臨床病癥特征表現(xiàn)有比較清楚的認(rèn)知，這樣能夠及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，術(shù)者可以根據(jù)患者的表述情況，及時(shí)停止穿刺等操作，這樣能夠有效降低神經(jīng)損傷并發(fā)癥出現(xiàn)幾率[7]。

4.2 術(shù)后感染

術(shù)后感染是內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病發(fā)生率較高的并發(fā)癥，患者往往會(huì)表現(xiàn)出較為明顯的腰背部疼痛、下肢疼痛等臨床病癥，而且血液檢查中的白細(xì)胞數(shù)量也會(huì)增長(zhǎng)。在出現(xiàn)術(shù)后感染情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、核磁共振影像檢查等方式進(jìn)行診斷，最終確定使用哪種抗生素藥物進(jìn)行干預(yù)治療，這樣可以避免腰椎組織感染問(wèn)題進(jìn)一步發(fā)展，避免患者腰背部疼痛、下肢疼痛等不適情況進(jìn)一步發(fā)展。

4.3 椎間盤髓核殘留

部分腰椎疾病患者在接受Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡治療后，會(huì)出現(xiàn)比較明顯的腰背部、下肢疼痛以及麻木等臨床病癥表現(xiàn)，此時(shí)可以通過(guò)核磁共振等影像學(xué)的檢查方式進(jìn)行診斷，判斷患者是否存在腰椎間盤髓核摘除不完全情況，如果腰椎間盤髓核摘除不完全，則需要重新進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，將殘留的髓核完全取出。造成腰椎間盤髓核殘留的因素比較多，比如，由于穿刺難度較大，再加上視野暴露不充分，很容易將神經(jīng)根的位置隱藏，這樣便導(dǎo)致髓核取出不完全。為了避免出現(xiàn)腰椎間盤髓核殘留并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)窺鏡手術(shù)治療操作之前，做好詳細(xì)的評(píng)估與分析工作，確保手術(shù)放置工作通道暢通，手術(shù)視野暴露完全，再加上豐富的臨床手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，便可以有效降低腰椎間盤髓核殘留的出現(xiàn)幾率[8,9]。

4.4 術(shù)后復(fù)發(fā)

腰椎疾病內(nèi)窺鏡手術(shù)治療存在一定比例的術(shù)后復(fù)發(fā)概率，隨著手術(shù)完畢時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)幾率也會(huì)隨之增加。也有臨床醫(yī)學(xué)研究顯示，腰椎疾病內(nèi)窺鏡治療術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率，與患者年齡存在關(guān)聯(lián)性。如果患者的年齡較大，那么在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性也隨之提高[10]。在使用Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量保證術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)前術(shù)后做好相應(yīng)的護(hù)理工作，在術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑生活，切勿提拉重物增加腰椎出現(xiàn)損傷的可能性，這樣可以有效降低內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

5.討論

Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡屬于比較先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)，在臨床上治療腰椎疾病方面有著比較突出的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。由于屬于微創(chuàng)治療技術(shù)，無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行背部有創(chuàng)手術(shù)治療，這樣便最大限度保證了患者的腰椎組織完整性，避免在術(shù)中增加腰椎組織不必要損傷的可能性。此外，患者在術(shù)中通常不需要接受全身麻醉，不僅可以讓患者在術(shù)中與術(shù)者進(jìn)行溝通，及時(shí)告知腰背部、下肢等反饋信息，進(jìn)而有概率降低神經(jīng)損傷并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，更可以避免患者由于全身麻醉而出現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)事件，尤其適合有其他基礎(chǔ)性疾病、合并癥疾病的老年患者。但需要注意的是，Stryker Endoscopy 5900內(nèi)窺鏡治療腰椎疾病也存在一定安全風(fēng)險(xiǎn)，很多并發(fā)癥無(wú)法徹底規(guī)避，而且對(duì)于術(shù)者的操作技術(shù)水平要求比較高。此外，還需要通過(guò)其他影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行輔助，這樣便增加了患者術(shù)中X射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于很多老年患者的臨床治療，還需要充分考慮患者對(duì)于這種治療手段的耐受性，否則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。