饒桂榮

（江西省核工業(yè)261大隊(duì)職工醫(yī)院外科，江西 鷹潭 335000）

糖尿病足作為糖尿病最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要是因?yàn)樘悄虿』颊叩难芎蜕窠?jīng)出現(xiàn)病變，從而導(dǎo)致患足局部血運(yùn)變差，出現(xiàn)缺血性潰瘍，嚴(yán)重者甚至壞死的一種足部病變［1］。因其病勢纏綿、治療難度大、治療周期長，故致殘率極高。調(diào)查［2］發(fā)現(xiàn)，目前全球有超過70%的截肢是由糖尿病足導(dǎo)致。而臨床研究［3］發(fā)現(xiàn)，單純采用中醫(yī)或單純采用西醫(yī)手段護(hù)理糖尿病足，其護(hù)理效果均不佳，對患者治愈疾病的信心和生活質(zhì)量也有很大影響。因此，如何有效地護(hù)理糖尿病足是目前廣大護(hù)理工作者亟需解決的難題。筆者通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對近年來糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能為提高糖尿病足患者的護(hù)理效果、降低其截肢率、改善生活質(zhì)量提供一定參考和幫助。

1 中西醫(yī)對于糖尿病足的認(rèn)識

糖尿病足屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，陽虛引起血運(yùn)不暢、脈絡(luò)瘀阻，患者病變過程中均體現(xiàn)出陽虛血瘀的發(fā)病機(jī)制，該理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的微循環(huán)障礙相符。早在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑、死不治，不赤黑、不死；不衰，急斬之，不則死矣”的相關(guān)論述［4］。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病足病機(jī)復(fù)雜，主要是由瘀、痰、毒等實(shí)邪與臟腑功能虛衰共同作用的結(jié)果，同時(shí)外傷產(chǎn)生的傷口是誘因，各種因素結(jié)合，最終形成糖尿病足復(fù)雜的病理改變［5］。而在治療護(hù)理上，中醫(yī)主張通過局部中藥化腐清創(chuàng)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血，結(jié)合補(bǔ)肺、健脾、益腎等內(nèi)治手段，來達(dá)到促進(jìn)潰瘍瘡面愈合之目的［6］。西醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足是由于糖尿病患者足部血管與神經(jīng)出現(xiàn)病變，并由此繼發(fā)感染，出現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽等病理改變的一種疾病。糖尿病足臨床表現(xiàn)主要為局部皮膚潰瘍、疼痛、重者肢體遠(yuǎn)端壞疽脫落等［7］。病理上，由于局部神經(jīng)病變而出現(xiàn)的皮膚缺水、干裂，則增加了感染的可能性；而血管病變引起的局部組織缺血缺氧，則使得局部的潰瘍損傷更加難以修復(fù)［8］。西醫(yī)治療則以積極控制血糖，改善局部血液循環(huán)，修復(fù)受損神經(jīng)，局部清創(chuàng)、換藥、抗感染等對癥支持治療為主。在護(hù)理上，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，局部護(hù)理方法的不正確和護(hù)理知識的缺乏，是糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足的重要因素，缺乏護(hù)理意識者其發(fā)病率也明顯更高［9］。因此，臨床上，無論中醫(yī)還是西醫(yī)都對糖尿病足的護(hù)理尤為重視。

2 糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理進(jìn)展

以糖尿病足病變機(jī)制為根據(jù)，采取中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，循以通絡(luò)活血、化瘀通脈、養(yǎng)陰益氣的護(hù)理原則，配合解毒清熱，能夠?qū)颊咦悴堪Y狀予以較好改善。中醫(yī)對于糖尿病足的護(hù)理主要是根據(jù)局部病變程度來選擇不同的護(hù)理方法。

2.1 中藥熏洗 對于局部已出現(xiàn)皮膚顏色加深或伴紅腫疼痛等癥但皮膚尚未潰破者，可采取中藥熏洗進(jìn)行護(hù)理［10］，具體操作為將已煎煮好的中藥取適量的藥汁，倒入熏洗桶中，再加入適量的溫水調(diào)節(jié)至合適的水溫，一般水溫不超過40 ℃，每次熏洗約30 min，每日1 次。熏洗過程中，護(hù)理工作者當(dāng)密切注意患者有無不適，如出現(xiàn)胸悶、惡心、局部皮膚顏色加深甚至破潰者，則應(yīng)及時(shí)撤離熏洗桶，并通知醫(yī)生采取對應(yīng)的措施。中藥足浴能在熱能下促進(jìn)藥物透入皮膚以及穴位吸收，以活血通絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，對壞死組織脫落，肉芽組織及上皮組織生長具有較好的幫助，還可降低致殘率，提升生活質(zhì)量。由于糖尿病足局部血管損傷、血運(yùn)差，口服或靜脈用藥很難直達(dá)病所，而中藥熏洗可充分發(fā)揮熱輻射及分子擴(kuò)散的雙重作用，直接達(dá)到活血化瘀、通脈止痛的治療效果，藥物的有效成分通過揮發(fā)直達(dá)局部，提高藥物的利用率，提高治療效果。

2.2 中藥化腐清創(chuàng) 對于局部皮膚已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍但尚未感染且血運(yùn)尚可者，護(hù)理員則應(yīng)密切觀察患者瘡面情況并及時(shí)通知醫(yī)生清除壞死組織，以防出現(xiàn)感染；而如果已出現(xiàn)神經(jīng)病變且血運(yùn)較差者，則護(hù)理上應(yīng)注意每日及時(shí)換藥，不宜過分清創(chuàng)［11］；若護(hù)理員發(fā)現(xiàn)患足有胼胝、水皰或者其他傷口時(shí)，則應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行切除，切除后局部可涂抹生肌膏或者生肌粉，以幫助瘡面盡快愈合防止擴(kuò)大。對于已經(jīng)出現(xiàn)感染的糖尿病足患者，在早期護(hù)理工作中則可以使用復(fù)方黃柏洗劑或者雙黃洗液幫助患者進(jìn)行濕敷，以達(dá)到清熱解毒、消炎抗感染之目的［12］。對于已經(jīng)感染嚴(yán)重出現(xiàn)壞疽的患者，在醫(yī)生進(jìn)行各種清創(chuàng)并聯(lián)合使用中藥灌洗及負(fù)壓封閉引流后，護(hù)理員應(yīng)密切觀察患者局部引流裝置是否在位、有無漏氣、中藥灌洗是否通暢等情況并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此外，部分有腳氣的患者，可囑患者外用具有抗真菌效果的中藥制劑，亦可使用紅外線燈為患者局部進(jìn)行照射，但護(hù)理時(shí)應(yīng)注意照燈距離不宜太近、時(shí)間不宜太久。

2.3 針灸按摩 針對患者局部發(fā)涼、發(fā)麻的情況，護(hù)理工作者可協(xié)助患者進(jìn)行肢體保暖及局部按摩，依次點(diǎn)穴按摩足三里、陰陵泉、陽陵泉、太溪、三陰交、涌泉等穴位，或者選取合適穴位使用一定頻率脈沖進(jìn)行電刺激處理［13］。糖尿病足早期通常以氣虛血瘀為主，按摩足三里、陽陵泉等穴位，可起到補(bǔ)虛祛邪、培土壯元，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，增強(qiáng)自身免疫力，減少感染風(fēng)險(xiǎn)的作用。研究［14］表明，中醫(yī)護(hù)理方法中的穴位按摩可明顯刺激大腦腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)、舒張血管、降低血液黏稠度、改善局部缺血缺氧狀態(tài)；而中頻脈沖穴位電刺激在活血調(diào)經(jīng)改善循環(huán)的同時(shí)還具有祛邪扶正的效果。通過發(fā)揮中醫(yī)藥的特色及優(yōu)勢而采取的各種效果明顯的中醫(yī)護(hù)理方法，可以幫助我們將糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理方案進(jìn)一步具體化，同時(shí)也能夠促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。有學(xué)者［15］通過對糖尿病足患者采用全足按摩局部加強(qiáng)手法，主要包括太沖、涌泉、足三里、三陰交等穴位，對選定的穴位采用按、壓、點(diǎn)、揉、按、拍等指法進(jìn)行按摩，按摩力度以穴位產(chǎn)生微微的熱麻酸脹為度，結(jié)果顯示，其治療總有效率達(dá)到了93.3%，顯著高于單純西藥治療組的70.0%，證實(shí)了該治療方法可有效減少潰瘍和壞疽發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

3 糖尿病足的西醫(yī)護(hù)理進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)、全面、有效地對糖尿病足進(jìn)行護(hù)理在阻止糖尿病足病情進(jìn)一步惡化方面意義重大。李寶軍等［16］在一項(xiàng)對1151 例糖尿病足患者護(hù)理的研究中發(fā)現(xiàn)，全面有效的護(hù)理方法及策略包括飲食調(diào)護(hù)、心理疏導(dǎo)和局部護(hù)理、積極控制血糖、針對性地制定鍛煉計(jì)劃、根據(jù)藥敏選擇抗生素、血管介入治療和護(hù)理、自體干細(xì)胞移植治療護(hù)理、當(dāng)糖尿病患者合并高血壓病時(shí)的護(hù)理、建設(shè)完善的糖尿病足管理模式，以及系統(tǒng)而規(guī)范的出院隨訪和護(hù)理指導(dǎo)等。因此，作為一名護(hù)理工作者，應(yīng)竭盡所能幫助患者盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病足的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，同時(shí)向糖尿病患者普及如何預(yù)防糖尿病足的知識，提高患者對糖尿病足自我護(hù)理和自我保護(hù)的意識。

3.1 飲食護(hù)理 對于糖尿病足患者而言，積極控制血糖至關(guān)重要，而控制血糖的重點(diǎn)就是飲食調(diào)護(hù)。研究［17］表明，積極注意飲食控制血糖的糖尿病患者，其糖尿病足發(fā)生的概率，以及糖尿病足患者的截肢率明顯更低。對于一些糖尿病足早期患者，尚未形成嚴(yán)重的感染和潰瘍面，其飲食調(diào)護(hù)尤為重要，能明顯減緩病情發(fā)展速度。而對于病程較久、血糖控制不佳、潰瘍感染嚴(yán)重的患者，飲食上則需要嚴(yán)格控制，每日碳水不宜過量?；颊呋蛘咦o(hù)理人員必須保證其做到4 個(gè)固定，即主食固定、三餐比例固定、進(jìn)餐時(shí)間固定和營養(yǎng)比例固定［18］?；颊咭藝?yán)格按照糖尿病患者飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行飲食，飲食清淡易消化、多吃維生素含量高的食物，不能飽食，嚴(yán)禁吸煙飲酒。對于已經(jīng)出現(xiàn)壞疽患者，可以適當(dāng)增加營養(yǎng)攝入以維持瘡面生長所需要的能量消耗。同時(shí)也要警惕出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，尤其是夜間，要加強(qiáng)此類患者夜間巡房工作，出現(xiàn)相關(guān)反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。值得注意的是，護(hù)理工作者無法全天24 h 跟蹤患者的飲食，所以必須做好家屬的飲食護(hù)理宣教工作，共同為患者駕馭好飲食這輛馬車。

3.2 心理疏導(dǎo) 調(diào)查［19］顯示，約有30%的糖尿病患者伴有不同程度的心理問題，其中抑郁最為常見。如若不能進(jìn)行及時(shí)有效地心理疏導(dǎo)護(hù)理，則不利于病情的好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題。一方面，由于病情的復(fù)雜嚴(yán)重、病勢的纏綿、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，以及可能面臨截肢的恐慌等諸多因素使患者長期心理負(fù)擔(dān)較重，心情抑郁，進(jìn)而導(dǎo)致其治療護(hù)理的依從性差。另一方面，糖尿病足患者局部因?yàn)楦腥救菀桩a(chǎn)生惡臭難聞的氣味及血腥模糊的瘡面，常會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑的心理。同病房病友的不理解，以及自覺給家屬護(hù)理帶來困難的愧疚使其更加容易出現(xiàn)焦慮、抑郁心理，最終睡眠失調(diào)、飲食失節(jié)，血糖紊亂而加重病情［20］。針對此，護(hù)理工作者一定要及時(shí)關(guān)注患者的心理情緒變化，對患者要有足夠的耐心、同情心和細(xì)致的關(guān)心。應(yīng)當(dāng)積極熱情地為患者講解護(hù)理和治療知識，多為患者介紹以往成功治愈的案例，以此為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。制定針對性的護(hù)理方案，多與患者進(jìn)行溝通，了解患者的家庭情況，使患者積極主動(dòng)配合護(hù)理。同時(shí)也要加強(qiáng)與家屬的交流，同家屬一起為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其明白心情放松、豁達(dá)、樂觀對于自身疾病恢復(fù)的幫助。

3.3 局部護(hù)理 局部護(hù)理就是要從足部保護(hù)做起，懂得正確的足部保養(yǎng)和皮膚護(hù)理是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［21］。正確的護(hù)理要求護(hù)理者必須在每天局部換藥時(shí)仔細(xì)觀察患足皮膚是否有水皰、膿皰、皸裂、新的傷口等變化。護(hù)理工作者應(yīng)告知患者要穿著柔軟寬松透氣的襪子，勿穿硬質(zhì)皮鞋或高跟鞋，以免摩擦出現(xiàn)皮膚破潰。趾甲過長應(yīng)及時(shí)修剪但不能修剪過度以免感染，必要時(shí)可請專業(yè)人士進(jìn)行修剪。注意足部的衛(wèi)生，每天用溫水泡腳改善循環(huán)，水溫必須由護(hù)理者檢查，因?yàn)榛颊弑旧砭植扛杏X功能變差容易燙傷。洗腳時(shí)揉搓也不可用力過度，應(yīng)輕柔慢洗，洗凈后用柔軟的毛巾輕輕擦干后涂抹護(hù)膚霜以保持患處皮膚柔潤，防止皮膚因干燥而出現(xiàn)皸裂，但足趾之間不涂護(hù)膚霜。由于局部神經(jīng)、血管病變，患者感覺功能和血運(yùn)變差，故護(hù)理者應(yīng)密切注意氣溫變化，天氣寒冷時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒并幫助患者局部保暖，但嚴(yán)禁使用熱水袋、暖寶寶等進(jìn)行熱敷保暖，以免燙傷患處皮膚［22］。每天瘡面換藥前，護(hù)理工作者應(yīng)使用生理鹽水對潰瘍創(chuàng)面輕輕地進(jìn)行沖洗，再使用床旁紅外線照射燈進(jìn)行照射直至瘡面干燥，再予換藥，每日1次。平時(shí)臥床休息時(shí)，護(hù)理員應(yīng)提醒患者盡量抬高患肢，促進(jìn)血液淋巴回流，有利于局部消腫。同時(shí)應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，如小幅度地做下肢肢體屈伸運(yùn)動(dòng)，以防下肢肌肉出現(xiàn)萎縮。

4 小結(jié)

對于糖尿病足的護(hù)理中西醫(yī)各有優(yōu)勢。中醫(yī)護(hù)理堅(jiān)持整體觀、辨證論治，同時(shí)很多具有特色的中醫(yī)外治護(hù)理方法也效果明顯；西醫(yī)則主張從微觀入手，發(fā)現(xiàn)致病菌，選擇特應(yīng)性抗生素，通過介入、手術(shù)等方法改善局部微循環(huán)［23］。但無論中醫(yī)還是西醫(yī)都認(rèn)為糖尿病足要想治愈，三分靠治療七分靠護(hù)理。因此作為一名護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)將中西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，各取所長，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢為患者進(jìn)行全面、合理、有效的護(hù)理。