張明,何忠芳,李波霞,王穎,王強(qiáng),侯東東,喬子軒,關(guān)志兵

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科,蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院藥劑科,蘭州 730030;3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,蘭州 730000;4.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,蘭州 730000)

1 病例介紹

患者,男,76歲,因“間斷言語(yǔ)不清伴運(yùn)動(dòng)緩慢,右上肢震顫1周余”于2022年2月9日入住蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院體檢:體溫36.7 ℃,脈搏68次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓190/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),全身皮膚及黏膜色澤正常,未見(jiàn)皮疹及皮下出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。患者既往有高血壓病史20年,口服厄貝沙坦片150 mg,qd,美托洛爾緩釋片47.5 mg,qd,血壓控制尚正常;否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。2022年2月9日輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞5.79×109·L-1,中性粒細(xì)胞 63.8%,血小板142×109·L-1;生化全項(xiàng):三酰甘油2.30 mmol·L-1;肝、腎功能無(wú)異常,其余檢查未見(jiàn)異常。入院診斷:腦梗死。

入院當(dāng)天給予丁苯酞氯化鈉注射液25 mg:100 mL,bid,靜脈滴注;銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液5 mL,qd,靜脈滴注;阿司匹林腸溶片0.1 g,qd,po;阿托伐他汀鈣片20 mg,qd,po。為進(jìn)一步評(píng)估患者腦血管情況,于2022年2月11日11:00行頭部+頸部CT血管造影檢查。檢查前給予患者碘克沙醇注射液32 g(I)/100 mL(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批號(hào):21102761),自動(dòng)高壓注射,注射速率為4 mL·h-1,碘克沙醇總用量50 mL,術(shù)后囑患者多飲水。檢查過(guò)程順利,11:30安返病房。2022年2月14日8:30患者雙下肢可見(jiàn)散在密集分布瘀點(diǎn),壓之不褪色,無(wú)瘙癢感、腫脹感,經(jīng)皮膚科會(huì)診為“過(guò)敏性紫癜”,臨床藥師考慮為造影劑引起的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。因患者雙側(cè)椎動(dòng)脈V4段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部管腔中度狹窄,醫(yī)師擬加用氯吡格雷片75 mg,qd,po,雙聯(lián)抗血小板聚集治療。臨床藥師不建議此階段加用抗血小板聚集藥物,以防紫癜加重,醫(yī)師未采納。2022年2月15日8:30,患者雙下肢皮下瘀點(diǎn)未見(jiàn)減輕,停用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液,并給予復(fù)方甘草酸苷注射液20 mL,qd,靜脈滴注;依巴斯汀片10 mg,qn,po;蘆丁片20 mg,tid,po,抗過(guò)敏治療。2022年2月16日,藥師再次觀察患者紫癜狀況,發(fā)現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)范圍擴(kuò)大至腹部,患者訴無(wú)異常感覺(jué)。藥師建議復(fù)查血常規(guī),結(jié)果白細(xì)胞5.29×109·L-1,中性粒細(xì)胞66.9%,血小板117×109·L-1,肝、腎功能和離子檢查未見(jiàn)異常變化;停用丁苯酞氯化鈉注射液及氯吡格雷片。2022年2月17日,患者皮下瘀點(diǎn)未見(jiàn)加重,亦無(wú)明顯好轉(zhuǎn),遂肌內(nèi)注射醋酸地塞米松注射液5 mg;因增加補(bǔ)充診斷帕金森綜合征,加用多巴絲肼片0.125 g,tid,po;司來(lái)吉蘭片5 mg,qd,po。2022年2月18日,患者皮下瘀點(diǎn)較前好轉(zhuǎn),再次肌內(nèi)注射醋酸地塞米松注射液5 mg,并予以出院。藥師囑患者出院后繼續(xù)口服依巴斯汀片10 mg,qn;蘆丁片20 mg,tid;復(fù)方甘草酸苷片2片,tid,抗過(guò)敏治療,并囑患者今后就醫(yī)須告知醫(yī)師此次藥物過(guò)敏史。2022年2月24日,臨床藥師電話隨訪,患者自訴皮膚瘀點(diǎn)已基本消退。

2 討論

該患者入院后至行頭部+頸部計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography,CT)血管造影檢查前藥物治療未出現(xiàn)任何不適。行CT血管造影檢查后約67 h發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性紫癜,之后2 d內(nèi)相繼停用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺、丁苯酞氯化鈉注射液,但這2種藥品未查及紫癜型不良反應(yīng),厄貝沙坦片、美托洛爾緩釋片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片的使用均未做調(diào)整。采用藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)Naranjo概率量表評(píng)定得分為5分,可判斷碘克沙醇與本次過(guò)敏性紫癜的相關(guān)性為“很可能”?？紤]該患者過(guò)敏性紫癜與碘克沙醇使用相關(guān)的原因如下:①碘克沙醇使用后至ADR發(fā)生期間,患者的原治療方案未做調(diào)整,有合理的時(shí)間關(guān)系,且碘克沙醇引起的遲發(fā)性不良反應(yīng)較常見(jiàn),多表現(xiàn)為皮膚及附件的損害、消化系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸系統(tǒng)損害[1-2];氯吡格雷在紫癜發(fā)生后開(kāi)始使用,可能加重了不良反應(yīng),氯吡格雷相關(guān)的血小板減少性紫癜報(bào)道較多[3-4];②排除患者自身疾病所致的過(guò)敏性紫癜,患者既往無(wú)食物、藥物過(guò)敏史;③與個(gè)體狀態(tài)有關(guān),患者76歲高齡,對(duì)藥物的耐受性較差。

碘克沙醇是一種六碘造影劑[5],在臨床上應(yīng)用較為廣泛,其最常見(jiàn)的遲發(fā)性皮膚反應(yīng)類型是全身性斑丘疹,而過(guò)敏性紫癜報(bào)道很少。過(guò)敏性紫癜又稱亨-許紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP),是一種超敏反應(yīng)性毛細(xì)血管和細(xì)小血管炎[6]。細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染、食物和藥物過(guò)敏等是HSP常見(jiàn)的誘因[7]。HSP多數(shù)以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀,其診斷可分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型和混合型[6,8]。CHRISTIANSEN等[9]研究表明,遲發(fā)性過(guò)敏樣反應(yīng)大多數(shù)發(fā)生于注射后3 h～2 d內(nèi)。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究[2]表明,碘克沙醇在我國(guó)的ADR發(fā)生率為1.52%,其中0.58%為急性ADR,0.97%為遲發(fā)性ADR。德國(guó)的一項(xiàng)多中心研究[10]表明,碘克沙醇引起的急性ADR發(fā)生率為0.34%,遲發(fā)性ADR發(fā)生率為0.39%。

BERAT等[11]研究表明,碘克沙醇具有體外抗聚集活性,且可增加氯吡格雷的體外抗聚集活性,但沒(méi)有顯著改變普拉格雷和替格瑞洛的抗聚集活性。TASSIGNY等[12]研究表明,離子和非離子造影劑都可能增加凝血時(shí)間,并可能增加抗凝血藥物和抗血小板藥物的作用。以上研究以體外、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主,人體研究樣本量較少,筆者未查閱到有關(guān)氯吡格雷可能加重造影劑導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道,結(jié)合本例的情況,提示臨床醫(yī)師需謹(jǐn)慎對(duì)待造影劑引起過(guò)敏性紫癜患者加用氯吡格雷。

查閱文獻(xiàn),目前僅有2例碘克沙醇引起遲發(fā)性紫癜的報(bào)道。1例患者(74歲)為行腹部增強(qiáng)CT檢查,碘用量為32 g,反應(yīng)為全身多處紅色淤點(diǎn)伴瘙癢,發(fā)生時(shí)間為用藥12 h,且患者為肝硬化失代償期,血小板減少癥[13]。另1例患者行全腦血管造影術(shù),碘用量約50 g,反應(yīng)為雙下肢淤點(diǎn)、淤斑,呈對(duì)稱分布,其余信息不詳[14]。本文報(bào)道患者的癥狀與第2例報(bào)道癥狀類似,但碘用量較低,為16 g,且為老年患者,后使用氯吡格雷可能加重了紫癜或延遲康復(fù),為中度ADR,經(jīng)過(guò)抗組胺藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,10 d后恢復(fù)正常。

《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》指出,為降低碘造影劑發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,其危險(xiǎn)因素包括碘過(guò)敏史、對(duì)其他藥物食物過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾病、緊張、焦慮、年齡等。水化是目前公認(rèn)的唯一可有效預(yù)防或減少急性腎損傷發(fā)生的方法,對(duì)于高危人群(既往有碘對(duì)比劑過(guò)敏史)手術(shù)前可考慮預(yù)防用藥,如口服潑尼松片等[15]。本例氯吡格雷可能加重碘克沙醇引起的過(guò)敏性紫癜,提示臨床在使用碘克沙醇后,應(yīng)密切關(guān)注患者反應(yīng),如出現(xiàn)不良反應(yīng),除積極進(jìn)行治療,亦謹(jǐn)慎改變或增加其他治療藥物,尤其是使用已有相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道的藥物。