王 華，劉 偉，朱文禮，甘火琴，田 軍

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.宣城市第四人民醫(yī)院精神科，安徽 宣城 242000；3.蕪湖市第四人民醫(yī)院精神科，安徽 蕪湖 241002）

雙相情感障礙是以抑郁和躁狂循環(huán)交替發(fā)作的一類心境障礙，具有患病率及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，據(jù)臨床相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙相情感障礙的終生患病率為2.40%，終身復(fù)發(fā)率達(dá)90%以上[1-2]。雙相情感障礙患者常伴有不同程度的沖動(dòng)攻擊行為及自知力水平低下，社會(huì)功能受損和人格的改變可能導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而影響預(yù)后[3-4]。因此，有效預(yù)防和控制雙相情感障礙患者病情復(fù)發(fā)已成為目前臨床的研究重點(diǎn)。雙相情感障礙復(fù)發(fā)的相關(guān)因素可能與患者年齡、合并癥類型、發(fā)作類型及既往復(fù)發(fā)次數(shù)等有關(guān)，但尚無(wú)統(tǒng)一定論[5]。目前，臨床關(guān)于雙相情感障礙自知力水平與沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)系及其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素仍需探究。本研究回顧性選取216 例雙相情感障礙患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取216 例2019 年1 月—2021 年12 月我院收治的雙相情感障礙患者216例作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)治療達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后隨訪1 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《國(guó)際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》[6]中關(guān)于雙相情感障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）均為單相發(fā)作者；3）具備閱讀問(wèn)卷及填寫能力者；4）年齡超過(guò)18 歲者；5）臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有精神病癥狀、精神發(fā)育遲滯、智力缺陷及血管性癡呆者；2）伴有嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者；3）疑似或確診為癲癇者；4）伴有精神活性物質(zhì)濫用和依賴史者；5）參與過(guò)其他相關(guān)試驗(yàn)者等。本臨床試驗(yàn)獲倫理委員會(huì)同意實(shí)施，倫理批號(hào)：（2022）倫審第（6）號(hào)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者臨床資料，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、職業(yè)、文化程度、是否合并睡眠障礙、是否合并焦慮癥、有無(wú)家族史、有無(wú)自殺未遂、發(fā)作類型、使用心境穩(wěn)定劑方式、停藥方式、既往復(fù)發(fā)次數(shù)等。為確保資料有效性，臨床資料調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后上崗。

1.2.2 沖動(dòng)攻擊行為評(píng)估 入院后3 個(gè)月內(nèi)對(duì)所選患者進(jìn)行沖動(dòng)攻擊行為評(píng)估，評(píng)估量表包括Barratt沖動(dòng)量表中文版（Barratt Impulsiveness Scale Version 11，BIS-11）[7]和 外 顯 行 為 攻 擊 量 表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[8]， 其 中BIS-11量表共26 項(xiàng)內(nèi)容，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分范圍26 ～104 分，分值高低與患者沖動(dòng)攻擊行為呈正比，BIS-11 評(píng)分≥70 分則判斷存在沖動(dòng)攻擊行為；MOAS 量表共4 項(xiàng)內(nèi)容，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分范圍0～16分，分值高低與患者沖動(dòng)攻擊行為呈正比，MOAS 評(píng)分≥5 分則判斷存在沖動(dòng)攻擊行為。根據(jù)所選患者是否伴有沖動(dòng)攻擊行為將其分為沖動(dòng)組（96例）和無(wú)沖動(dòng)組（120 例）。

1.2.3 自知力水平評(píng)估 入院后3 個(gè)月內(nèi)對(duì)所選患者進(jìn)行自知力水平評(píng)估，評(píng)估量表為自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ）[9]，ITAQ包括對(duì)住院認(rèn)識(shí)（2個(gè)條目，0～4分）、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)（2 個(gè)條目，0 ～4 分）、對(duì)服藥認(rèn)識(shí)（2個(gè)條目，0 ～4 分）、對(duì)疾病復(fù)發(fā)及求助方式認(rèn)識(shí)（5個(gè)條目，0 ～10 分）4 個(gè)維度，采用3 級(jí)評(píng)分法，總分范圍0～22分，分值高低與患者自知力水平呈正比。

1.2.4 隨訪 患者均經(jīng)治療達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后隨訪1年，通過(guò)電話隨訪、定期門診復(fù)查等途徑，觀察并統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)情況，均隨訪至2022 年12 月。雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)狂躁量表（Bech-Rafaelsdn Mania Rating Scale，BRMS）[10]評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[11]評(píng)分判斷雙相情感障礙患者狂躁、抑郁復(fù)發(fā)情況，其中BRMS 評(píng)分總分范圍0 ～44 分，分值高低與患者狂躁程度呈正比，BRMS 評(píng)分＞5分則判斷狂躁復(fù)發(fā)；HAMD 評(píng)分總分范圍0 ～54 分，分值高低與患者抑郁程度呈正比，HAMD 評(píng)分＞17分則判斷抑郁復(fù)發(fā)。根據(jù)隨訪結(jié)果將所選患者分為復(fù)發(fā)組（43 例）和未復(fù)發(fā)組（173 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。予以Pearson相關(guān)性分析雙相情感障礙患者自知力水平與沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)系。雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素予以多因素Logistic回歸分析。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度；予以MedCalc 11.4 繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC）分析預(yù)測(cè)價(jià)值，獲取曲線下面積（Area Under the Curve，AUC），以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 沖動(dòng)攻擊評(píng)估

216 例雙相情感障礙患者發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為96例（44.44%），BIS-11 評(píng) 分（83.46±12.33） 分，MOAS 評(píng)分（8.05±0.76）分；未發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為120 例（55.56%），BIS-11 評(píng)分（55.76±4.13）分，MOAS 評(píng)分（2.87±0.32）分。

2.2 沖動(dòng)組和無(wú)沖動(dòng)組自知力水平比較

見(jiàn)表1。

表1 沖動(dòng)組和無(wú)沖動(dòng)組自知力水平比較（±s ） 分

表1 沖動(dòng)組和無(wú)沖動(dòng)組自知力水平比較（±s ） 分

注：與無(wú)沖動(dòng)組比較，# P ＜0.05

組別 例數(shù) 對(duì)住院認(rèn)識(shí) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 對(duì)服藥認(rèn)識(shí) 對(duì)疾病復(fù)發(fā)及求助方式認(rèn)識(shí) ITAQ 總分沖動(dòng)組 96 1.13±0.25# 1.05±0.31# 1.07±0.15# 3.06±0.37# 6.31±1.08#無(wú)沖動(dòng)組 120 2.46±0.33 2.29±0.47 2.27±0.32 6.77±0.58 13.79±1.70

2.3 雙相情感障礙患者自知力水平與沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)系

見(jiàn)表2。

表2 雙相情感障礙患者自知力水平與沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)系 分

2.4 雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的單因素分析

見(jiàn)表3。

表3 雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的單因素分析 例（%）

2.5 雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

變量與賦值：合并睡眠障礙，否= 0，是= 1；使用心境穩(wěn)定劑方式，雙心境穩(wěn)定劑= 0，單一心境穩(wěn)定劑= 1；停藥方式，逐步停藥= 0，迅速停藥= 1；既往復(fù)發(fā)次數(shù)，＜2 次= 0，≥2 次= 1；BIS-11 評(píng)分、MOAS 評(píng)分、ITAQ 評(píng)分，均為具體值。雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表4。

2.6 雙相情感障礙復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及評(píng)價(jià)

將上述因素納入Logistic回歸分析，預(yù)測(cè)模型：logit（P）= -10.672+合并睡眠障礙×1.234+單一使用心境穩(wěn)定劑×0.875+迅速停藥×0.658+既往復(fù)發(fā)次數(shù)≥2 次×0.745。對(duì)雙相情感障礙復(fù)發(fā)的Logistic回歸診斷模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，似然比卡方=138.97，DF= 10，P＜0.001，即模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Waldχ2=129.69，DF= 9，P＜0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Logistic多因素回歸診斷模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.547，DF= 7，P= 0.439。

2.7 雙相情感障礙復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值

予以Logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，得到預(yù)測(cè)概率logit（P）。按照診斷概率logit（P）繪制ROC曲線，當(dāng)logit（P）＞9.88 時(shí)，95%CI為0.821 ～0.914，AUC值為0.873，特異度為80.35%，敏感度為79.07%。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)雙相情感障礙復(fù)發(fā)的ROC 曲線

3 討論

沖動(dòng)攻擊性行為可作為評(píng)估雙相情感障礙病情的標(biāo)志物[12]。當(dāng)雙相情感障礙患者出現(xiàn)躁狂時(shí)，可增加其自身沖動(dòng)攻擊行為出現(xiàn)的頻率[13]。精神障礙疾病患者多伴有不同程度的自知力損傷[14]。一項(xiàng)針對(duì)雙相情感障礙患者自知力水平與沖動(dòng)攻擊行為的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙患者普遍存在沖動(dòng)攻擊行為，其沖動(dòng)攻擊行為的發(fā)生可能與患者自知力損傷有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，雙相情感障礙患者普遍存在沖動(dòng)攻擊行為現(xiàn)象，且雙相情感障礙患者沖動(dòng)攻擊行為與自知力水平低下有關(guān)。

本研究分析雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的單因素發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙復(fù)發(fā)可能與患者是否合并睡眠障礙、使用心境穩(wěn)定劑方式、停藥方式、既往復(fù)發(fā)次數(shù)及BIS-11、MOAS、ITAQ 評(píng)分有關(guān)；進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，合并睡眠障礙、單一使用心境穩(wěn)定劑、迅速停藥、既往復(fù)發(fā)次數(shù)≥2 次是雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而BIS-11、MOAS、ITAQ 評(píng)分與雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)系。合并睡眠障礙的雙相情感障礙患者其多伴有神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌功能失調(diào)及晝夜節(jié)律紊亂現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)減少、焦躁不安、不能應(yīng)對(duì)應(yīng)激等，易增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與使用雙心境穩(wěn)定劑比較，單一使用心境穩(wěn)定劑的雙相情感障礙患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，說(shuō)明使用雙心境穩(wěn)定劑可起到預(yù)防和控制雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)的作用，但具體機(jī)制需予以更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究認(rèn)為，對(duì)于合并睡眠障礙的雙相情感障礙患者需囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息時(shí)間，必要時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)乃幬锟刂?，以改善睡眠質(zhì)量；可指導(dǎo)患者使用雙心境穩(wěn)定劑，并逐步停藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究為樣本量有限的單中心臨床試驗(yàn)，結(jié)果可能存在一定偏倚，因此，為提高結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，臨床可擴(kuò)大樣本量應(yīng)用多中心研究，進(jìn)一步明確雙相情感障礙自知力水平與沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)系及其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，雙相情感障礙患者沖動(dòng)攻擊行為與自知力水平低下有關(guān)，且患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括合并睡眠障礙、單一使用心境穩(wěn)定劑、迅速停藥、既往復(fù)發(fā)次數(shù)≥2 次等，據(jù)此構(gòu)建的相關(guān)預(yù)測(cè)模型，可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)雙相情感障礙復(fù)發(fā)，臨床可據(jù)此預(yù)測(cè)模型給予雙相情感障礙患者積極的預(yù)防和控制措施，降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。