馬青靜,饒 焱,朱稀雯,陳 海,曾國慶,段光友,陳 杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 400010)

神經(jīng)重癥患者指因重型顱腦創(chuàng)傷、急性腦血管病變、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要生命支持、醫(yī)療監(jiān)測和治療的患者[1],可能會遭受來自手術(shù)創(chuàng)傷、疾病本身、動靜脈穿刺、胃管尿管放置及機(jī)械通氣或氣管插管等因素帶來的刺激,使患者出現(xiàn)急性疼痛[2]。中、重度的疼痛會引起躁動和交感神經(jīng)刺激,隨后的血壓升高可能會誘發(fā)自我調(diào)節(jié)紊亂區(qū)域腦水腫。開顱手術(shù)后顱內(nèi)出血、住院時(shí)間延長和死亡率增加也歸因于圍手術(shù)期高血壓[3]。對于神經(jīng)外科手術(shù)后的重癥患者而言,神經(jīng)功能的損傷、語言溝通能力的喪失、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用及認(rèn)知障礙使疼痛自主評估難以完成。但對其進(jìn)行精確的疼痛評估非常重要,是決定鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成部分,影響患者的預(yù)后。

1 神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

2020年7月國際疼痛學(xué)會(IASP)將疼痛定義為是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān),或類似令人不快的感覺和情感體驗(yàn)[4]。疼痛的機(jī)制可概括為外周機(jī)制和中樞機(jī)制,而外周敏化和中樞敏化是引起損傷后超敏感性疼痛的主要原因。

針對患者疼痛,部分臨床醫(yī)生選擇限制阿片類藥物或完全避免使用阿片類藥物,以避免大劑量藥物引起的不良反應(yīng)(深度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、高碳酸血癥等)及顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)系統(tǒng)檢查受損等[5]。然而,鎮(zhèn)痛不足可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮所引起的高血壓,增加術(shù)后并發(fā)癥(如繼發(fā)性顱內(nèi)出血、水腫、延長住院時(shí)間和死亡)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。大多數(shù)接受選擇性顱內(nèi)大手術(shù)的患者在手術(shù)后的前2 d會經(jīng)歷中到重度疼痛(0～10分的疼痛量表評分,≥4分),并且這種疼痛得不到充分治療[7]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),有接近70%的患者在顱內(nèi)手術(shù)后第1天出現(xiàn)中到重度的疼痛[3]。在另一項(xiàng)前瞻性研究中,50 523例患者(179種外科手術(shù)),按照平均術(shù)后疼痛程度進(jìn)行排名,神經(jīng)外科手術(shù)排名第4[8],可見神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者鎮(zhèn)痛管理的迫切性。

2 疼痛的評估

疼痛已被國際疼痛研究協(xié)會確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后的第5大生命體征,會影響其他生命體征的改變,但其他指征的變化并不能直接用于準(zhǔn)確的評估疼痛[9],因此,連續(xù)的、動態(tài)的疼痛評估顯得尤其重要。臨床常見的疼痛評估方法主要有:面部量表、數(shù)字評價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、語言評價(jià)量表(verbal rating scale,VRS)等。

為了規(guī)范對溝通障礙患者的疼痛評估,臨床已經(jīng)開發(fā)了多種疼痛量表:行為疼痛量表(behavioural pain scale,BPS)針對氣管插管/非氣管插管的患者(評分≥6分需要處理),重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool,CPOT)針對危重患者(≥4分需要干預(yù)),傷害感受昏迷量表-修訂版(nociception coma scale-revised,NCS-R)評估嚴(yán)重腦損傷患者疼痛(≥4分需要干預(yù))[10]。多數(shù)神經(jīng)疾病重癥患者由于意識障礙、機(jī)械通氣治療及鎮(zhèn)靜或肌松藥物的使用,患者的疼痛表達(dá)能力受限,應(yīng)根據(jù)患者能否進(jìn)行自主表達(dá)來選用合適的疼痛評估工具。對于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者,使用NRS進(jìn)行疼痛評估;對于不能表達(dá)、具有軀體運(yùn)動功能的患者,BPS和CPOT兩個(gè)量表對疼痛程度的評價(jià)具有較高的可信性和一致性;對于神經(jīng)外科、未昏迷譫妄患者,CPOT評分是一種有效的疼痛評估工具[11],NCS-R是唯一專門針對有意識障礙的患者疼痛測量工具[10]。但以上量表均可能受到鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等藥物的影響,導(dǎo)致評分不準(zhǔn)確,同時(shí),需要專業(yè)人員進(jìn)行觀察和評分,可能存在主觀偏差和不一致性。

由于疼痛感知具有較強(qiáng)的主觀性,疼痛測量主要靠患者的語言、軀體行為表現(xiàn)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),因此,疼痛量表雖有具有重要意義但仍缺乏一定客觀性。疼痛評估依賴于比患者主觀感受更多的因素,比如意識狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、外在刺激、藥物作用等,這些都可能導(dǎo)致對疼痛治療的錯(cuò)誤評估[12-13]。因此,需要有效、可靠、安全、低成本的方法來更客觀地確定和量化患者的疼痛。

為了做到更加客觀的疼痛評估,可以應(yīng)用體感誘發(fā)電位刺激儀、灌注指數(shù)、疼痛定量腦狀態(tài)指數(shù)(pain index,Pi)等。體感誘發(fā)電位刺激儀,通過使用電刺激更客觀地測量患者感受到的疼痛強(qiáng)度;灌注指數(shù)是由專用脈搏血氧儀測量的外周組織中搏動性血流與非搏動性血流的比值[14],在ICU里疼痛程度跟灌注指數(shù)關(guān)聯(lián)度高,診斷效能達(dá)0.846[15];疼痛定量腦狀態(tài)指數(shù)是一種基于腦電波(electroencephalo-graph,EEG)信號的疼痛識別指標(biāo),對腦電波全頻段的疼痛相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行小波變換,客觀反映患者疼痛癥狀的存在及嚴(yán)重程度,從而指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥的使用,提高鎮(zhèn)痛療效[16]。

3 鎮(zhèn)痛方法

3.1 無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法

3.1.1阿片類鎮(zhèn)痛藥物

主要有純μ受體激動劑:嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等;κ受體激動劑-μ受體拮抗劑:地佐辛、布托啡諾等;μ受體激動+5-H和NE再攝取抑制劑:曲馬多等。但阿片類藥物易發(fā)生不良反應(yīng),如呼吸抑制、尿潴留、便秘、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等[17-18]。

3.1.2輔助鎮(zhèn)痛藥物

主要有非選擇性COX抑制劑:氟比諾芬酯等;選擇性COX-2抑制劑,帕瑞昔布鈉等;抗癲癇藥物:加巴噴丁、卡馬西平等。其常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)、眩暈、嗜睡等。術(shù)后使用的額外鎮(zhèn)痛藥越少,非甾體抗炎藥引起的消化道出血或阿片類藥物引起的通氣抑制等相關(guān)副作用越不容易發(fā)生。

3.1.3重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)

在rTMS中,通過電磁感應(yīng),利用短暫的高強(qiáng)度磁場在大腦皮層產(chǎn)生電流,將其應(yīng)用于局灶性皮層部位,可以通過調(diào)節(jié)各種腦區(qū)來緩解疼痛[19]。經(jīng)顱磁刺激刺激運(yùn)動皮層區(qū)(primary motor cortex,M1)和前扣帶回皮質(zhì)區(qū)(anterior cingulate,ACC),可以引起相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)改變,這種神經(jīng)遞質(zhì)的改變跟疼痛緩解程度具有一致性[20]。且rTMS的鎮(zhèn)痛作用不受疼痛的側(cè)邊、起源、持續(xù)時(shí)間或疼痛區(qū)域是否存在運(yùn)動或感覺障礙的影響[21]。rTMS安全、有效、不良反應(yīng)少,可有效緩解脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛,同時(shí)可改善慢性疼痛后繼發(fā)抑郁情緒及睡眠障礙[22]。

3.1.4經(jīng)顱超聲刺激(transcranial ultrasound stimulation,TUS)

TUS可以改變短期大腦興奮性和連通性,誘導(dǎo)長期可塑性,并調(diào)節(jié)行為[23]。TUS調(diào)節(jié)初級體感皮層(primary somatosensory cortex,S1 )的活動及內(nèi)在和誘發(fā)的腦電圖動力學(xué)。后來,TUS的直接作用被證實(shí)為S1的超聲輻照在手部產(chǎn)生幻覺并誘發(fā)超聲輻照特異性誘發(fā)電位。經(jīng)顱聚焦超聲(transcranial focused ultrasound,tFUS)在超聲消融過程中運(yùn)動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)的抑制及其效果依賴于超聲消融參數(shù),疼痛閾值可以隨超聲刺激改變[24],因此,可以通過超聲刺激改善患者的疼痛。超聲具有非侵入性,能夠聚焦于大腦深部結(jié)構(gòu),是一種很有應(yīng)用前景的鎮(zhèn)痛新形式,需要更多的研究來探索其潛在的鎮(zhèn)痛機(jī)制,證明超聲刺激鎮(zhèn)痛的安全性和有效性,不斷探索優(yōu)化該技術(shù)的靶向性,克服其局限性。

3.1.5物理刺激

物理刺激主要有電:脈沖電刺激療法;熱:紅外光導(dǎo)熱療法;光:ICU光照節(jié)律性調(diào)控;聲:音樂誘導(dǎo)療法;力,例如-局部按摩療法等。無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法在神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的應(yīng)用主要還是藥物鎮(zhèn)痛,雖然經(jīng)顱磁刺激和超聲刺激在使用過程中無需藥物鎮(zhèn)痛,可明顯減少藥物帶來的副作用,與現(xiàn)代疼痛治療理念更加相符,但考慮到其局限性,在我國使用較少。但相信科學(xué)研究的進(jìn)步可以不斷克服其局限性,未來可將其作為神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

3.2 微創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法

神經(jīng)阻滯:研究表明頭皮神經(jīng)阻滯是一種安全可靠的技術(shù),可有效減輕患者開顱術(shù)后前12 h的疼痛,并且不增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[25]。添加佐劑硫酸鎂或右美托咪定可明顯延長神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量,副作用發(fā)生率較低[26-27]。而采用具有緩釋或控釋特點(diǎn)的材料(包括脂質(zhì)體、納米材料、微球、微針陣列等)裝載局部麻醉藥物,通過體內(nèi)緩慢釋放藥物可以延長藥效維持時(shí)間,可長達(dá)72 h[28],但仍需要更多與頭皮阻滯相關(guān)的試驗(yàn)和研究來支持以上結(jié)論。

3.3 有創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法

主要有脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)、腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)和運(yùn)動皮層刺激(motor cortex stimulation,MCS)等。侵入性神經(jīng)調(diào)控方法的主要優(yōu)點(diǎn)是與神經(jīng)組織直接相互作用,具有更高的特異性;然而,這種直接接觸也會帶來炎癥、膠質(zhì)化和細(xì)胞死亡的風(fēng)險(xiǎn)[29],考慮到風(fēng)險(xiǎn)水平和高初始成本,有創(chuàng)性鎮(zhèn)痛通常未考慮使用。

4 神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛的問題及思考

傷害性刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動會造成顱內(nèi)血流動力學(xué)改變,尤其是當(dāng)患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損時(shí),為了發(fā)揮腦保護(hù)的作用及提高患者舒適度,鎮(zhèn)痛治療對神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的需要性和必要性毋庸置疑。目前,神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的疼痛程度嚴(yán)重且其發(fā)生率仍然居高不下,且仍缺乏客觀而準(zhǔn)確的疼痛程度評估方法及適用于神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的高證據(jù)級別的干預(yù)措施。同時(shí),仍不清楚不同鎮(zhèn)痛藥物對神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者短期和長期結(jié)局的具體影響。因此,神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者怎樣鎮(zhèn)痛顯得至關(guān)重要。

基于神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的鎮(zhèn)痛管理,可以采用“5P醫(yī)學(xué)”進(jìn)行綜合鎮(zhèn)痛管理,即預(yù)見性(predictive):綜合評價(jià),預(yù)估結(jié)局;預(yù)防性(preventive):主動預(yù)防,提前干預(yù);個(gè)體化(personalized):強(qiáng)調(diào)針對性治療;參與性(participatory):患者教育,積極參與;精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine):精準(zhǔn)調(diào)控以上各個(gè)環(huán)節(jié)。探索神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者疼痛的影響因素,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)測嚴(yán)重疼痛,是改善其治療現(xiàn)狀的有效途徑。對于疼痛的預(yù)測,由于意識狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、外在刺激、藥物作用等因素影響,無法做到真正意義上的精準(zhǔn)。但可以通過不同類型的客觀實(shí)驗(yàn)性疼痛測量定量地評價(jià)患者疼痛敏感性,從而預(yù)測患者可能的疼痛程度,比如機(jī)械性壓力疼痛測量、冷痛刺激閾值測量、臨床標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷刺激疼痛評分等。為了給神經(jīng)疾病重癥患者提供更好的鎮(zhèn)痛管理,需要開展多因素結(jié)合的神經(jīng)外科手術(shù)后重癥鎮(zhèn)痛真實(shí)世界臨床研究,建立可用于臨床實(shí)際的疼痛預(yù)測模型以提升疼痛預(yù)測能力;更需要改進(jìn)臨床診療方法,采用基于“5P醫(yī)學(xué)”理念完善神經(jīng)外科手術(shù)后重癥鎮(zhèn)痛模式,完善輔助鎮(zhèn)痛方法和新型鎮(zhèn)痛藥物的開發(fā)。