急性腦梗死患者溶栓后血管再閉塞的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施

姜文霞，余媛，孫蔚，麥琳，王保琴

江西省樟樹市人民醫(yī)院 （江西樟樹 331200）

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）具有較高的致殘、致死率，近年來發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病人群日趨年輕化，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1-2]。溶栓為目前臨床治療ACI 的首選措施，可快速疏通閉塞血管，恢復(fù)血流再灌注，從而挽救患者的生命[3]。但仍有部分患者預(yù)后較差，其中血管再閉塞是影響溶栓治療效果與患者預(yù)后的重要因素[4]。溶栓后血管再閉塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，明確其危險(xiǎn)因素有利于指導(dǎo)臨床治療，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義?；诖?，本研究旨在探討ACI 患者溶栓后血管再閉塞的危險(xiǎn)因素、及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2022 年5 月醫(yī)院收治的行溶栓治療的79 例ACI 患者的臨床資料，其中男48 例，女31 例；年齡32～74 歲，平均（50.69±5.42）歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1～6 h，平均發(fā)病至溶栓時(shí)間（3.09±0.68）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識(shí)2018》[5]相關(guān)診斷；發(fā)病6 h 內(nèi)接受靜脈溶栓治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2 個(gè)月行顱內(nèi)手術(shù)；伴有活動(dòng)內(nèi)出血；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重意識(shí)障礙；溶栓時(shí)間窗不確定。

1.2 方法

收集、整理行溶栓治療ACI 患者的臨床資料，包括性別（男、女）、年齡（≥50 歲、＜50 歲）、發(fā)病至溶栓時(shí)間（≤3 h、＞3 h）、合并糖尿?。ㄊ恰⒎瘢?、合并高血壓（是、否）、吸煙（是、否）、合并高脂血癥（是、否）、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 評(píng)分（≥13 分、＜13 分）、心房顫動(dòng)史（有、無），對(duì)上述資料行單因素分析，然后將單因素分析中有差異的資料行多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)ACI 患者溶栓后血管再閉塞情況。溶栓后24 h 內(nèi)NIHSS 評(píng)分為0 分或降低≤6 分，但溶栓后72 h 內(nèi)評(píng)分增加≥5 分，或溶栓后腦血流灌注分級(jí)改善升高＞2 級(jí)，后又降低1 級(jí)即為血管再閉塞[6]。（2）分析影響ACI 患者溶栓后血管再閉塞的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。發(fā)病至溶栓時(shí)間＞3 h、合并糖尿病、溶栓前NIHSS 評(píng)分≥13 分為多因素以Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI 患者溶栓后血管再閉塞情況

79 例行溶栓治療的ACI 患者中，15 例患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞，血管再閉塞率為18.99%（15/79）。

2.2 ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的單因素分析

單因素分析顯示，性別、年齡、合并高血壓、吸煙、合并高脂血癥、心房顫動(dòng)史與ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞無關(guān)（P＞0.05）；發(fā)病至溶栓時(shí)間、合并糖尿病、溶栓前NIHSS 評(píng)分與ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的單因素分析[例數(shù)（%）]

2.3 ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間＞3 h、合并糖尿病、溶栓前NIHSS 評(píng)分≥13 分為ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的高危因素（P＜0.05），見表2～3。

表2 ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的影響因素變量賦值

表3 ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的多因素分析

3 討論

ACI 為常見的腦血管病類型，以中老年患者為多見[6]。ACI 患者在初期時(shí)一般意識(shí)清醒，而在中期將會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、四肢癱等表現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)展到晚期并發(fā)腦疝時(shí)，將危及患者生命，故需施以規(guī)范的治療措施[7]。針對(duì)ACI 目前臨床常選用溶栓治療，通過激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白產(chǎn)生的纖維蛋白產(chǎn)物與D-二聚體，繼而達(dá)到溶解血凝塊的功效，可及時(shí)疏通阻塞血管，恢復(fù)血流的再灌注[8-9]。然而，溶栓采用的藥物半衰期相對(duì)較短，仍然有少數(shù)患者在經(jīng)溶栓治療后無法取得良好的預(yù)后，其中血管再閉塞是影響溶栓療效的重要原因之一，因此，明確血管再閉塞的影響因素，對(duì)于指導(dǎo)臨床施以針對(duì)性的預(yù)防措施、提高溶栓療效意義重大。

本研究單因素分析顯示，性別、年齡、合并高血壓、吸煙、合并高脂血癥、心房顫動(dòng)史與ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞無關(guān)，發(fā)病至溶栓時(shí)間、合并糖尿病、溶栓前NIHSS 評(píng)分與ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞有關(guān)；Logistic回歸分析顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間＞3 h、合并糖尿病、溶栓前NIHSS評(píng)分≥13 分為ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的高危因素。分析其原因?yàn)椋海?）溶栓的最佳時(shí)間窗為3 h 內(nèi)，隨著時(shí)間窗的延長(zhǎng)，溶栓效果會(huì)伴隨血管再通時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷減弱，增加血管再閉塞風(fēng)險(xiǎn)[10-11]；（2）合并糖尿病的患者，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)下導(dǎo)致全身小血管病變，且較高的血糖還會(huì)造成腦細(xì)胞代謝障礙，從而加重腦水腫與腦組織損傷，最終誘發(fā)血管再閉塞[12]；（3）NIHSS評(píng)分越高者，通常其梗死面積大，梗死部位側(cè)支代償功能較差，且并發(fā)癥多，故經(jīng)溶栓治療后易發(fā)生血管再閉塞。

針對(duì)上述高危因素，臨床需采取如下預(yù)防性措施。（1）溶栓前，詢問患者有無藥物過敏史，評(píng)估其自身情況、NIHSS 評(píng)分、合并癥等，預(yù)測(cè)溶栓后血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)患者情況盡早采取血管內(nèi)介入、抗栓或抗凝治療，以減少血管再閉塞的發(fā)生。（2）溶栓后24 h，每隔15～30 min 觀察1 次患者意識(shí)、瞳孔及肢體運(yùn)動(dòng)變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，護(hù)理人員需立即給予對(duì)癥處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素4000～5000 U，每日2 次，連用7 d。（3）護(hù)理人員與患者溝通，告知其盡早溶栓的重要性，并予其鼓勵(lì)和心理安慰，且各項(xiàng)護(hù)理操作需準(zhǔn)確，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)獲得患者及家屬知情同意，促使其積極參與溶栓治療，盡量在患者發(fā)病3 h 內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，從而減少血管再閉塞的發(fā)生。

綜上所述，發(fā)病至溶栓時(shí)間＞3 h、合并糖尿病、溶栓前NIHSS 評(píng)分≥13 分為ACI 患者溶栓后發(fā)生血管再閉塞的高危因素，臨床需高度重視各危險(xiǎn)因素，并采取預(yù)防性措施，以積極減少血管再閉塞的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。