陳百川，黃慧君，沈文怡

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029

骨髓增生異常腫瘤（myelodysplastic neoplasms，MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特征是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少和向急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險。第5版世界衛(wèi)生組織血液淋巴腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（the 5th edition of the who classification of haematolymphoid tumours，WHO 2022）以及急性白血病的國際共識分類（international consensus classification of myeloid neoplasms and acute leukemia，ICC）診斷標(biāo)準(zhǔn)均將TP53等位基因狀態(tài)納入MDS的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)中，并將伴有TP53 雙等位基因失活（biallelic TP53 inactiviation，biTP53）的MDS 作為獨立的亞型［1-2］，該類型預(yù)后極差，中位總生存期（overall survival，OS）僅8.7個月［3-4］。目前尚無針對伴TP53基因異常的MDS患者的明確有效治療方案，治療手段仍以去甲基化藥物、異基因造血干細(xì)胞移植、最佳支持治療以及臨床試驗等為主，部分新藥臨床試驗顯示出對此類患者的初步療效，但仍需進(jìn)一步大樣本研究的驗證［5-7］。本文就伴TP53基因異常的MDS的臨床、分子學(xué)特征、預(yù)后特征及目前國內(nèi)外治療的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 MDS中TP53基因異常概況

TP53 基因位于染色體17p13.1，是人類腫瘤發(fā)生過程中最常見的突變基因之一，大部分TP53基因異常會導(dǎo)致TP53功能部分或完全喪失，使細(xì)胞脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）損傷修復(fù)以及凋亡功能下調(diào)，最終破壞基因組的完整性和穩(wěn)定性從而致病［8］。各類型TP53基因異常在MDS中的發(fā)生率遠(yuǎn)低于其在實體腫瘤中的比例，為5～10%［9］，包括點突變、大片段缺失、拷貝數(shù)中性的雜合性缺失（copy nutral loss of heterozygosity，cnLOH）等［4］。研究表明，TP53 突變大多發(fā)生于第4～8 號外顯子區(qū)，最常見的突變位點為p.R248W/Q、p.R175H、p.P72R、p.R273H、p.Y220C 等［10-11］。約2/3 的伴TP53異常的MDS患者被檢出存在TP53“多重打擊”，導(dǎo)致biTP53，進(jìn)一步導(dǎo)致MDS惡性克隆缺乏有功能的野生型p53 蛋白。其中24%的患者攜帶多個位點的TP53突變，22%的患者同時出現(xiàn)基因突變和17號染色體短臂缺失，21%的患者為基因突變伴cnLOH［4］。

2 伴TP53基因異常MDS患者的臨床及分子學(xué)特征

在MDS 中，TP53 基因異常通常與疾病高危、進(jìn)展及AML 轉(zhuǎn)化相關(guān)［3-4，9，12］。一項研究表明，相比TP53 野生型MDS（TP53-wildtype myelodysplastic neoplasms，TP53w-MDS）患者，TP53 突變型MDS（TP53-mutated myelodysplastic neoplasms，TP53m-MDS）患者平均血小板計數(shù)更低（47×109個/Lvs.70×109個/L，P=0.002），骨髓原始細(xì)胞比例更高（9%vs.5%，P＜0.001）［12］。骨髓增生異常腫瘤伴TP53雙等位基因失活（myelodysplastic neoplasms with biallelic TP53 inactivation，biTP53-MDS）患者比TP53 單位點突變患者具有更高的骨髓原始細(xì)胞比例（9%vs.4%，P＜0.001）、更低的全血細(xì)胞計數(shù)［4］。TP53突變和復(fù)雜核型（complex karyotype，CK）通常伴隨發(fā)生。一項研究表明，TP53m-MDS 的中位染色體異常數(shù)為8，而TP53w-MDS 患者的中位染色體異常數(shù)僅為4（P＜0.001）［13］。MDS 伴CK 患者TP53 突變比例可達(dá)78.3%，且TP53 多位點突變的比例明顯高于TP53 單位點突變［3，14］，占TP53 突變的89%［12］，提示殘存的有功能的野生型p53蛋白在維持基因組穩(wěn)定性中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

TP53m-MDS患者相比TP53w-MDS患者平均突變基因數(shù)目更多（2.52vs.1.96，P=0.016）［15］，且兩者的高頻突變基因也有差異［12］。國際工作組（international working group，IWG）一項研究提 示TET2（10%）、DNMT3A（9%）是TP53m-MDS 中最常見的共突變基因，而TP53w-MDS 中最常見的突變基因為ASXL1（14%）、U2AF1（9%）、RUNX1（8%）、DNMT3A（8%）［12］；另一項納入261 例MDS 患者的研究提示TP53m-MDS 患者常見的共突變基因為TET2（15%）、DNMT3A（11%）、ASXL1（7%）和SF3B1（7%）［3］。亞組分析表明，TP53單位點突變MDS患者的平均基因突變數(shù)目顯著高于biTP53患者，約90%的單位點突變患者存在1 個及以上共突變基因，其中50%患者有3 個及以上共突變基因；而高達(dá)40%的biTP53 患者無共突變基因［4］。TP53單位點突變患者的TET2、SF3B1、ASXL1、RUNX1、SRSF2、JAK2、BCOR 和CBL的突變頻率顯著高于biTP53 患者［4］。在伴CK 的TP53m-MDS患者中，平均共突變基因數(shù)目相比非CK患者更少［12］。

3 伴TP53基因異常MDS患者的預(yù)后特征

3.1 TP53等位基因狀態(tài)及等位基因突變頻率（variant allele frequency，VAF）對預(yù)后的影響

多項研究表明，TP53等位基因狀態(tài)在MDS預(yù)后中有著重要作用［3-4，13］。biTP53 是獨立于修訂版國際預(yù)后評分系統(tǒng)（revised international prognostic scoring system，IPSS-R）的不良預(yù)后因素，而TP53 單位點突變患者與野生型TP53 患者相比則無明顯的生存劣勢［4］。在Bernard 等［4］的研究中，biTP53 與TP53 單位點突變MDS 患者的中位OS 分別為8.7 個月vs.2.5 年（P＜0.001），5 年AML 轉(zhuǎn)化率分別為44%vs.21%（P＜0.001），TP53w-MDS患者的中位OS為3.5 年，TP53 單位點突變與TP53w-MDS 患者的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相比biTP53，TP53單位點突變MDS患者對去甲基化治療、異基因造血干細(xì)胞移植有更佳的治療反應(yīng)［4］。

Yabe 等［9］認(rèn)為根據(jù)TP53 VAF 值可以將MDS 分為不同的預(yù)后亞組，TP53 VAF＞60%的患者比TP53 VAF＜60%患者預(yù)后更差，中位OS為5.5個月vs.27個月（P=0.044）。而Grob 等［16］則認(rèn)為TP53 VAF 值對OS無顯著影響。Swoboda等［17］分析了在環(huán)鐵細(xì)胞增多的MDS 患者中TP53 VAF 值對預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)TP53 VAF＞40%與＜20%的患者之間OS 無差異（18.0 個月vs.11.7 個月，P=0.77）。Montalban-Bravo等［3］的研究表明，伴CK 的MDS 患者的中位TP53 VAF 值較不伴CK 患者明顯升高（33.9%vs.5.1%，P＜0.001），提示高TP53 VAF值更易合并CK可能是TP53 VAF 值導(dǎo)致不良結(jié)局的原因之一。在療效方面，TP53 VAF值下降程度與去甲基化治療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）、OS呈正相關(guān)，而初治時TP53 VAF 值越高，疾病持續(xù)緩解時間越短。TP53 VAF 值在治療有效的患者中呈現(xiàn)下降趨勢，61%的MDS 患者疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)AML 時TP53 VAF 值升高［3］。TP53 VAF 值對MDS 患者預(yù)后和療效的影響還需要更多的臨床研究去驗證。

鑒于不同TP53 等位基因狀態(tài)擁有獨特的生物學(xué)特征，且其對疾病轉(zhuǎn)歸有重要影響，近來WHO 2022 以及ICC 診斷標(biāo)準(zhǔn)均將其納入MDS 的診斷分型中，并將MDS-biTP53 劃分為獨立的亞型［1-2］。WHO 2022 標(biāo)準(zhǔn)診斷biTP53 需滿足以下條件之一：①存在≥2 個不同位點的突變；②單位點突變，且TP53 VAF＞50%；③單位點突變伴17 號染色體短臂缺失（17p-）；④單位點突變伴cnLOH［1］。ICC標(biāo)準(zhǔn)診斷biTP53 需滿足以下之一：①存在≥2 個的基因突變位點，VAF 值均＞10%；②單位點突變，且VAF＞50%；③單位點突變伴17p-；④單位點突變伴cn-LOH；⑤單位點突變伴CK［2］。

WHO 2022 標(biāo)準(zhǔn)與ICC 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于biTP53 的診斷大體相同，且均未對不符合biTP53 診斷標(biāo)準(zhǔn)的TP53m-MDS 進(jìn)行特別分類，但兩者之間尚存在以下差異：①ICC 標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為多位點突變需VAF 值均＞10%，而WHO 2022 標(biāo)準(zhǔn)對此未作要求；②ICC 標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為TP53單位點突變合并CK時，即可診斷biTP53，而WHO 2022標(biāo)準(zhǔn)則未對此進(jìn)行說明。哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)更適合臨床應(yīng)用還需要更多的臨床研究加以驗證。

3.2 共突變情況對預(yù)后的影響

其他基因共突變狀態(tài)對TP53m-MDS 患者OS 的影響尚無定論。Weinberg等［13］的研究提示在TP53m-MDS中，有無其他基因突變以及共突變基因數(shù)目均對OS 沒有顯著影響。Bernard 等［4］則報道，在TP53單位點突變MDS患者中，無共突變基因、1～2個共突變基因、3～4 個共突變基因、5 個及以上共突變基因患者的5年生存率分別為81%、36%、26%、8%，存在顯著差異；而biTP53患者的預(yù)后與共突變基因數(shù)目無關(guān)，5 年OS 均＜6%。此外，在TP53 突變的基礎(chǔ)之上獲得新的基因突變可能是MDS 疾病進(jìn)展的驅(qū)動因素，Montalban-Bravo 等［3］報道65%的TP53m-MDS患者在疾病進(jìn)展時檢測出新的基因突變，如IDH1、TET2、KDM6A等。

3.3 CK對預(yù)后的影響

CK 被認(rèn)為是MDS 的獨立預(yù)后不良因素，TP53突變合并CK 預(yù)后更差［12，14，18］。有研究表明，TP53m-MDS伴CK的患者比不伴CK的患者的中位OS更短（10.7 個月vs.22.1 個月，P＜0.001）［3］。在一項關(guān)于異基因造血干細(xì)胞移植治療TP53m-MDS/AML 患者的研究中，9例伴有CK及12例無CK的TP53m-MDS/AML患者3年OS分別為38.1%和91.7%（P=0.004）［19］。Stengel 等［20］的研究顯示，在TP53 單位點突變MDS患者中，伴有CK比無CK的中位OS更短（14個月vs.46 個月，P=0.035）；而在biTP53-MDS 患者中，伴有CK 與無CK 的中位OS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（4 個月vs.2 個月）。治療相關(guān)MDS 相比原發(fā)性MDS，biTP53 發(fā)生率分別為84%和65%［4］，且更易合并CK［3-4，13，21］，預(yù)后更差［13］。

4 伴TP53基因異常的MDS的治療

4.1 去甲基化藥物（hypomethylation agents，HMA）為基礎(chǔ)的治療

HMA主要包括地西他濱（decitabine，DAC）和阿扎胞苷（azacitidine，AZA），目前仍是高危MDS 的一線治療選擇［22-23］，主要通過降低基因啟動子區(qū)域CpG 島的甲基化而達(dá)到治療目的［24］。有研究表明，TP53m-MDS 患者與TP53w-MDS 患者相比，對HMA治療的反應(yīng)率沒有顯著差異（ORR：45%vs.32%，P=0.13），但持續(xù)反應(yīng)時間更短（5.7 個月vs.28.5 個月，P=0.003）［22］。另一項研究則顯示，TP53m-MDS患者較TP53w-MDS患者接受HMA治療后更易達(dá)到完全緩解（complete remission，CR）/部分緩解（partial remission，PR）（83.3%vs.71.4%，P=0.012）［25］。Chang 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，接受HMA 治療的TP53m-MDS患者比TP53w-MDS 患者更易達(dá)到CR（66.7%vs.21.3%，P=0.001），但OS更短（14個月vs.39個月，P=0.012），可能與TP53m-MDS患者在達(dá)到CR后更易復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)AML有關(guān)。

維奈克拉是一種B 細(xì)胞淋巴瘤-2 基因（B-cell lymphoma-2，BCL-2）抑制劑，可誘導(dǎo)依賴BCL-2及其下游信號通路生存的惡性細(xì)胞的凋亡［26］。Bazinet等［27］和Ball等［28］分別報道，維奈克拉聯(lián)合HMA治療TP53m-MDS 患者的ORR 為67%和36%。Ball 等［28］報道維奈克拉聯(lián)合HMA 治療MDS（11 例伴有TP53突變）患者的中位OS為19.5個月，其中在HMA單藥治療失敗后接受維奈克拉聯(lián)合HMA 治療的患者的中位OS 仍可達(dá)11.4 個月。但Zeidan 等［29］報道維奈克拉聯(lián)合HMA 治療TP53m-MDS 患者的ORR 僅為20%。維奈克拉能否有效改善TP53m-MDS患者的預(yù)后，仍需更多研究數(shù)據(jù)驗證。

4.2 異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）

allo-HSCT 是唯一可能治愈MDS 的治療選擇，但TP53m-MDS 患者 接受allo-HSCT 后3 年OS 僅 為20%［30］。一項關(guān)于allo-HSCT 治療TP53m-MDS/AML（21 例MDS，21 例AML）患者的研究顯示，3 年OS 為66.3%，其中，23 例TP53 單位點突變患者3 年OS 為60.6%，8 例biTP53 患者3 年OS 為57.1%［19］。TP53突變是MDS 患者接受allo-HSCT 后復(fù)發(fā)、進(jìn)展以及死亡的主要原因之一，這可能和TP53突變高度抑制免疫微環(huán)境以及造成免疫逃逸有關(guān)［30］。一項納入21例MDS和26例AML 患者的研究指出，TP53微小殘留病變可作為allo-HSCT 后預(yù)后預(yù)測因子，TP53突變完全清除組與TP53突變持續(xù)存在組的中位OS分別為21.7 個月和8.1 個月（P=0.106）［31］。關(guān)于TP53突變患者移植后維持治療的研究數(shù)據(jù)有限，需要更多臨床試驗進(jìn)行探索。

4.3 p53小分子穩(wěn)定劑

Eprenetapopt（APR-246）是一種小分子p53蛋白穩(wěn)定劑，通過恢復(fù)p53蛋白的構(gòu)象和功能，從而誘導(dǎo)癌細(xì)胞的程序性凋亡［32］。APR-246 聯(lián)合AZA 的協(xié)同作用是通過下調(diào)細(xì)胞中的FMS 樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）通路介導(dǎo)的［33］。一項探索APR-246聯(lián)合AZA治療TP53m-MDS（40例）及TP53m-AML（11 例）患者的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，接受AZA 聯(lián)合APR-246 治療的TP53m-MDS 患者的ORR 為73%，完全緩解率（complete remission rate，CRR）為50%，且TP53 VAF 值在治療有效的患者中呈下降趨勢［5］。在另一項針對APR-246聯(lián)合AZA用于TP53m-MDS（34 例）及TP53m-AML（18 例）患者的Ⅱ期臨床試驗中，TP53m-MDS 患者的ORR 為62%，中位緩解持續(xù)時間為10.4個月，且TP53 VAF與治療反應(yīng)持續(xù)時間、OS 呈負(fù)相關(guān)［34］。在一項納入19 例HSCT后TP53m-MDS患者及14例TP53m-AML患者的Ⅱ期臨床試驗中，1 年OS 為79%，中位OS 為20.6 個月［35］，接受AZA聯(lián)合APR-246治療的TP53m-MDS患者的中位OS為586 d［32］。仍需進(jìn)一步行大樣本量研究明確APR-246的治療潛力。

4.4 CD47單克隆抗體

CD47在正常細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞中普遍表達(dá)，可使癌細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)測，從而避免被巨噬細(xì)胞破壞［36-38］。Magrolimab 是以CD47 為靶點的免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體，抑制CD47 的表達(dá)，使惡性細(xì)胞被免疫系統(tǒng)吞噬清除［36-38］。在一項研究Magrolimab聯(lián)合AZA治療初治高危MDS 患者的Ib 期臨床試驗中，共納入95 例患者（TP53w-MDS 70 例，TP53m-MDS 25 例），結(jié)果顯示TP53w-MDS 患者的CRR 為31%，未達(dá)到中位OS；TP53m-MDS 患者的CRR 為40%，中位OS 為16.3 個月［6］。另一項Magrolimab聯(lián)合AZA用于初治中高危MDS（18 例）以及AML（25 例）患者的Ib 期臨床試驗中，Magrolimab聯(lián)合AZA治療初治MDS患者的ORR為100%，CRR為54%，其中2例TP53m-MDS患者中，1 例CR，1 例骨髓層面CR［39］。Magrolimab 或許可以改善TP53突變患者的不良預(yù)后，但是仍需要更大樣本量的研究去進(jìn)一步驗證。

4.5 TIM-3單克隆抗體

T淋巴細(xì)胞免疫球蛋白及黏蛋白3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain-3，TIM-3）是人體內(nèi)的一種免疫調(diào)節(jié)因子，能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫耐受，并與白血病轉(zhuǎn)化相關(guān)［40-42］。Sabatolimab 是一種以TIM-3 為靶點的IgG4 抗體，通過抑制TIM-3 從而阻斷腫瘤細(xì)胞的免疫耐受，促進(jìn)免疫系統(tǒng)清除惡性克?。?］。一項關(guān)于Sabatolimab 聯(lián)合HMA 治療MDS的Ib期臨床試驗中（共納入53例患者，其中14例伴有TP53突變），ORR為56.9%，中位緩解持續(xù)時間為16.4個月，其中TP53m-MDS患者的ORR為71.4%，中位緩解持續(xù)時間則為21.5個月［7］。初步說明Sabatolimab在TP53m-MDS患者中的治療優(yōu)勢，有待后續(xù)臨床研究加以證實。

5 結(jié)語

伴TP53基因異常的MDS 患者具有獨特的臨床特征、細(xì)胞遺傳學(xué)特征及基因突變譜系。biTP53 MDS患者相比TP53單位點突變的MDS患者預(yù)后更差，更易向AML轉(zhuǎn)化，最近更新的WHO 2022及ICC分型診斷標(biāo)準(zhǔn)均將其歸為獨立的診斷亞型。目前尚無公認(rèn)的治療手段能夠顯著改善該類患者的不良結(jié)局，CD47 單抗、TIM-3 單抗等新靶點藥物和細(xì)胞及免疫治療的探索性臨床試驗初步顯現(xiàn)出治療潛力，仍需進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗論證。