宋語桐，陳 靜，郝 晶，程志強，潘 晨，繆紅軍，葛許華*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，2神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008

癲癇性腦?。╡pileptic encephalopathy，EE）是以頑固性癲癇發(fā)作和腦電活動嚴(yán)重異常為主要特征的一組疾病綜合征。兒童期間起病的EE通常還伴有精神運動發(fā)育遲緩或倒退。2017 年國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）對癲癇分類進(jìn)行更新，強調(diào)使用發(fā)育性和癲癇性腦病這一術(shù)語，EE 用于在癲癇發(fā)生前沒有發(fā)育落后，而且基因突變本身也不會導(dǎo)致發(fā)育遲緩的情況，發(fā)育性和癲癇性是發(fā)揮作用的兩個因素［1］。對癲癇的診斷應(yīng)該貫穿于整個病程，盡可能對發(fā)作類型、癲癇類型和癲癇綜合征三級進(jìn)行病因及共患病的研究。許多合并腦病的EE 都有遺傳性病因，如West綜合征、Otawara 綜合征、Dravet 綜合征。分子遺傳學(xué)技術(shù)已鑒定了大量致病性突變［2］。EE 的診斷主要依賴分子遺傳學(xué)技術(shù)，已發(fā)現(xiàn)包括STXBP1、ARX、LC25A22、KCNQ2、CDKL5、SCN1A 和PCDH19在內(nèi)的基因與早發(fā)性癲癇性腦病相關(guān)［3］。早期嬰兒型癲癇性腦?。╡arly infantile epilepticencephalopathy，EIEE）是指一組在嬰幼兒期起病的難治性癲癇，常伴有頻繁的癲癇發(fā)作或發(fā)作間期癲癇樣放電，可出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知和行為障礙。Rho相關(guān)BTB結(jié)構(gòu)域蛋白2（RHOBTB2）基因發(fā)生錯義突變可引起EIEE-64型［4］（http：//www.omim.org/）。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU 診斷的1 例RHOBTB2 基因突變導(dǎo)致EE 患兒的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，探討臨床及基因突變的特點，以期更好地進(jìn)行臨床診治。

1 臨床資料

患兒，男，6 歲9 個月，2020 年5 月因“反復(fù)抽搐2 h 余”收住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。患兒入院前曾不慎跌倒，20 min后出現(xiàn)嗜睡，逐漸出現(xiàn)呼之不應(yīng)、雙眼凝視、四肢強直，經(jīng)水合氯醛灌腸和地西泮靜脈注射等治療后抽搐可短暫緩解但反復(fù)發(fā)作，長達(dá)2 h余。病程中患兒有發(fā)熱，有非噴射性嘔吐。既往史：有3 次因神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀入住本院，分別被診斷為“手足口病、病毒性腦膜腦炎”、“抽搐代查：癲癇?”、“病毒性腦炎、精神運動發(fā)育遲緩”。個人史：患兒G1P1，足月順產(chǎn)，出生過程順利，無窒息病史；患兒自幼發(fā)育落后：此次入院前可以獨走，但不能跑，能說簡單詞匯，理解簡單指令。家族史：患兒父母及兩個妹妹身體健康（圖1A）。入院體格檢查：一般情況差，神志不清，雙側(cè)瞳孔大小相等，對光反射較弱，頸項強直，肌張力Ⅲ級［5］。

圖1 RHOBTB2基因突變Figure 1 RHOBTB2 gene mutation

入院血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞輕度升高，血生化和心損4項均顯示肌酶增加，腦脊液檢查結(jié)果正常；頭顱CT、頭磁共振成像（MRI）（2020 年5 月10 日），以及心、肺、腹部影像學(xué)檢查均未見明顯異常。進(jìn)一步查視頻腦電圖（圖2C）：背景減慢；雙側(cè)枕區(qū)對腦外刺激混合活動無反應(yīng)，雙側(cè)枕區(qū)有中低振幅活動性混合間歇性爆發(fā)；彌漫δ波或枕區(qū)的尖慢波。頭部MRI（圖3A、B）：雙側(cè)顳枕葉皮質(zhì)和豆?fàn)詈说腇LAIR 信號增強；輕度腦萎縮樣改變。抽取患兒及其父母的外周血標(biāo)本送至檢測公司進(jìn)行人類全外顯子組測序，結(jié)果顯示RHOBTB2 基因發(fā)生新發(fā)的雜合錯義突變：c.1519C＞Tp.R507C（NM_001160036）雜合變異，其父母并未攜帶這種突變（圖1B）。該變異未見大型人群測序數(shù)據(jù)庫Genome Aggregation Database（gnomAD）、1000 Genomes Project（1KGP）等報道，既往文獻(xiàn)報道過（PMID：29768694、29276004）相同基因型的EE 病例。依據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）變異分類指南，該變異評級為“可能致病”類。

圖2 腦電圖隨診變化Figure 2 Changes of EEG

圖3 頭顱磁共振成像Figure 3 MRI

患兒入院后被診斷為驚厥持續(xù)狀態(tài)、癲癇、病毒性腦炎、心肌損害，給予咪達(dá)唑侖止驚、阿昔洛韋（12 d）抗感染、丙種球蛋白（7.5 g×2 d）、地塞米松（3 d）、甘露醇降顱壓（逐漸減量）、口服托吡酯抗癲癇等治療?；純焊黜棶惓；炛笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常，體溫逐漸穩(wěn)定，肌張力好轉(zhuǎn)至Ⅱ級［5］，后出院。出院后患兒未再抽搐，2020 年8 月來本院復(fù)診?；純喝陨裰灸：埩Β蚣墸?］。頭部MRI 提示皮層FLAIR信號仍高，腦萎縮加重（圖3C、D）。視頻腦電圖較前加重：清醒期有廣泛的1.5～3.5 Hz 慢波周期性發(fā)射；睡眠期有廣泛的2～4 Hz慢波或尖銳慢波連續(xù)或周期性發(fā)射（圖2D）。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號202112138-1），并經(jīng)患兒監(jiān)護人知情同意。

2 討論

按照系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告條目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）的原則［6］，以“RHOBTB2”、“encephalopathy”為檢索詞，以“Title/Abstract”為檢索范圍，以建庫至2022年3月5日為檢索時間范圍，檢索PubMed、Web of Science、Embase、Science Direct、Cochrane、CNKI（中國知網(wǎng)）、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫中提到RHOBTB2 基因突變引起癲癇性腦病的文獻(xiàn)，共58 篇。閱讀檢索到的文獻(xiàn)題錄，去除重復(fù)文獻(xiàn)（23 篇）；然后閱讀題目，去除非中文或英文的文獻(xiàn)（1 篇）、無法獲取準(zhǔn)確題目的文獻(xiàn)（3 篇）；再閱讀摘要進(jìn)行初篩，去除非病例報告以及研究對象非腦病的文獻(xiàn)（18 篇）；最后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，去除病例基本數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)（1 篇），對得到的12 篇文獻(xiàn)進(jìn)行最終分析。

對于得到的文獻(xiàn)中提到的病例，歸納總結(jié)了每個基因突變位點的病例數(shù)、性別比例、被報道時的中位年齡、運動或智力發(fā)育落后的程度、腦電圖特點、MRI 表現(xiàn)、首次驚厥發(fā)作的年齡、肢體活動障礙情況、抗癲癇治療情況以及治療效果。

經(jīng)過篩選，最終納入了12篇文獻(xiàn)［7-18］，共統(tǒng)計了34 個病例（病例信息嚴(yán)重不全者已刪除）、12個致病位點。其中c.1448G＞A（p.Arg483His）位點突變共9例，c.1532G＞A（p.Arg511Gln）位點突變7 例，c.1531C＞T（p.Arg511Trp）位點突變6例，c.1519C＞T（p.Arg507Cys）位點突變3例，c.1528A＞G（p.Asn510Asp）位點突變2例，c.1531C＞G（p.Arg511Gly）、c.1421C＞G（p.Ala474Gly）、c.1382G＞A（p.Arg461His）、c.722C＞A（p.Ser241Tyr）、c.717G＞C（p.Trp239Cys）、c.346C＞T（p.Arg94Cys）、c.103G＞A（p.Glu35Lys）位點突變各1 例。對這些病例的臨床信息分組進(jìn)行總結(jié)。

這些病例大多數(shù)（33/34）有不同程度的運動延遲（developmental delay，DD）及智力落后（intellectual disability，ID）。病例數(shù)報道較多的突變中，c.1448G＞A（p.Arg483His）位點突變的9例病例［8-10，12，17-18］，被報道時年齡中位值為3.8 歲，有7 例存在驚厥發(fā)作，初次發(fā)作年齡均在6個月以內(nèi)。部分病例腦電圖可見混雜尖慢波；顱腦MRI可見髓鞘化延遲、腦室擴張、胼胝體薄、小腦發(fā)育不全、腦萎縮等。治療以抗癲癇藥物為主，部分病例治療后有好轉(zhuǎn)。c.1532G＞A（p.Arg511Gln）位點突變的7例［8-9，11，13-14］，報道的年齡中位值偏大，為14 歲。大多數(shù)病例出現(xiàn)了驚厥發(fā)作，5例在不足6月齡時即初次發(fā)作。腦電圖可見背景慢化、尖波、癲癇活動、低電壓和不對稱，并逐漸加重；顱腦MRI 多提示腦萎縮、胼胝體薄、不對稱等?？拱d癇藥物治療效果一般，僅2 例治療后有好轉(zhuǎn)。c.1531C＞T（p.Arg511Trp）位點突變的6例病例［8，13，16］，均有驚厥發(fā)作，此型發(fā)作年齡較小，5 例在6月齡以內(nèi)即初發(fā)。大多數(shù)病例腦電圖可見癲癇活動；顱腦MRI 也以腦萎縮樣改變、發(fā)育延遲為主要表現(xiàn)；4 例對抗癲癇藥物治療有效。c.1519C＞T（p.Arg507Cys）位點突變的3例病例［9，13］（包括本文報道的病例），均存在中等程度的DD及ID，2例存在肌張力障礙，均在1 歲余即開始出現(xiàn)驚厥。腦電圖可見癲癇波并提示隨年齡逐漸加重；顱腦MRI與前幾組結(jié)果類似，均對抗癲癇藥物治療敏感。

檢索并描繪了RHOBTB2基因的蛋白二級結(jié)構(gòu)模式圖（圖4A、B，https：//string-db.org/）。發(fā)現(xiàn)12個突變位點多出現(xiàn)在2個BTB結(jié)構(gòu)中（圖4B），并且成簇聚集，500 位點附近居多。圖4C 是RHOBTB2 基因的蛋白3D結(jié)構(gòu)示意圖（野生型全局圖），其中紅色部分，系所報道的突變位點ARG-507 部分，位于2 個BTB 結(jié)構(gòu)域之間。局部可見野生型Arg507（紅）分別與Ala503（藍(lán)）、Arg511（粉）、Phe504（綠）、Asp481（黃）和Thr509（橘）各形成1 個氫鍵（黃色虛線，共5 個氫鍵），突變型（圖4E）Cys507（紅）分別與Ala503（藍(lán)）、Arg511（粉）、Phe504（綠）各形成1 個氫鍵（黃色虛線，共3 個氫鍵）；與野生型（圖4D）相比，突變后氫鍵數(shù)量減少。所有病例的性別分布無明顯規(guī)律，大多在兒童期即開始出現(xiàn)癲癇活動，幾乎均有運動發(fā)育延遲或智力落后，多數(shù)病例有運動障礙。發(fā)現(xiàn)病例較多的幾個位點（突變1、2、3）的初發(fā)年齡更小，均在半歲以內(nèi)。以腦電圖來判斷，511位點突變病例的癲癇活動較嚴(yán)重，該位點MRI出現(xiàn)腦萎縮的情況也較多。出現(xiàn)癲癇的病例大多接受了抗癲癇治療，大部分治療效果尚可。

圖4 RHOBTB2的分子結(jié)構(gòu)示意圖Figure 4 Molecular structure of RHOBTB2 gene

EE 是一種以癲癇為基礎(chǔ)的腦功能障礙是以多種嚴(yán)重的癲癇綜合征為特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，反復(fù)發(fā)作可能導(dǎo)致慢性神經(jīng)功能衰退。目前，該病的發(fā)病機制、治療方法和臨床轉(zhuǎn)歸尚未完全闡明。

RHOBTB2 基因的突變EE 的罕見原因。RHOBTB2 基因位于染色體8p 上，屬于異?；钴S的區(qū)域［19］，它與聽力、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和腫瘤有關(guān)。Rho 家族小GTP 酶（Rho family GTPases）具有多種生理功能，包括細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)、細(xì)胞極性建立、細(xì)胞增殖和運動、轉(zhuǎn)錄、活性氧產(chǎn)生和腫瘤發(fā)生等［20］。RHOBTB2 基因變異相關(guān)的疾?。≧HOBTB2-related disorders，RRD）于2016 年首次被報道［7］，隨后以發(fā)育遲緩或智力障礙、發(fā)作性運動障礙、交替性偏癱、急性腦病發(fā)作、小頭畸形等為表型的病例被陸續(xù)報道［8-9］，使得對這個基因了解更加深入。發(fā)育性、癲癇性腦病和陣發(fā)性運動障礙是RRD 的主要臨床表現(xiàn)［11，16］，值得注意的是，癲癇不是必須存在的臨床表現(xiàn)［10］。有研究進(jìn)一步擴展了該基因引起的臨床表型，包括復(fù)雜的多態(tài)性運動障礙、交替樣偏癱等［14］。Valentino等15對200例智力障礙/自閉癥患者進(jìn)行基因全外顯子組測序，其中也發(fā)現(xiàn)1例RHOBTB2基因突變，具有典型的小頭畸形、雙眼深陷、雙下巴等特征，并且有癲癇、語言發(fā)育遲緩等癥狀，說明RHOBTB2 基因突變也可以引起智力障礙/自閉癥。此外，RHOBTB2 患者的急性癲癇性腦病也可能由急性頭部創(chuàng)傷誘發(fā)［13］。

EIEE 作為一組在嬰幼兒期起病伴有頻繁的癲癇發(fā)作、并可出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知和行為障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年來得到了廣泛的研究，目前已發(fā)現(xiàn)74型［4］。RHOBTB2 突變與EIEE-64 型有關(guān)。本文報道的c.1519C＞T（p.Arg507Cys）位點突變的患兒共出現(xiàn)4次癲癇發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間均較前次延長，認(rèn)知和運動功能障礙加重。查閱了患兒幾次就診期間完善的視頻腦電圖，其腦功能確實在逐漸下降，頭部MRI也提示腦萎縮逐漸加重。對于該突變，目前尚無蛋白水平的研究報道，一般意義上，氫鍵的減少不利于蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，可影響蛋白質(zhì)功能［21］。對于找到病例數(shù)目相對較多的幾個位點c.1448G＞A（p.Arg483His）、c.1532G＞A（p.Arg511Gln）、c.1531C＞T（p.Arg511Trp）等，臨床病例特點更加突出?；純喊l(fā)作年齡更早，腦電圖出現(xiàn)背景慢波的幾率更高；MRI均提示有薄胼胝體，腦萎縮出現(xiàn)的頻率也很高；而且這幾個位點的患兒幾乎全部存在運動及智力發(fā)育落后，并合并運動障礙和肌張力障礙。這說明500 位點（圖4B）附近的突變對腦功能的影響更嚴(yán)重。

根據(jù)ILAE對癲癇分類的更新，臨床醫(yī)生應(yīng)著重關(guān)注對癲癇的診斷，積極查找病因，除常規(guī)影像學(xué)及輔助檢查外，應(yīng)積極開展基因檢查。Rochtu 等［22］對125 例兒童癲癇患者進(jìn)行全外顯子組測序，數(shù)據(jù)顯示40%（50/125）的患兒存在致病或可能的致病變異，這一結(jié)果使研究者對基因特異性表型以及候選疾病基因的鑒定都有了更深入的了解。因此建議盡早對癲癇患兒進(jìn)行全外顯子組測序，闡述分子遺傳學(xué)上的個體差異，最終有益于抗癲癇治療。

目前對于EE 的治療，主要方法仍是合適的抗癲癇藥物、生酮飲食等。此外，保證合理的營養(yǎng)，開展有序的康復(fù)也可以減緩疾病的進(jìn)展。隨著基因全外顯子測序的進(jìn)一步推廣，在分子遺傳學(xué)層面、基因?qū)用孢M(jìn)行治療為大勢所趨。對RHOBTB2基因突變致EIEE的研究，還需從臨床層面擴大樣本量以及從基因功能層面進(jìn)一步研究，以助進(jìn)一步認(rèn)識該基因及EE，最終在臨床水平做到早期診斷、優(yōu)化治療。