陳俊臣， 曹文英， 羅燕君， 何婉儀， 朱真真， 彭志強*

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006； 2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腦卒中中心，廣州 511486；3.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣州 511486

前循環(huán)大血管腦栓塞起病突然，發(fā)展迅速，未及建立側枝循環(huán)，危及生命。當前主要治療方案包括藥物治療及在藥物治療基礎上取栓手術治療。薈萃研究表明，經(jīng)取栓手術治療的患者較單純藥物治療具有更好的神經(jīng)功能預后[1]。取栓方式分為抽吸取栓及支架取栓，兩種取栓方式的血管再通率沒有顯著差異，必要時可二者結合進行[2,3]。我國最新指南認為抽吸取栓術科學合理，而支架取栓術被作為血管內治療的首選方案[4]。抽吸取栓術在減少手術時間上更具優(yōu)勢，具有適應癥廣、操作簡單有效、血管內損傷小及經(jīng)濟效益高等優(yōu)點，隨著近年來取栓技術、取栓耗材的發(fā)展，進行抽吸取栓治療的條件更加成熟；關于取栓方式的選擇存在爭議[2,3,5,6]。本研究比較抽吸取栓術和抽吸結合支架取栓術在腦前循環(huán)栓塞治療中的臨床療效和安全性，期為臨床取栓術式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2020 年1 月至2022年6 月診斷為前循環(huán)腦栓塞且接受取栓手術治療的病例進行研究，納入排除標準參考我國最新版指南[4]。納入標準：①年齡18～80 歲的急性缺血性卒中患者，影像學檢查證實為腦前循環(huán)血管閉塞；②腦CT排除顱內出血且術前Alberta 卒中項目早期CT 評分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6分；③患者發(fā)病6 h 內接受血管內治療，或雖為發(fā)病6～24 h 行血管內治療，但經(jīng)嚴格影像學評估入組；④患者或法定代理人簽署知情同意書；⑤術中影像結合術后心彩超、經(jīng)食道超聲、24 h 動態(tài)心電圖及發(fā)泡試驗等檢查，病因診斷考慮為腦栓塞的患者；⑥患者發(fā)病前mRS 評分≤2 分。排除標準：①嚴重活動性出血或已知有明顯出血傾向者；②嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；③術前影像學檢查提示顱內出血或術前ASPECTS＜6 分；④根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢查結果，考慮為大動脈粥樣硬化，原位腦血栓形成導致的血管閉塞；⑤患者發(fā)病前mRS 評分＞2 分。

本研究通過廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理審查（PYRC-2022-136）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組設計 病例分為抽吸取栓組和抽吸結合支架取栓組，單純使用抽吸取栓術納入抽吸取栓組，使用支架取栓術或支架取栓與抽吸取栓結合治療納入抽吸結合支架取栓組。

1.2.2 資料收集 ①收集患者人口學資料（性別、年齡）、既往史（高血壓病、糖尿病、腦梗死病史等），術前、術畢和出院時NIHSS 評分、術前ASPECTS、術后腦CT 和MRI 檢查報告、出院時mRS 評分等。如全麻未醒則患者術畢NIHSS 按序列均值。②收集取栓相關數(shù)據(jù)，包括手術方式、栓塞病因、取栓后mTICI 評分，記錄患者是否接受阿替普酶靜脈溶栓、術中全麻、術中替羅非班動脈灌注、球囊擴張、支架置入等治療操作，根據(jù)患者發(fā)病時間、動脈穿刺成功時間、血管再通時間等計算發(fā)病至動脈穿刺成功、動脈穿刺成功至血管再通時間。如患者醒后卒中無法計算發(fā)病至動脈穿刺成功時間，則按序列均值統(tǒng)計。③收集患者隨訪資料，記錄90 d mRS 評分。

1.2.3 手術流程 簽署血管內治療知情同意書，將患者送入介入室，取仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，使用鞘管將8F 指引導管或6F Chaperon 指引導管引導至頸內動脈，予肝素化、完成血管造影，使用微導絲（Traxcess 14、Stryker Neurovascular、Ev3）與 微 導 管（Rebar18、Enchron10、headway17、XT-27），有時包括遠端通路導管Sofia 組成同軸系統(tǒng)。在抽吸取栓中，使用同軸系統(tǒng)引導Sofia 中間導管至閉塞段，保持導管內負壓并小心跟進中間導管行血栓抽吸術。在支架取栓中，微導絲引導微導管穿過血栓達閉塞段遠端，如有遠端通路導管，中間導管則引導至血栓近端，選 取 支 架（Neurohawk、Solitaire6-30、Solitaire AB、Syphonet 3-25）經(jīng)微導管釋放覆蓋血栓，保持負壓抽吸行支架取栓。術者根據(jù)病情選用抽吸取栓術或抽吸結合支架取栓術，取栓結束后完善血管造影明確血栓情況，復查dynaCT 明確有無出血轉化，見圖1。

圖1 典型病例 患者女，74 歲，術前NIHSS 評分17 分，右側頸內動脈閉塞，既往心房顫動病史，考慮心源性腦栓塞，急診行抽吸取栓治療，動脈穿刺成功到血流再通時間25 min，術畢NIHSS 評分13 分，出院時NIHSS 評分1 分 ①抽吸取栓前影像 右側頸內動脈眼動脈段以遠未見顯影 ②第1 次抽吸取栓后影像 見頸內動脈、大腦中動脈血流再通，未見大腦前動脈顯影 ③第2 次抽吸取栓后血流再通影像 見右側前循環(huán)全流域顯影，mTICI 分 級3 級Fig.1 The patient was a 74-year-old woman who presented with right internal carotid artery occlusion, a preoperative NIHSS score of 17, with a history of atrial fibrillation, suggestive of cardiogenic cerebral embolism.Emergent aspiration thrombectomy was performed. The pre-treatment angiogram (①) showed no visualization of the ophthalmic segment and its distal vessels of the right internal carotid artery. The post-treatment angiogram after the first aspiration thrombectomy (②) demonstrated reperfusion in the cervical and middle cerebral arteries, but no visualization of the anterior cerebral artery. The post-treatment angiogram after the second aspiration thrombectomy (③) showed full perfusion of the right anterior circulation with mTICI grade 3. The time from successful arterial puncture to reperfusion was 25 minutes. The patient's NIHSS score improved to 13 immediately after the procedure, and further decreased to 1 at discharge.

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料若符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；若不符合正態(tài)分布，選用Mann-Whitney U 秩和檢驗，以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）即M（Q1，Q3）表示。四格表計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗；小樣本兩組間無序分類計數(shù)資料構成比比較采用Mann-Whitney U 檢驗，以%（n）表示。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線數(shù)據(jù)特征

本研究共納入病例104 例，包括2 例住院期間因二次栓塞接受兩次取栓治療，無入組后退出病例。納入抽吸取栓組40 例，其中3 例因全麻無法完成術后即時NIHSS 評估，3 例醒后卒中缺失發(fā)病到動脈穿刺成功時間，1 例失訪缺失90 d mRS 評分；抽吸結合支架取栓組64 例，其中7 例因全麻缺失術后即時NIHSS評分，14 例醒后卒中缺失發(fā)病到動脈穿刺成功時間，5 例失訪缺失90 d mRS 評分?；颊吣挲g、性別、既往史、當前中風事件、栓塞病因以及治療操作等基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者臨床基線數(shù)據(jù)Tab.1 Comparison of baseline clinical data between the two groups

2.2 主要療效指標

患者術畢NIHSS 評分較術前變化抽吸取栓組為6.00（1.00，9.75），抽吸結合支架取栓組為2.00（0，7.00），存在統(tǒng)計學差異（Z=-2.068，P=0.039）；出院時NIHSS 評分較術前變化抽吸取栓組為9.50（5.25，15.75），抽吸結合支架取栓組為7.00（1.00，11.00），存在統(tǒng)計學差異（Z=-2.719，P=0.007），見表2。

表2 患者臨床療效指標Tab.2 Comparison of clinical efficacy indexes between the two groups

2.3 次要療效指標

2.3.1 良好預后率 以mRS 評分≤2 分為良好預后。出院時及90 d 良好預后率抽吸取栓組均優(yōu)于抽吸結合支架取栓組，差異存在統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3.2 血管再通率 以取栓后mTICI 評分≥2b 表明血管成功再通。兩組血管再通率無統(tǒng)計學差異，見表2。

2.3.3 圍手術期并發(fā)癥 抽吸取栓組與抽吸結合支架取栓組圍手術期并發(fā)癥情況(表3)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組住院期間均無死亡病例。

表3 患者圍手術期并發(fā)癥%（n）Tab.3 Comparison of perioperative complications between the two groups %（n）

3 討論

本單中心回顧性研究納入104 例診斷前循環(huán)腦栓塞并接受取栓治療的病例，結果顯示抽吸取栓術對比抽吸結合支架取栓術，能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損情況和預后率。

3.1 抽吸取栓術的臨床優(yōu)勢

NIHSS 評分能準確判斷缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損情況，直觀有效體現(xiàn)治療結果。以往研究認為，取栓后mTICI 評分直觀反應手術即時療效，且與患者神經(jīng)功能結局密切相關，兩種術式在血管再通率方面沒有顯著差異[2,3,7]。盡管抽吸取栓組患者與抽吸結合支架取栓組的血管再通率基本相同，且未發(fā)現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率的顯著差異，但“時間就是大腦”，抽吸取栓術只需較少的取栓操作次數(shù)，簡單而快捷，不僅減少了反復支架取栓對血管內壁的損傷，還縮短動脈穿刺成功至血管再通時間，帶來更好的神經(jīng)功能改善效果和預后率[7]。抽吸取栓術對比支架取栓術在遠期神經(jīng)功能預后上無明顯差異[3]，因病情不同而選擇個體化的取栓方式也是影響患者神經(jīng)功能預后的重要因素。

3.2 取栓治療的個體化方案選擇

對于不同病情宜選用個性化治療方案，比如：在栓塞治療中抽吸取栓術一次性再通率更高，安全性更好，且針對頸內動脈末端分叉處的栓塞取栓效果更佳[8]；對于高NIHSS 評分和頸動脈閉塞的患者，先使用抽吸取栓技術，再根據(jù)術中具體情況轉換到支架內抽吸取栓可能是更好的選擇[9]。對于大腦中動脈M1段的血栓，抽吸取栓術或許更具優(yōu)勢[10]；對于大腦中動脈M2 段的閉塞，抽吸取栓術和支架取栓術可能沒有顯著差異[11]；也有研究表明，在前循環(huán)的整體閉塞中，抽吸取栓術可能更具優(yōu)勢[12]。關于前循環(huán)腦栓塞的針對性研究較少，以上研究沒能完全專注于腦栓塞領域，但仍然表達出與本研究相似的個體化治療經(jīng)驗：針對前循環(huán)腦栓塞的血管內治療，頸內動脈、大腦中動脈M1 段、大腦前動脈A1 段，只要抽吸導管能夠順利到達閉塞段，大都傾向于采用抽吸取栓術；如果閉塞的血管距離較遠，如更加細小的M2、A2 段及其遠端，可根據(jù)患者血管內情況及抽吸導管的材料學條件等具體情況，選擇支架取栓術與抽吸取栓術相結合的手術方式。

3.3 抽吸取栓術在栓塞治療中的解剖學基礎

腦栓塞與腦血栓的栓子結構不同，這也是本研究建議采用抽吸取栓術的重要原因。大動脈粥樣硬化所導致的大血管閉塞，栓子以白色血栓為主，多由動脈斑塊破裂引起的血小板活化聚集引起；而房顫、粘液瘤、卵圓孔未閉等常見腦栓塞病因易產(chǎn)生紅色血栓，其主要成分是纖維素和大量紅細胞，形成機化與鈣質沉積，質地較硬，負荷量較大，與腦栓塞患者的不良預后息息相關，對其采用抽吸取栓術更具優(yōu)勢[4,13～16]。

3.4 抽吸取栓術的發(fā)展前景及推廣意義

本研究中心為國家高級卒中中心、國家神經(jīng)介入建設中心，屬于區(qū)級醫(yī)院，取栓工作開展、醫(yī)療模式環(huán)境可以被復制，研究外推性較好。事實上，抽吸取栓術的學習時間更短，更利于小型卒中中心早期取栓工作的開展[17]。目前，國內外關于急性大血管閉塞性腦卒中的血管內治療臨床研究較多，但針對腦栓塞取栓治療的研究較少，未能很好地體現(xiàn)抽吸取栓術在腦栓塞血管內治療的作用，本研究具有一定的借鑒意義。此外，隨著抽吸導管材料學的進步，以Sofia 導管為代表的大口徑遠端通路導管等手術器械的發(fā)展，抽吸力更強，頭端更加柔軟，抗打折性、到位性更好，更加貼合血栓，未來的抽吸取栓技術安全性、有效性更高，能使更多的患者獲益[18]。

綜上，對于前循環(huán)腦栓塞患者，抽吸取栓治療相較對抽吸結合支架取栓術可帶來更好的神經(jīng)功能缺損改善效果及預后率，兩者在血管再通率和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，因此在腦栓塞治療中更多地使用抽吸取栓治療是可行的，且隨著抽吸導管材料學技術的進一步發(fā)展，未來抽吸取栓術的適應癥將進一步擴寬，帶來更好的臨床療效。