劉 芳,吳 英,王丹丹,胡 冉,謝君蓉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,重慶 400038)

疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺(jué)、情緒情感體驗(yàn)或與此相似的經(jīng)歷[1],術(shù)后疼痛位列患者最關(guān)心問(wèn)題的第2位,2020年西班牙1項(xiàng)多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)73%的患者經(jīng)歷了術(shù)后急性疼痛[2],國(guó)內(nèi)約70%的患者伴有不同程度術(shù)后疼痛[3]。有效的疼痛評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃可以為護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供決策數(shù)據(jù),改善疼痛管理[4]。疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐是指護(hù)理人員將疼痛評(píng)估相關(guān)科學(xué)研究和科學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐,可以提高患者的滿意度,縮短住院時(shí)間,節(jié)約醫(yī)療資源,也是控制疼痛關(guān)鍵的第一步[5-7]。然而,疼痛是患者的主觀體驗(yàn),較難被護(hù)理人員準(zhǔn)確及時(shí)地識(shí)別和評(píng)估。因此,本研究對(duì)全國(guó)部分三甲醫(yī)院護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查,并分析影響因素,通過(guò)開(kāi)展疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐,以期為最大限度緩解患者疼痛提供決策數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院臨床在崗護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～55歲;(2)已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)且從事護(hù)理工作滿1年;(3)自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)目前脫離臨床一線工作;(2)外出進(jìn)修及休產(chǎn)假的護(hù)士;(3)實(shí)習(xí)及規(guī)培護(hù)士。

1.2 測(cè)量工具

(1)一般資料調(diào)查表:經(jīng)查詢文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)。包括性別、年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷、身份、工作科室、工作年限、是否接受疼痛護(hù)理培訓(xùn)、所在科室是否建立疼痛評(píng)估制度、醫(yī)生對(duì)疼痛治療的支持程度、是否將疼痛列為第五生命體征、是否區(qū)分活動(dòng)性和靜息性疼痛等。(2)疼痛評(píng)估循證護(hù)理量表:由黎曉艷[6]編制,量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.946,重測(cè)信度為0.89,具有良好的信效度。量表分為A、B兩個(gè)部分,5個(gè)維度26個(gè)條目,包括疼痛篩查(3個(gè)條目)、全面疼痛評(píng)估(6個(gè)條目)、疼痛評(píng)估中與患者及家屬的交流(6個(gè)條目)、疼痛再評(píng)估(4個(gè)條目)、疼痛評(píng)估工具的選用及記錄(6個(gè)條目)。采用Likert5級(jí)評(píng)分法。問(wèn)卷A部分評(píng)價(jià)護(hù)士的疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中與條目描述內(nèi)容的符合程度,分為5個(gè)等級(jí)(5分:總是符合;4分:大部分時(shí)候符合;3分:有些時(shí)候符合;2分:偶爾符合;1分:從不符合),總分為26～130分,得分越高表示其實(shí)踐行為越好。問(wèn)卷B部分為評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)踐工作中使用疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐的可行性,分為5個(gè)等級(jí)(5分:完全可行、4分:較為可行、3分:不確定、2分:不太可行、1分:完全不可行),總分為26～130分,得分越高表示可行性越好。

1.3 方法

所有測(cè)評(píng)由研究者本人完成,采用非概率抽樣法,于2020年5-6月對(duì)全國(guó)63所三甲醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)Kendall樣本量計(jì)算公式[6]:樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍,考慮20%～30%的脫失率,本研究最低樣本量156例。研究者將調(diào)查問(wèn)卷發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)問(wèn)卷星中形成線上問(wèn)卷,數(shù)據(jù)僅供研究者下載分析。研究方案經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(編號(hào):AIIT2023009KX)。本研究在問(wèn)卷星平臺(tái)中設(shè)置每個(gè)微信號(hào)限填1次、設(shè)置測(cè)謊題(將兩道相同題目放在問(wèn)卷前后不同位置,剔除作答不一致的問(wèn)卷)。研究對(duì)象為自愿參與,簽署電子知情同意書(shū),采取匿名的方式保護(hù)護(hù)士隱私。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)導(dǎo)出到Excel表,雙人雙遍錄入核對(duì),采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,行秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三甲醫(yī)院護(hù)士人口學(xué)資料和專(zhuān)業(yè)情況

研究共調(diào)查1 518名護(hù)士,收回調(diào)查問(wèn)卷1 482份,有效回收率為97.62%。其中23.69%的護(hù)士承擔(dān)疼痛護(hù)理專(zhuān)科角色,74.90%的科室將疼痛列為第五生命體征,73.48%的科室建立有疼痛方面的規(guī)章制度,56.48%的科室醫(yī)生對(duì)疼痛治療非常支持,58.64%的護(hù)士接受過(guò)疼痛護(hù)理培訓(xùn),64.84%的科室要求護(hù)士區(qū)分患者活動(dòng)性和靜息性疼痛,詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士人口學(xué)資料和專(zhuān)業(yè)情況(n=1 482)

2.2 護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐行為及可行性得分

1 482名護(hù)士疼痛評(píng)估實(shí)踐行為得分(108.40±17.96)分,其中疼痛篩查均分最高[(4.29±0.74)分],與患者及家屬的交流均分最低[(3.94±0.82)分],在實(shí)踐行為和可行性方面,雖然各維度條目均分有改變,但排名未發(fā)生變化,按降序排名為:疼痛篩查、全面疼痛評(píng)估、評(píng)估工具的選用及記錄、疼痛再評(píng)估、疼痛評(píng)估中與患者及家屬的交流,見(jiàn)表2。

2.3 我國(guó)部分三甲醫(yī)院護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐行為影響因素分析

2.3.1按人口學(xué)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)分類(lèi)對(duì)疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐行為影響的分析

結(jié)果顯示:在年齡、職稱(chēng)、工作科室、工作年限、是否接受疼痛培訓(xùn)、是否區(qū)分患者活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士人口學(xué)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)分類(lèi)總體(多組)對(duì)實(shí)踐行為得分比較(n=1 482)

2.3.2按人口學(xué)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)分類(lèi)組間疼痛評(píng)估循證實(shí)踐行為兩兩比較分析

結(jié)果顯示:年齡方面,與>31歲的護(hù)士相比<31歲的護(hù)士實(shí)踐行為得分較高;職稱(chēng)方面,與初級(jí)職稱(chēng)護(hù)士相比中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士得分較高;科室方面,與外科、內(nèi)科、專(zhuān)科護(hù)士相比急危重癥科護(hù)士得分較高;工作年限方面,與工作>11年的護(hù)士相比工作<6年的護(hù)士得分較高。見(jiàn)表4。

表4 按人口學(xué)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)分類(lèi)組間疼痛評(píng)估實(shí)踐行為兩兩比較(n=1 482)

2.3.3護(hù)士疼痛評(píng)估實(shí)踐行為影響因素回歸分析

將因變量實(shí)際總得分按照得分低(<90分)、中(90～110分)、高(>110分)劃為三個(gè)水平,分別用0、1、2表示,以年齡、職稱(chēng)、工作科室、工作年限、是否接受疼痛護(hù)理培訓(xùn)、是否區(qū)分患者活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛為自變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果表明:是否接受培訓(xùn)、是否區(qū)分活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛對(duì)疼痛評(píng)估循證實(shí)踐得分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。接受疼痛護(hù)理培訓(xùn)組估計(jì)值為0.620,優(yōu)勢(shì)比為exp(0.620)=1.859,說(shuō)明接受培訓(xùn)更容易得到高分,約為其1.859倍。區(qū)分活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛組估計(jì)值為1.122,優(yōu)勢(shì)比為exp(1.122)=3.071,說(shuō)明區(qū)分活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛更容易得到高分,約為其3.071倍。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)士人口學(xué)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)實(shí)踐行為得分的logistic回歸(n=1 482)

3 討 論

3.1 護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐處于中上水平,對(duì)疼痛篩查和全面疼痛評(píng)估掌握較佳而缺乏與家屬及患者的溝通

疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐是指護(hù)士將疼痛評(píng)估相關(guān)研究和科學(xué)結(jié)論應(yīng)用于評(píng)估實(shí)踐中[5]。由表2可知,1 482名護(hù)士的實(shí)踐行為總分為(108.40±17.96)分,高于吳宣等[8]在武漢市的調(diào)查(105.20±7.70)分,可能因?yàn)楸狙芯?4.9%科室將疼痛列為第五生命體征和73.48%科室有疼痛管理相關(guān)工作制度,重視對(duì)患者的疼痛管理。本研究中疼痛篩查均分最高(4.29±0.74)分,這表明護(hù)士在實(shí)踐中疼痛篩查做得最好,因?yàn)橛忻鞔_指南[9]提到當(dāng)患者入院時(shí)、病情變化時(shí)、接受有創(chuàng)操作時(shí)、醫(yī)護(hù)人員每次查房要篩查患者是否存在疼痛;護(hù)士將疼痛篩查的時(shí)機(jī)熟記于心,可能與疼痛越來(lái)越普遍化,疼痛護(hù)理質(zhì)量得到重視有關(guān)[10]。全面疼痛評(píng)估均分較高(4.27±0.72)分,這可能因?yàn)橛忻鞔_指南建議護(hù)士進(jìn)行全面疼痛評(píng)估。

疼痛純屬主觀感受,患者主訴是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究與患者及家屬的交流均分最低(3.94±0.82)分,這與吳宣等[8]的研究結(jié)果相似。護(hù)士工作繁重,護(hù)患溝通少,僅通過(guò)觀察患者面部表情、功能活動(dòng)及工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行疼痛評(píng)估,忽略患者主訴,導(dǎo)致疼痛評(píng)估不客觀,帶有護(hù)士的主觀判斷[12];患者、家屬缺乏疼痛管理的知識(shí)、存在錯(cuò)誤觀念,護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估患者及家屬疼痛管理的知識(shí)及理念,發(fā)現(xiàn)其態(tài)度上的偏差,并鼓勵(lì)患者及家屬參與疼痛管理。

3.2 護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐的影響因素

3.2.1年齡、工作年限、職稱(chēng)、工作科室不同疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐得分不同

在單因素分析中不同年齡、工作年限、職稱(chēng)、工作科室在疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐得分上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),將其進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、工作年限、職稱(chēng)、工作科室未進(jìn)入回歸模型(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示31歲以下、工作在6年以內(nèi)的護(hù)士實(shí)踐行為得分較高,這可能因?yàn)槟贻p護(hù)士思維敏銳,對(duì)科研知識(shí)接受能力強(qiáng),管理者應(yīng)充分利用年輕護(hù)士的優(yōu)勢(shì),重視對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn),鼓勵(lì)其積極參加學(xué)科相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議和科研講座[13],促進(jìn)疼痛評(píng)估循證護(hù)理指南向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。初級(jí)職稱(chēng)護(hù)士實(shí)踐行為得分較低,可能與初級(jí)職稱(chēng)護(hù)士缺乏疼痛評(píng)估知識(shí)有關(guān)[14],這提示管理者可以開(kāi)展以中、高級(jí)職稱(chēng)為帶教的培訓(xùn)模式。急危重癥科護(hù)士實(shí)踐行為得分較其他科室高,因?yàn)樘弁词侵匕Y病房的常見(jiàn)癥狀,36%的患者有疼痛感受[15],急危重癥科護(hù)士通過(guò)科室教育及臨床實(shí)踐獲得疼痛知識(shí)較其他科室多,因此,在條件允許時(shí),應(yīng)多為其他科室護(hù)士提供參觀學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

3.2.2接受疼痛培訓(xùn)促進(jìn)護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐行為

研究表明有過(guò)疼痛培訓(xùn)經(jīng)歷的護(hù)士在實(shí)踐行為中更容易獲得高分(P<0.05)。培訓(xùn)后護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度均能得到顯著提高[16],本研究結(jié)果顯示僅有58.64%的護(hù)士接受過(guò)疼痛培訓(xùn),說(shuō)明護(hù)士對(duì)疼痛培訓(xùn)的需求量大;初級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士實(shí)踐行為得分低于中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士,管理者應(yīng)多開(kāi)展疼痛知識(shí)培訓(xùn),向初級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士提供適宜的交流學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),不斷進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化和更新。王金燕等[17]的研究表明通過(guò)授課、討論、實(shí)踐、考核等方式進(jìn)行疼痛培訓(xùn),可以提高護(hù)士疼痛評(píng)估知識(shí)及技能水平,管理者應(yīng)創(chuàng)立護(hù)士疼痛教育項(xiàng)目,培養(yǎng)適合中國(guó)國(guó)情的疼痛專(zhuān)科護(hù)士[18]。

3.2.3區(qū)分活動(dòng)性與靜息性疼痛有助于護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐行為的提高

研究表明,區(qū)分活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛在實(shí)踐行為中得分更高(P<0.05)。靜息性疼痛多指無(wú)外在刺激的自發(fā)性疼痛,活動(dòng)性疼痛多指有外界刺激或活動(dòng)導(dǎo)致的誘發(fā)性疼痛,活動(dòng)性疼痛的程度遠(yuǎn)比靜息性疼痛要高[19],據(jù)YING等[20]的調(diào)查顯示,71.2%的護(hù)士沒(méi)有關(guān)注疼痛對(duì)患者功能活動(dòng)的影響,本研究64.84%的護(hù)士關(guān)注了患者的活動(dòng)性與靜息性疼痛,但疼痛評(píng)估實(shí)踐行為得分不高,這說(shuō)明護(hù)士未對(duì)患者的活動(dòng)與靜息性疼痛采取有效的干預(yù)措施,這不利于患者疼痛管理。2016年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)術(shù)后疼痛管理指南推薦[21]護(hù)士應(yīng)同時(shí)評(píng)估患者的活動(dòng)(散步、起床、坐下)和靜息性(休息、睡覺(jué))疼痛,并把活動(dòng)性疼痛評(píng)估當(dāng)成日常工作的一部分?？剖覒?yīng)該建立明確工作制度,讓護(hù)士采取有效措施緩解患者活動(dòng)和靜息性疼痛。

4 小 結(jié)

護(hù)士作為疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐的主要成員,其疼痛評(píng)估實(shí)踐水平是有效疼痛管理的先決條件。本研究結(jié)果表明我國(guó)部分三甲醫(yī)院護(hù)士疼痛評(píng)估循證護(hù)理實(shí)踐處于中上水平,欠缺與患者及家屬的交流,管理者需要重視護(hù)患溝通,為護(hù)理人員提供多模式的培訓(xùn)學(xué)機(jī)會(huì),建立活動(dòng)和靜息性疼痛相關(guān)工作制度,以期為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的疼痛管理。

(致謝本研究各協(xié)作單位:陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院,荊州市中心醫(yī)院,貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,湖南師范大學(xué)附屬醫(yī)院,重慶市墊江縣人民醫(yī)院,陸軍第九五八醫(yī)院,解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,重慶市人民醫(yī)院,海南省中醫(yī)院,空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,重慶市涪陵中心醫(yī)院,同濟(jì)醫(yī)院,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江油市人民醫(yī)院,寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院,樂(lè)山市人民醫(yī)院,重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院,瀘州市中醫(yī)院,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院,四川大學(xué)華西醫(yī)院,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院,深圳市第二人民醫(yī)院,杭州市中醫(yī)院,海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,湖州市第一人民醫(yī)院,莆田市第一醫(yī)院,西京醫(yī)院,成都市第五人民醫(yī)院,德陽(yáng)市人民醫(yī)院,紹興市人民醫(yī)院,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,陸軍第九二五醫(yī)院,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,空軍特色醫(yī)學(xué)中心,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,亳州市人民醫(yī)院,青海省人民醫(yī)院,溫嶺市第一人民醫(yī)院,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院,解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心,武漢大學(xué)人民醫(yī)院,承德市醫(yī)院,浙江大學(xué)附屬第四醫(yī)院,北京協(xié)和醫(yī)院,四川省人民醫(yī)院,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,浙江省中醫(yī)院,資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院,貴州省黔東南州人民醫(yī)院,德陽(yáng)市人民醫(yī)院,遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院,湖州第一人民醫(yī)院,陜西省人民醫(yī)院,瀘州市中醫(yī)院,煙臺(tái)硫磺頂醫(yī)院,西安市胸科醫(yī)院,北京大學(xué)第一醫(yī)院。)