劉飛祥 林子璇 任 飛 郭迎樹 張懷亮※

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病四病區(qū)，河南 鄭州 450046；2.河南省眩暈病診療中心，河南 鄭州 450046；3.河南省眩暈病研究所，河南 鄭州 450046；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室，河南 鄭州 450046；5.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院培訓(xùn)教育部，河南 鄭州 450046）

全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》自2012年出版以來，在全國各大中醫(yī)類院校已經(jīng)使用多年。本書作為全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材，在內(nèi)容、版式上較“十一五”教材做出了較大的改進(jìn)。與“十一五”教材相比，此版將眩暈病從肝膽系病證分離出來，納入腦系疾病，突出了眩暈病與腦的直接關(guān)系，內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，貼合現(xiàn)代臨床實(shí)際，條理清晰，利于學(xué)習(xí)和掌握。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷更新和發(fā)展，眩暈病呈現(xiàn)出多學(xué)科融合的趨勢［1］?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》“眩暈病”篇中仍存在病名闡釋不完整、診斷與辨治脫節(jié)、病因不完善、虛實(shí)分型難以指導(dǎo)臨床、西醫(yī)診斷不明確、疾病劃分模糊、輔助檢查針對性不強(qiáng)、缺少急性眩暈的處理預(yù)案等值得討論和商榷的問題。今就相關(guān)問題與同道探討，不當(dāng)之處，敬請批評。

1 有關(guān)眩暈病名釋義的問題

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］對眩暈的定義為，“?！笔侵秆刍ɑ蜓矍鞍l(fā)黑，“暈”是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)并見，統(tǒng)稱為“眩暈”。這里并未對眩暈、頭暈、頭眩等病名進(jìn)行溯源闡釋，有待補(bǔ)充完善。

古代文獻(xiàn)一般將眩暈描述為頭眩、目眩、風(fēng)眩、眩、眩暈、頭旋、旋暈、眩運(yùn)、頭暈、眩瞀、昏暈、眩仆等，含義雖有相同之處，但也有所區(qū)別。《說文解字》云：“眩，目無常主也”，即眼花，沒有固定的目標(biāo)；“瞀”者，“低目謹(jǐn)視也”，即目不明貌；“旋”者，圍繞著做圓周運(yùn)動；“暈”者，“日月氣也”，即視物模糊等一系列視覺異常；“運(yùn)”者，“遷徙也”，即運(yùn)動轉(zhuǎn)移；“仆”者，“前覆曰仆”，即傾倒之義?！毒姆貍鳌吩疲骸把?，目花也，暈，頭昏也”。《古今醫(yī)鑒》云：“夫眩者言其黑，暈者言其轉(zhuǎn)”。唐容川曰：“眩是昏暈，凡昏花妄見，頭目旋轉(zhuǎn)皆是肝開竅于目……目系通腦，故昏?！?。綜合古代醫(yī)家的認(rèn)識，眩暈患者多有視物旋轉(zhuǎn)的癥狀，因此稱為“目眩”；而部位在頭部，又稱為“頭?！?。因眩暈有時(shí)急性發(fā)作，來勢兇猛且不定，符合風(fēng)邪的特性，所以又有“風(fēng)?！敝Q。古代醫(yī)籍中，時(shí)常將“旋”字通“?！被?qū)ⅰ皶灐弊滞ā斑\(yùn)”，因而又有“頭旋”“旋暈”“眩運(yùn)”之稱。

廣義的眩暈是指眩暈、頭暈和頭昏；狹義的眩暈是指沒有自身運(yùn)動時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動感等運(yùn)動幻覺［3］。頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但不包括現(xiàn)實(shí)感喪失和思維遲鈍、混亂等障礙［3］。頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感，通常與自身運(yùn)動無關(guān)聯(lián)［3］?，F(xiàn)代國人受對疾病的表達(dá)習(xí)慣和感受的影響，及對眩暈相關(guān)概念的理解有所偏差，常把眩暈、頭暈、頭昏、頭蒙等概念混淆在一起。其原因在于，一些以視物旋轉(zhuǎn)、如坐舟車等眩暈癥狀為主要表現(xiàn)的疾病，在恢復(fù)期或反復(fù)發(fā)作時(shí)，眩暈、頭沉、頭暈、頭昏、頭蒙等頭部不適癥狀?；旌显谝黄?，令患者及醫(yī)生很難辨識。

神經(jīng)內(nèi)科、耳科、心理科等不同科別的不同疾病所導(dǎo)致的眩暈，有不同的臨床癥狀特點(diǎn)。因此，教材應(yīng)首先對眩暈病名進(jìn)行釋義，區(qū)分好眩暈、頭暈、頭昏的概念。這對于中醫(yī)臨床醫(yī)生明確眩暈的初步診斷具有重要的意義。

2 有關(guān)診斷與辨治脫節(jié)的問題

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中眩暈的診斷依據(jù)為頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐舟車，甚則仆倒；嚴(yán)重者可伴有頭痛、惡心嘔吐、眼球震顫等［2］。從其描述上看，應(yīng)為眩暈的急性發(fā)作期，或急性眩暈，但是在證治分類的5 個證型當(dāng)中，均未見到視物旋轉(zhuǎn)、如坐舟車等眩暈急性發(fā)作時(shí)的癥狀描述。因此存在診斷與證治脫節(jié)的問題，不能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床工作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)是由衛(wèi)生行政主管部門或?qū)I(yè)協(xié)會制定，獲得同行專家普遍認(rèn)可的、專門用于診斷某一疾病的統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。只有在疾病明確診斷的基礎(chǔ)上，才能正確辨證施治。教材的5 個證型均是針對慢性眩暈而言，如“肝陽上亢證”中遇煩勞而加重，“氣血虧虛證”中勞累即發(fā)，“腎精不足證”中日久不愈。這些描述均是慢性反復(fù)發(fā)作性眩暈的特點(diǎn)，而非急性眩暈或眩暈急性發(fā)作。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，急性眩暈或眩暈急性發(fā)作的患者，常見癥狀有視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)，體格檢查可見自發(fā)性眼球震顫等［4，5］。此時(shí)，若將發(fā)病特征與教材中的5 個證型進(jìn)行比對，會發(fā)現(xiàn)教材中很難找到與之對應(yīng)的證型進(jìn)行參考。

這種診斷與治療前后脫節(jié)的情況，給臨床工作者造成了一定的困擾。因此建議結(jié)合臨床實(shí)際情況，豐富教材中眩暈病急性發(fā)作期的證治分型，這樣才能更好地指導(dǎo)臨床工作。

3 有關(guān)病因病機(jī)的問題

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將眩暈的病因病機(jī)歸納為情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)、跌撲損傷5 種，病理變化分為髓海不足、氣虛血虧致清竅失養(yǎng)，或者風(fēng)火痰瘀擾亂清竅。以上基本涵蓋了眩暈的臨床常見病因病機(jī)，但似乎不夠全面。

河南省眩暈病診療中心團(tuán)隊(duì)長期從事眩暈病的臨床研究，發(fā)現(xiàn)外感因素和耳石之邪也是眩暈病的重要影響因素。首先，對于外感致眩暈的認(rèn)識由來已久，《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……目眩以轉(zhuǎn)矣”?！短交菝窈蛣┚址健分械南L(fēng)散治“諸風(fēng)上攻……目眩旋暈，耳嘯蟬鳴……旋暈欲倒，痰逆惡心”，即風(fēng)邪上擾會引起眩暈的急性發(fā)作。此外，半表半里之邪也可導(dǎo)致眩暈，如《傷寒論》少陽病提綱為“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前庭神經(jīng)炎，臨床癥狀常表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等，其發(fā)病多與上呼吸道感染有關(guān)［6］。其次，耳石膜上的耳石脫落至半規(guī)管或黏附到壺腹嵴嵴帽引起的眩暈，即良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），更是臨床最常見的誘因。流行病學(xué)調(diào)查顯示［7］，BPPV 的年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%；BPPV 患者占前庭性眩暈患者的20%～30%?？梢哉f，脫落的耳石是臨床常見眩暈發(fā)作的重要因素之一。而從病理性質(zhì)上看，脫落的耳石與結(jié)石、瘀血、痰飲一樣，既屬于病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素。

因此，根據(jù)臨床實(shí)際情況，應(yīng)該將外感、脫落的耳石之邪納入眩暈病的發(fā)作因素之內(nèi)，這樣不僅豐富了本病的致病因素，而且有利于疾病的診斷，體現(xiàn)了教材的革新性。

4 有關(guān)虛實(shí)分型的問題

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材以虛實(shí)為綱，并將眩暈分為實(shí)證（肝陽上亢證、痰濁上蒙證、瘀血阻竅證）和虛證（氣虛虧虛證、腎精不足證），但似乎缺少眩暈急性發(fā)作期的臨床證型。

以虛實(shí)為綱劃分的原則，有助于慢性、反復(fù)發(fā)作性眩暈，或急性眩暈恢復(fù)期的辨證論治，卻不能有效指導(dǎo)急性眩暈的臨床診治。眩暈有急性眩暈和慢性眩暈之別，二者在診療方面有較大的差別。急性眩暈主要包括所有的急性前庭綜合征和發(fā)作性前庭綜合征首次及病程早期的部分發(fā)作［8］，其來勢兇猛、癥狀較重，可能使患者難以活動或危及患者生命，應(yīng)當(dāng)立刻采取必要的診療措施，如明確病因、排除急性腦血管疾病，并立刻采取對應(yīng)的措施以緩解急性癥狀。而慢性眩暈病遷延反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，患者暫時(shí)無生命危險(xiǎn)，可以采用中醫(yī)藥逐漸緩解癥狀。若急性眩暈發(fā)作，不作快速處理而以慢性手段治療，則可能會延誤最佳治療時(shí)間，帶來嚴(yán)重的醫(yī)療事故。

因此，教材中眩暈的治療應(yīng)該以急性期、慢性期為綱領(lǐng)，在此基礎(chǔ)上，再按照虛實(shí)進(jìn)行辨證分型，這樣更加切合臨床實(shí)際工作，更能體現(xiàn)出教材的嚴(yán)謹(jǐn)性。

5 有關(guān)眩暈病的西醫(yī)歸屬問題

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材認(rèn)為，眩暈病多見于椎基底動脈供血不足、高血壓病、低血壓、貧血、梅尼埃病等，這種論述無論是從流行病學(xué)還是眩暈的發(fā)作形式上看，似乎與臨床實(shí)際情況不符。

流行病學(xué)調(diào)查［9］顯示，通過對門診以“眩暈或頭暈”為主訴的患者進(jìn)行病因分層分析發(fā)現(xiàn)，BBPV（39.32%）、前庭性偏頭痛（22.94%）、梅尼埃病（7.21%）、持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（6.94%）、腦血管病所致頭暈（3.44%）是臨床最為常見的致眩疾病，而非教材列舉的高血壓病、腦動脈硬化、貧血等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將眩暈病分為中樞性眩暈、周圍性眩暈、精神心理性眩暈、全身疾病相關(guān)性眩暈等。從眩暈的發(fā)作形式上看，高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎基底動脈延長擴(kuò)張癥、貧血等疾病多為頭暈、頭昏、頭蒙、頭沉，而非真正意義上的眩暈。短暫性腦缺血類疾病暈的發(fā)作形式多為急性、發(fā)作性或一過性的眼黑或仆倒，或者急性發(fā)作期的眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等。梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、BBPV、突聾伴眩暈類疾病的暈，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，并伴隨視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、眼球震顫的表現(xiàn)。

因此，此處應(yīng)該根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查和眩暈的發(fā)作特點(diǎn)，將常見引起眩暈的疾病按流行病學(xué)和真性眩暈與否進(jìn)行歸屬，這樣才能不斷更新《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材知識，體現(xiàn)教材的真實(shí)性和權(quán)威性。

6 關(guān)于眩暈病的疾病劃分問題

“十三五”“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，在“十一五”的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，已將眩暈病從肝膽系疾病劃分到腦系疾病，這種歸屬認(rèn)識到了眩暈與腦的直接關(guān)系，符合臨床實(shí)際。但是將眩暈病歸屬于梅尼埃病，是否會混淆耳鼻喉與內(nèi)科的關(guān)系，有待商榷。

“十三五”“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》首列腦系病證，并將其分為腦體（髓海）、腦用（元神）、腦竅（耳、鼻、口、舌、目）和腦脈（經(jīng)絡(luò)）等，疾病有眩暈、頭痛、中風(fēng)等6 種。梅尼埃病是一種內(nèi)耳疾病，在不同程度上影響患者聽力和平衡，特點(diǎn)是眩暈、低沉耳鳴和聽力喪失［10］，其引起的眩暈屬于耳源性眩暈?！笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》已經(jīng)將眩暈歸屬于腦系疾病，那么中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腦系病證所指的眩暈是否應(yīng)特指為腦源性眩暈，而不包含耳源性眩暈?zāi)兀?/p>

眩暈病的多學(xué)科屬性，讓理清教材中的眩暈究竟特指前庭中樞性眩暈、前庭周圍性眩暈，或是全身性疾病引起的眩暈等，確實(shí)存在一定的困難。因此需要進(jìn)一步組織神經(jīng)科、耳科、精神心理科、內(nèi)科等領(lǐng)域的專家參與討論。

7 有關(guān)輔助檢查的問題

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在眩暈病的現(xiàn)代輔助檢查方面，涉及血壓、心電圖、頸椎X 線、經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動脈彩超及頭部CT、MRI，這些檢查有助于明確眩暈病的診斷，但是缺少重點(diǎn)和針對性。同時(shí)，教材中也缺少對前庭功能方面的檢查。

眩暈有中樞性眩暈、周圍性眩暈、精神心理性眩暈、全身疾病相關(guān)性眩暈4 大類，每一類又涵蓋了多個不同的疾病。其中，中樞性眩暈包括了血管源性眩暈、前庭性偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤等所致的眩暈；周圍性眩暈包括了BBPV、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等所致的眩暈；精神心理性眩暈包括了慢性主觀性眩暈、視覺性眩暈、持續(xù)性姿勢-知覺性眩暈等；全身疾病相關(guān)性眩暈包括了心血管病、內(nèi)分泌代謝、血液系統(tǒng)等疾病所致的眩暈。而每種疾病的眩暈發(fā)作時(shí)間、頻次、程度、伴隨癥狀，存在一定的差異，因此相關(guān)的檢查和鑒別檢查也應(yīng)有一定的區(qū)別。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者眩暈的發(fā)病特點(diǎn)，明確其急慢性程度及西醫(yī)歸屬，開展針對性的檢查，排除相關(guān)危險(xiǎn)因素。

前庭功能檢查主要有運(yùn)動平衡功能檢查、視頻眼震、前庭肌源誘發(fā)電位、頭脈沖、儀器耳石誘發(fā)試驗(yàn)、聲導(dǎo)抗測聽等方法，常用于鑒別周圍性、中樞性、全身性疾病引起的眩暈。但在“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》當(dāng)中，沒有將此項(xiàng)檢查列出來，不利于學(xué)生形成完整的診斷思路。

建議在輔助檢查方面，既要有完善的檢查手段，也要有條理和針對性。對于疑似中樞性眩暈，尤其是伴隨肢體、言語障礙的急性眩暈患者，除監(jiān)測基本生命特征包括體溫、血壓、心率、呼吸，還應(yīng)積極完善顱腦CT和顱腦核磁共振檢查，及時(shí)排除腦出血、急性腦梗死等；對于疑似周圍性眩暈的患者，應(yīng)該積極完善前庭功能檢查，做好診斷和鑒別診斷；對于慢性精神心理性眩暈患者，應(yīng)該進(jìn)行焦慮、抑郁等量表的評定；對于全身疾病相關(guān)性眩暈患者，應(yīng)監(jiān)測血壓、內(nèi)分泌血糖、血常規(guī)等指標(biāo)，并行心電圖、心臟彩超檢查。若能將輔助檢查根據(jù)眩暈的疾病類別進(jìn)行有重點(diǎn)和針對性的設(shè)置，就能更好地發(fā)揮教材的指導(dǎo)性作用。

8 有關(guān)制定急性眩暈診治預(yù)案的問題

“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和之前的教材一樣，都存在缺少針對眩暈急性發(fā)作時(shí)的必要治療措施或預(yù)案的問題，在一定程度上似乎缺少治療眩暈急性發(fā)作的權(quán)威性措施的內(nèi)容。

急性眩暈的病程在1 個月以內(nèi)，表現(xiàn)為眩暈反復(fù)發(fā)作，伴自身或周圍事物旋轉(zhuǎn)感、浮動感，或頭暈伴肢體無力、麻木、構(gòu)音障礙、復(fù)視等神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中前庭周圍性眩暈、后循環(huán)缺血及出血類疾病［11，12］。急性眩暈的臨床癥狀急迫，急需緩解臨床癥狀或解除危險(xiǎn)信號，此時(shí)中醫(yī)藥相對缺乏優(yōu)勢，應(yīng)積極采取中西醫(yī)結(jié)合的辦法，或采取介入、溶栓或口服抑制前庭興奮類藥物，或使用手法或機(jī)器復(fù)位脫落的耳石等手段，緩解臨床癥狀；待患者病情緩解后，再采取中醫(yī)藥辨證論治，改善眩暈后殘余癥狀，如頭昏、肢體麻木、惡心嘔吐、乏力等；切勿排斥西醫(yī)西藥，延誤患者病情，造成嚴(yán)重后果。

由于眩暈病具有多學(xué)科屬性，建議急性眩暈發(fā)作時(shí)的診療方案可以組織神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、心理科等長期從事眩暈病?？频膶＜疫M(jìn)行論證和制定，這將更有利于增強(qiáng)教材的實(shí)踐性和指導(dǎo)性。