盤曉芳 韓璇雪 白賀霞

（昌吉市人民醫(yī)院中醫(yī)針灸科，新疆 昌吉 831100）

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是指正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛或感覺異常的綜合征，可放射至肩部，但常不累及頸部，以手部或者腕部疼痛、無力或麻木為主要臨床表現(xiàn)的一類常見周圍神經(jīng)卡壓綜合征，發(fā)生在患側(cè)可見大小魚際肌肉萎縮、指甲增厚、皮膚發(fā)亮等一系列癥狀［1］。如治療不及時(shí)，可能會(huì)發(fā)生永久性損害。因其功能不容易恢復(fù)，所以CTS 的早期診斷與治療對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)有著重要的臨床意義。

1 發(fā)病機(jī)制

CTS 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，且臨床癥狀各異。近年來國內(nèi)外大量研究表明，該病可能的機(jī)制是機(jī)械壓迫。腕管內(nèi)壓正常值為2～10 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），當(dāng)腕管內(nèi)壓力超過40 mm Hg時(shí)，各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓增高，從而影響神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)靜脈回流，導(dǎo)致靜脈淤滯，進(jìn)而引起神經(jīng)內(nèi)膜水腫和組織滲透性降低，軸索的軸漿運(yùn)輸速度也受到影響。若壓力持續(xù)存在，神經(jīng)外膜和神經(jīng)束間質(zhì)也可發(fā)生水腫，彌漫性水腫引起神經(jīng)內(nèi)物質(zhì)交換障礙和氧氣供應(yīng)減少，進(jìn)一步刺激結(jié)締組織反應(yīng)性增生，導(dǎo)致神經(jīng)膜纖維化增厚，以神經(jīng)外膜明顯。若卡壓持續(xù)存在，神經(jīng)的傳導(dǎo)功能就會(huì)受到影響，從而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；與此同時(shí)，由于物質(zhì)代謝障礙和缺氧，脫髓鞘和郎飛結(jié)的結(jié)構(gòu)逐漸被破壞，最終引起壓迫處軸索的斷裂和瓦勒氏變性［2］。隨著卡壓癥狀的進(jìn)一步發(fā)展，巨噬細(xì)胞被激活，將會(huì)釋放大量的炎癥因子，最終引發(fā)一系列不可逆的反應(yīng)。目前已經(jīng)有文獻(xiàn)［3］指出，CTS是幾種病理生理機(jī)制的組合，包括髓道內(nèi)壓力增加、正中神經(jīng)微循環(huán)損傷、正中神經(jīng)結(jié)締組織改變和滑膜組織肥大等。這幾種機(jī)制之間是相互聯(lián)系、相互作用的［3］。

2 流行病學(xué)

CTS 是臨床中最常見的神經(jīng)卡壓綜合征。研究［4］表明，CTS發(fā)病率與年齡、性別、職業(yè)有密切關(guān)系，女性患病率是男性的2～4倍，且CTS在任何年齡段均可發(fā)病，但發(fā)病高峰期在45～54歲。有勞損病史者高發(fā)，以中老年女性居多，在長期需要腕部用力的裝修工人、泥瓦工、木工、保潔員、廚工等職業(yè)中，以及從事手部震動(dòng)頻率較高的工種如建筑、采礦、伐木等工作的人群中，發(fā)病率也較高。隨著網(wǎng)絡(luò)電子行業(yè)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)操作人員長期使用鼠標(biāo)，腕關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，造成腕管慢性勞損，故CTS 又稱“鼠標(biāo)手”，并越來越呈年輕化趨勢(shì)。此外，內(nèi)分泌代謝異常也是CTS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中甲狀腺功能減退與CTS呈中度相關(guān)性［5］，以及糖尿病患者的CTS發(fā)病率較高。

3 CTS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療研究

臨床上治療CTS 的方法眾多，效果卻參差不齊，主要根據(jù)患者病程長短、病情的嚴(yán)重程度，以及個(gè)人選擇綜合決定最佳治療方案。目前首選的是保守治療，保守治療無效的情況下，選擇手術(shù)治療。

3.1 保守治療 目前對(duì)于無持續(xù)癥狀、肌電圖提示未見神經(jīng)表現(xiàn)及不能接受外科手術(shù)的輕中度CTS 患者，保守治療仍作為首選［6］。相關(guān)研究［7］證實(shí)，在腕管內(nèi)局部注射激素及麻醉藥品，能在短期內(nèi)明顯改善癥狀。口服非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)類固醇激素、利尿劑、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，可以達(dá)到很好的效果，但治療周期不宜過長；同時(shí)也可以采用活血化瘀、舒筋通絡(luò)的中藥治療，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)有效［8］。此外，超聲波、短波、熱療（紅外線、中藥熏蒸）等均可增加血流動(dòng)力，改善局部微循環(huán)，減少慢性炎癥，進(jìn)而對(duì)緩解患者的癥狀起到一定作用［9］。針灸治療對(duì)于輕中度CTS 患者，可在短期內(nèi)改善癥狀，Mohamm 等［10］通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)，針灸治療在短期內(nèi)效果要優(yōu)于口服鎮(zhèn)痛藥物，且與支具固定療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 手術(shù)治療 對(duì)于永久性感覺及運(yùn)動(dòng)喪失的患者，手術(shù)是首選的治療方式，旨在切斷腕橫韌帶，開放腕管，解除正中神經(jīng)受壓［11］。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）認(rèn)為，保守治療是輕中度CTS 患者首選治療方式，只有當(dāng)其無效，才建議手術(shù)治療［12］。目前比較流行的手術(shù)方式包括開放式腕管切開減壓術(shù)（Open carpal tunnel release，OCTR）和內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)（Endoscopic carpal tunnel release，ECTR）兩種［13］。雖然傳統(tǒng)的OCTR 可以明顯改善患者癥狀，但因其切口較長，可能引發(fā)局部壓痛、瘢痕粘連、愈合時(shí)間延長等不適，從而嚴(yán)重影響患者滿意度［14］。隨著技術(shù)不斷更新，目前已有相關(guān)研究［15］報(bào)道，使用小切口腕管松解術(shù)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。但由于整個(gè)操作過程是在內(nèi)鏡下完成，導(dǎo)致視野受限，增加了術(shù)中損壞神經(jīng)或血管的風(fēng)險(xiǎn)。另外，ECTR 費(fèi)用較高，對(duì)操作人員水平要求也較高。有研究［16］分別對(duì)行OCTR 和ECTR 的患者進(jìn)行1～5 年隨訪，均未發(fā)現(xiàn)存在明顯療效差異。

總而言之，術(shù)式的選擇取決于醫(yī)生對(duì)病情的正確評(píng)估和技術(shù)水平，無論選擇哪種術(shù)式，最關(guān)鍵的步驟和目的是確保能完全切斷腕橫韌帶，解除正中神經(jīng)受壓。

4 針刀治療與其他治療的比較

有研究［17］將針刀和針灸治療CTS 進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)針刀治療CTS 效果較為顯著；針刀與非甾體抗炎藥治療CTS 相比，非留體抗炎藥給藥途徑多為口服，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，用藥安全性低［18］，而針刀在患處進(jìn)行治療，無藥物不良作用。有研究［19］將針刀治療和支具、藥物治療CTS 進(jìn)行對(duì)比，表明針刀可減輕CTS 的癥狀，效果較優(yōu)。有研究［20，21］將針刀治療和封閉治療CTS 進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)針刀效果顯著，而封閉療法遠(yuǎn)期效果不高，復(fù)發(fā)率高。有研究［22］將針刀治療CTS 和開放手術(shù)治療CTS 進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)針刀治療CTS 效果較好，且術(shù)后腕功能恢復(fù)較好，能最大限度地保留腕橫韌帶的功能。有研究［23］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)屈肌腱的粘連、腕關(guān)節(jié)無力和部分患者術(shù)后握力下降等。而內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)后，無法完全避免并發(fā)癥，如血腫、尺神經(jīng)刺激或掌淺弓切斷等［24］。針刀治療相較手術(shù)而言起效快、風(fēng)險(xiǎn)小、遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定［25］，而且其產(chǎn)生的瘢痕組織非常小，預(yù)后康復(fù)率更高。因此，針刀治療CTS 較其他方法效果佳、見效快、功能恢復(fù)較好、后遺癥少、復(fù)發(fā)率低［26］，呈現(xiàn)出了簡、便、驗(yàn)、廉的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。

5 針刀治療CTS的局限性

針刀治療CTS效果確切，但其傳統(tǒng)切割、松解的方式對(duì)局部組織有一定的損傷風(fēng)險(xiǎn)。這種操作對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及解剖知識(shí)要求較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)者治療時(shí)易受制約，導(dǎo)致松解不到位，療效不滿意。針刀治療是在醫(yī)者對(duì)解剖熟稔于心的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作的，對(duì)醫(yī)者要求較高，雖臨床運(yùn)用便捷，但誤傷事件頻發(fā)。據(jù)研究［27］，由于醫(yī)者僅憑解剖理論進(jìn)行操作，松解的過程又僅依據(jù)對(duì)神經(jīng)血管走行的認(rèn)識(shí)與患者的感覺進(jìn)行評(píng)估，即便經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)高超，在手術(shù)過程中仍會(huì)不可避免地對(duì)周圍神經(jīng)血管造成二次損傷。更重要的是，臨床以醫(yī)者的主觀意識(shí)為主導(dǎo)，缺乏客觀數(shù)據(jù)支持，使針刀醫(yī)學(xué)難以進(jìn)行循證研究。雖然有著扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，針刀施術(shù)者亦如黑箱操作，這也是傳統(tǒng)盲視下針刀治療CTS效果有限的原因。也正是盲視的原因，限制了針刀技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展［28］。因此，為避免神經(jīng)、血管及肌腱等軟組織的損傷，并使針刀直達(dá)腕部瘢痕、粘連，提高其治療CTS的效果，有必要進(jìn)行針刀治療CTS的可視化研究，以便清晰地辨別腕管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，明確病灶，分明層次，實(shí)時(shí)調(diào)整針刀各種操作路徑，提高針刀治療CTS的安全性和臨床療效［25］。

6 超聲可視化針刀治療CTS的優(yōu)勢(shì)

目前，臨床可視化方案主要是依靠X 線、CT、MRI、超聲等［29］。其中，X線對(duì)軟組織的觀察效果差，在顯示軟組織病變上有很大的局限性，且對(duì)人體有一定的輻射，臨床鮮有報(bào)道X線引導(dǎo)下的針刀臨床研究。CT引導(dǎo)針刀治療雖有一定的研究基礎(chǔ)，但其過程復(fù)雜，不能實(shí)時(shí)觀察針尖的位置，需要在CT定位后進(jìn)針刀，將針刀深入病灶后再次行CT針尖定位，判斷位置正確后行切割分離，即使這樣仍有治療點(diǎn)定點(diǎn)準(zhǔn)確而進(jìn)針方向偏差，或體位變動(dòng)而引發(fā)不良事件的可能性，且CT也具有較強(qiáng)的輻射，給醫(yī)生和患者都帶來較大的傷害，因此雖有相關(guān)研究報(bào)道，卻很難應(yīng)用于臨床。由于MRI對(duì)金屬物的不兼容性及其較為昂貴的價(jià)格，目前暫無MRI引導(dǎo)針刀治療的相關(guān)研究。

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲可視化針刀技術(shù)治療疾病的相關(guān)研究越來越多。而在CTS 的針刀治療中，針刀的作用部位主要是腕橫韌帶、正中神經(jīng)及周圍軟組織，二者的靶點(diǎn)十分吻合［26］。因此，超聲可視化針刀技術(shù)可以做到明確針刀體內(nèi)路徑，實(shí)時(shí)調(diào)整各種針刀操作方法，極大地提高了針刀治療CTS 的安全性和臨床效果。劉珍等［30］研究表明，超聲引導(dǎo)下運(yùn)用小針刀治療CTS，選用小針刀縱運(yùn)手法比提插手法更能減輕正中神經(jīng)的受壓。沈素紅等［31］的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合正中神經(jīng)阻滯治療輕中度CTS，精準(zhǔn)、安全，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。超聲可視化安全無創(chuàng)，可有效減少二次損傷，且無輻射傷害，是目前影像檢查中性價(jià)比最高的操作。隨著便攜式超聲的研發(fā)，超聲解剖學(xué)不斷完善，超聲不再作為單一的輔助工具，而是臨床醫(yī)生必備的診療手段，參與治療全過程。

7 總結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和科技的創(chuàng)新，人們的生活水平不斷提高，目前CTS發(fā)病率呈逐年上升的勢(shì)頭。CTS的治療手段日新月異，包括保守治療和手術(shù)治療。但保守治療只適用于輕中度CTS患者，雖可短期內(nèi)緩解癥狀，但卻無法從根本上解決問題，存在一定的復(fù)發(fā)率，且部分患者效果欠佳。而手術(shù)治療雖然可從根本上解決問題，但由于其有創(chuàng)性，術(shù)中易損傷神經(jīng)、血管及鄰近組織，術(shù)后可能引起諸多并發(fā)癥如切口感染、延遲愈合、瘢痕粘連及壓痛等，且費(fèi)用昂貴，對(duì)患者身體及經(jīng)濟(jì)壓力均較大，患者不宜接受。可視化針刀技術(shù)可以做到明確針刀體內(nèi)路徑，實(shí)時(shí)調(diào)整針刀各種操作方法，極大地提高了針刀治療CTS的安全性和臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。