COVID-19感染恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與運(yùn)動(dòng)建議的經(jīng)驗(yàn)與啟示

陳文婷,王軼凡,溫 煦,2

(1.浙江大學(xué) 教育學(xué)院體育系,浙江 杭州 310058;2.浙江大學(xué) 公共體育與藝術(shù)部,浙江 杭州 310058)

0 前 言

嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)是全球范圍內(nèi)最為嚴(yán)重的流行性疾病之一,對(duì)人類(lèi)的健康和生命造成了極大的危害。自2019年底爆發(fā)以來(lái),COVID-19已經(jīng)感染數(shù)億人,對(duì)全球的衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成了廣泛的影響[1]。由于COVID-19疫情,人們的身體活動(dòng)水平急劇下降,尤其是中等強(qiáng)度到高等強(qiáng)度的身體活動(dòng)。而研究顯示身體活動(dòng)不足是高血壓、肥胖、Ⅱ型糖尿病等疾病發(fā)生發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。近年來(lái),健身意識(shí)不斷增強(qiáng)的趨勢(shì)促使許多COVID-19患者在感染恢復(fù)后迅速開(kāi)始運(yùn)動(dòng),尤其是年輕人、有鍛煉習(xí)慣的群體以及專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員。雖然適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)人體健康有益[3],但COVID-19感染后的患者身體機(jī)能下降,若直接進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),很可能增加運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)猝死事件。因此,亟需明確COVID-19感染恢復(fù)患者如何在感染恢復(fù)后安全有效地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

目前,針對(duì)CIVID-19感染恢復(fù)患者如何安全重返運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題,國(guó)際上許多學(xué)者開(kāi)展了廣泛的研究和探討。其中,Salman等[4]的一項(xiàng)研究系統(tǒng)地描述了COVID-19感染患者進(jìn)行身體活動(dòng)所面臨的風(fēng)險(xiǎn),并提出了相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。此外,研究還提出了危險(xiǎn)程度分級(jí)方法,從而極大地提高了身體活動(dòng)的安全性。世界物理療法組織發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于COVID-19后遺癥患者安全進(jìn)行體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法的研究,為物理治療師和其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員評(píng)估和治療COVID-19后遺癥患者提供了指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)和休息之間的平衡對(duì)于患者康復(fù)的重要性[5]。當(dāng)前,我國(guó)關(guān)于COVID-19感染恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)的研究主要集中在呼吸康復(fù)治療、心理和認(rèn)知障礙等方面,而對(duì)于這類(lèi)人群重返運(yùn)動(dòng)的可能存在風(fēng)險(xiǎn)、開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)和運(yùn)動(dòng)方案等研究還比較缺乏。此外,COVID-19運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和運(yùn)動(dòng)方案對(duì)指導(dǎo)其他類(lèi)似傳染病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)具有深遠(yuǎn)意義。鑒于此,本文結(jié)合新冠疫情爆發(fā)以來(lái)的研究成果,分析了COVID-19感染恢復(fù)后高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn),并探討了運(yùn)動(dòng)前的篩查和評(píng)估以及運(yùn)動(dòng)方案。旨在提高COVID-19患者感染恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)的安全性,并為醫(yī)生或?qū)I(yè)健康管理人員在制定運(yùn)動(dòng)方案時(shí)提供參考,并對(duì)未來(lái)出現(xiàn)的類(lèi)似傳染病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供經(jīng)驗(yàn)。

1 COVID-19感染恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)

COVID-19感染恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)與COVID-19后遺癥有關(guān)。罹患COVID-19后的患者普遍經(jīng)歷了COVID-19后遺癥,全球超過(guò)1.45億人受COVID-19后遺癥影響[6]。COVID-19后遺癥主要包括持續(xù)性疲勞、呼吸困難、心悸、頭暈、疼痛、腦霧、焦慮和抑郁等[7]。研究表明,這些后遺癥會(huì)導(dǎo)致COVID-19患者運(yùn)動(dòng)后癥狀加重[5]。如果COVID-19患者在存在后遺癥的情況下急于進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),往往會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)不同程度的不適。

1.1 呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

呼吸困難和急促是COVID-19后遺癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一[8-10]。由于肺是受新型冠狀病毒影響最嚴(yán)重的器官,在感染新冠病毒期間存在不同程度的功能異常和損傷(如肺纖維化)。在此情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng),由于肺功能受損機(jī)體無(wú)法滿(mǎn)足運(yùn)動(dòng)時(shí)的氧氣需求,因此會(huì)出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。研究表明,新型冠狀病毒可能通過(guò)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)引起過(guò)度換氣,這可能會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中的呼吸受累[11]。因此,COVID-19患者進(jìn)行超過(guò)合理強(qiáng)度范圍的運(yùn)動(dòng)可能出現(xiàn)通氣不規(guī)則、呼吸頻率增加(即每分鐘通氣量與代謝需求不匹配)和過(guò)度的口呼吸等呼吸障礙。此外,在COVID-19感染恢復(fù)后的短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng),易導(dǎo)致胸部不適或胸悶(通常因生理或心理壓力而加劇)等典型癥狀,甚至在運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后伴有嚴(yán)重的咳嗽。

1.2 心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

感染新冠病毒易引起心血管并發(fā)癥,特別是可能致命的血栓栓塞事件和心臟病變。COVID-19患者在恢復(fù)數(shù)月后,心血管異?？赡艹掷m(xù)存在。Pavon等[12]報(bào)道了一例最初幾乎無(wú)癥狀的COVID-19患者在感染6周后出現(xiàn)嚴(yán)重心肌炎的病例,證實(shí)即使是康復(fù)的患者也可能有潛在的輕度心臟損傷。潛在的心臟損傷包括病毒性心肌炎,對(duì)于存在心肌炎的患者來(lái)說(shuō),劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加患者的死亡率[4]?；谄渌《靖腥镜慕?jīng)驗(yàn),在劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,病毒的復(fù)制會(huì)增強(qiáng),加劇心臟組織結(jié)構(gòu)的損傷[13]。此外,高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)使心肌細(xì)胞一氧化氮合酶的表達(dá)顯著提高,造成心肌微損傷[14]。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

COVID-19感染恢復(fù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,以腦霧為表征的認(rèn)知障礙為主。腦霧通常指一般的認(rèn)知功能障礙,是用于描述個(gè)體思維遲緩、注意力難以集中和記憶力下降的感受的詞語(yǔ)[15]。高達(dá)25%的COVID-19感染幸存者仍存在與COVID-19相關(guān)的各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[16]。根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查,約85.1%的受訪(fǎng)者表示出現(xiàn)了腦霧和認(rèn)知功能障礙。在出現(xiàn)癥狀的第一周出現(xiàn)腦霧或認(rèn)知功能障礙的受訪(fǎng)者大概占31.2%。認(rèn)知功能障礙的比例在前三個(gè)月增加較多,達(dá)到66.7%左右,在之后的幾個(gè)月有所減少。在第7個(gè)月時(shí),約55.5%的受訪(fǎng)者報(bào)告認(rèn)知功能障礙[17]。COVID-19患者感染恢復(fù)后,如果處在腦霧狀態(tài)下直接參加高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)安全性急劇下降。

2 COVID-19感染恢復(fù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備

感染COVID-19的患者各項(xiàng)身體機(jī)能均有所下降,在恢復(fù)后直接進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)加劇各器官系統(tǒng)的損傷,因此,COVID-19患者有必要做好恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備工作,以降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 COVID-19感染恢復(fù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)

目前關(guān)于COVID-19患者何時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)仍然沒(méi)有共識(shí)[18]。英國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)推薦患者在病情穩(wěn)定情況下,入院時(shí)就開(kāi)始康復(fù)計(jì)劃,持續(xù)到患者出院[18]。表1是關(guān)于COVID-19感染后不同感染程度患者開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間建議。由表1可知,對(duì)于無(wú)癥狀感染者,通常應(yīng)從檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性之日起至少2周內(nèi)避免運(yùn)動(dòng);對(duì)于輕型或普通型感染者,建議從癥狀緩解開(kāi)始至少停止任何運(yùn)動(dòng)2周;對(duì)于因COVID-19住院的重癥患者(心臟生物標(biāo)志物和心臟磁共振成像顯示正常)在癥狀緩解后至少停止運(yùn)動(dòng)2周[19]?？傮w而言,COVID-19患者感染的情況較為復(fù)雜,需結(jié)合感染恢復(fù)后患者的實(shí)際狀態(tài)和進(jìn)一步的評(píng)估結(jié)果來(lái)決定何時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。

表1 COVID-19感染后不同感染程度患者開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)

2.2 COVID-19感染恢復(fù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前的篩查和評(píng)估

COVID-19感染恢復(fù)者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[20]。研究顯示,在感染COVID-19六個(gè)月后,約75%的COVID-19后遺癥患者仍存在運(yùn)動(dòng)后身體不適[17]。為了有效降低COVID-19感染恢復(fù)者重返運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)COVID-19患者科學(xué)、全面地進(jìn)行篩查和評(píng)估是必要的。

2.2.1 COVID-19感染恢復(fù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前的篩查。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前,先使用《國(guó)際通用的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷》對(duì)COVID-19患者進(jìn)行篩查[21],存在任何陽(yáng)性體征者應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)檢查以降低康復(fù)早期癥狀加重或急性事件的發(fā)生率。重型或危重型患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較大,需要進(jìn)一步臨床篩查,在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)。對(duì)于新冠病毒抗原檢測(cè)呈陽(yáng)性的無(wú)癥狀感染者也可能存在心肌受累的潛在風(fēng)險(xiǎn),因此,建議進(jìn)行靜息心電圖的檢查,未出現(xiàn)異常則從檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性之日起至少2周后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)[22,23]。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。

圖1 COVID-19感染后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前的篩查

在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)方面,患者如果在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難,有可能是發(fā)生了運(yùn)動(dòng)性低氧。運(yùn)動(dòng)性低氧可通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試進(jìn)行測(cè)評(píng),比如脈搏血氧儀(如1min的坐立試驗(yàn)、40步步行試驗(yàn))等可作為篩查方式[24]。血氧飽和度與基線(xiàn)相比,下降超過(guò)3%至4%,或測(cè)量值小于94%時(shí)被認(rèn)為是低通氣的[23,25]。需要注意的是,在運(yùn)動(dòng)后癥狀加重的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性低氧試驗(yàn)存在風(fēng)險(xiǎn),可修改測(cè)試方案后再進(jìn)行[5]。

在心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)方面,當(dāng)患者存在咳嗽、精神高度緊張、用力時(shí)呼吸困難、心率失常、胸痛或心悸時(shí),可能是心臟或肺部出現(xiàn)了損傷[4]?？赏ㄟ^(guò)血液檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查、肺活量測(cè)定、心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試等進(jìn)行篩查。血液檢查包括心肌肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)[26];無(wú)論患者是否有癥狀,運(yùn)動(dòng)前都建議進(jìn)行心電圖檢查。但心電圖是對(duì)心臟的電生理問(wèn)題的反應(yīng),難以推斷心臟結(jié)構(gòu)異常[27],必要時(shí)可以考慮使用超聲心動(dòng)圖檢查作為補(bǔ)充。對(duì)于急性期心肌受累的COVID-19患者必須進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,癥狀輕微的患者在出現(xiàn)用力時(shí)呼吸困難、心悸或靜息心電圖異常時(shí)也需檢查超聲心動(dòng)圖[32,33]。如果臨床檢查或心電圖顯示異常但不能確診,則繼續(xù)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下對(duì)COVID-19感染患者進(jìn)行心臟磁共振檢查和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查,以診斷是否存在心肌疾病、心肌炎或其他潛在的心肺病理性變化[23,26,28]。在診斷過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)心肺功能等出現(xiàn)異常的患者在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)。對(duì)于確診心肌炎的患者后應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)3～6個(gè)月,重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前,先向心臟病學(xué)專(zhuān)家咨詢(xún)[4,29]。

在神經(jīng)系統(tǒng)方面,COVID-19后遺癥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累,進(jìn)入大腦模糊的腦霧狀態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的安全問(wèn)題[23]。當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、腦霧、疲勞、心動(dòng)過(guò)速、頭暈、頭昏、虛弱或呼吸困難癥狀時(shí),可能是因?yàn)镃OVID-19后遺癥患者的運(yùn)動(dòng)不耐受和體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征[5]。篩查可通過(guò)進(jìn)行10min活動(dòng)站立試驗(yàn)測(cè)量心率和血壓的變化[30],其他方式還包括瞳孔測(cè)量法、心電圖和6min行走測(cè)試等[30]。COVID-19后遺癥更嚴(yán)重的并發(fā)癥包括中風(fēng)、癲癇和腦炎等,這類(lèi)患者需進(jìn)行CT或腦磁共振檢查[26],并在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)。

此外,感染COVID-19后的幾個(gè)月可能仍存在心理健康問(wèn)題[5],因此還需檢查COVID-19患者是否存在焦慮、抑郁、情緒障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等不良心理癥狀[31]。在某些情況下,可能需要尋求當(dāng)?shù)匦睦斫】祵?zhuān)家的支持或COVID-19后康復(fù)服務(wù)的幫助[29]。對(duì)于剛恢復(fù)和急性后中期出現(xiàn)癥狀的患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療、認(rèn)知加工治療、眼動(dòng)脫敏和再加工治療。存在胃腸道、風(fēng)濕病或其他癥狀的患者應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下康復(fù)[4]。如果篩查結(jié)果均未出現(xiàn)異常,患者可從癥狀緩解開(kāi)始至少2周后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 COVID-19感染恢復(fù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估。COVID-19感染恢復(fù)后癥狀的嚴(yán)重程度和健康狀況可能不同,因此建議患者在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前對(duì)心肺健康、肌肉功能和認(rèn)知功能等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。用于調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,了解該方案的促進(jìn)作用以及實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的實(shí)際狀態(tài)。評(píng)估將在不同的運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段進(jìn)行:運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估可用于制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案,幫助確定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。此外,可以在患者運(yùn)動(dòng)方案結(jié)束后進(jìn)行重新評(píng)估,將前后的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較,以確定運(yùn)動(dòng)康復(fù)是否產(chǎn)生了良好的效果,如是否改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量以及焦慮和抑郁狀態(tài)等。過(guò)程中的評(píng)估一般用于運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整(比如疲勞的評(píng)估),以避免患者進(jìn)行強(qiáng)度過(guò)大的運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后癥狀加重。表2是之前發(fā)表的關(guān)于COVID-19患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究中常用的評(píng)估工具。需要指出的是,每個(gè)患者表現(xiàn)出來(lái)的體征和癥狀以及嚴(yán)重程度不同,并不是每種評(píng)估手段對(duì)任何人都是合適且安全的,特殊情況下可進(jìn)行調(diào)整。

表2 COVID-19患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估工具

3 COVID-19感染恢復(fù)后的運(yùn)動(dòng)方案

COVID-19感染患者的COVID-19后遺癥和病理生理存在差異,且每個(gè)個(gè)體的運(yùn)動(dòng)耐受能力不同。因此,為了使運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生有益的效果,COVID-19感染恢復(fù)者的運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)根據(jù)患者的感染程度、個(gè)人病史、健康狀況以及對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)等進(jìn)行個(gè)性化定制[46]。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)能改善運(yùn)動(dòng)能力、心肺功能、生活質(zhì)量和心理癥狀等。此外,運(yùn)動(dòng)方案并不是固定不變的,需持續(xù)觀(guān)察患者的癥狀和體征,并根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況修改和完善。

COVID-19患者感染恢復(fù)后首先要確定開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī),其次對(duì)患者分級(jí)并進(jìn)行篩查和評(píng)估(見(jiàn)本文2.2),最后依據(jù)FITT原則(頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、類(lèi)型)來(lái)確定運(yùn)動(dòng)方案。表3匯總了COVID-19患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的方案。總體而言,4～8周的運(yùn)動(dòng)方案較為常見(jiàn),頻率為每周2～5次,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為15～60min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度跨度較大,需根據(jù)患者的身體狀況和疾病階段進(jìn)行調(diào)整,可使用Borg量表、談話(huà)測(cè)試以及通過(guò)運(yùn)動(dòng)測(cè)試確定的最大心率的百分比、最大心率儲(chǔ)備的百分比和最大攝氧量的百分比等確定[47]。建議輕型和普通型COVID-19患者在剛開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度;重型和危重型患者主要進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),逐步過(guò)渡到中等強(qiáng)度。主要的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、靈活性運(yùn)動(dòng)、拉伸練習(xí)、咳嗽練習(xí)和橫膈肌訓(xùn)練等。此外,一些中國(guó)傳統(tǒng)的健康促進(jìn)運(yùn)動(dòng)(如太極、八段錦、引導(dǎo)式呼吸和六字訣[48])也被推薦用于COVID-19患者的康復(fù)。由于呼吸困難、疲勞和骨骼肌減少癥是COVID-19后遺癥最常見(jiàn)的癥狀,有氧訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練以及抗阻和力量訓(xùn)練尤為重要[49]。需要注意的是,對(duì)于COVID-19重型或危重癥患者,有可能需要推遲運(yùn)動(dòng)康復(fù),前期可能需要進(jìn)行體位調(diào)整、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)、叩擊法、震動(dòng)法、呼吸訓(xùn)練和咳嗽控制練習(xí)等物理治療。在患者健康狀況逐步改善的情況下,再逐步增加運(yùn)動(dòng)干預(yù)。對(duì)于出院后的COVID-19患者可能仍存在不同程度的疲勞、呼吸困難等癥狀[50],在出院后可能仍需醫(yī)療保健和社會(huì)護(hù)理的支持[29],建議通過(guò)視頻會(huì)議進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)。

表3 COVID-19患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的方案

除表3的運(yùn)動(dòng)方案外,世界衛(wèi)生組織(WHO)更新的第二版《COVID-19相關(guān)疾病后的自我管理指南》針對(duì)COVID-19康復(fù)的成年人提出了運(yùn)動(dòng)方案[61]。已有一項(xiàng)前瞻性研究采用此方案對(duì)COVID-19后遺癥患者隊(duì)列(平均癥狀持續(xù)時(shí)間為17個(gè)月)進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,患者使用這一方案后運(yùn)動(dòng)后癥狀加重的情況顯著減少,同時(shí)整體的身體活動(dòng)水平增加[23]。

運(yùn)動(dòng)方案分成五個(gè)階段,每個(gè)階段持續(xù)7天,且強(qiáng)度逐步增大。每個(gè)階段的活動(dòng)建議包括適合的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以及自覺(jué)疲勞程度量表(RPE)的評(píng)分范圍。RPE量表使用世衛(wèi)組織調(diào)整版的Borg(CR-10)量表(如圖2右下角),量表一共分為10個(gè)等級(jí)(1～10)。使用人員通過(guò)日?；顒?dòng)記錄和RPE來(lái)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中的身體狀況,并以此為依據(jù)確定自己應(yīng)處于哪個(gè)階段。

圖2 世衛(wèi)組織針對(duì)COVID-19康復(fù)成年人提出的運(yùn)動(dòng)方案注:圖片修改自(Salman et al.,2021)

患者應(yīng)在至少7天的無(wú)癥狀期后才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。第一階段是準(zhǔn)備重返運(yùn)動(dòng),建議進(jìn)行極低強(qiáng)度的活動(dòng)(如呼吸練習(xí)、拉伸練習(xí)),RPE的評(píng)分為0～1,以此類(lèi)推(如圖2),直到回到基線(xiàn)水平的運(yùn)動(dòng)。該指南指出COVID-19感染恢復(fù)者如果在某個(gè)階段的RPE評(píng)分超過(guò)了建議的上限,就不要在該階段內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行推薦的活動(dòng),而是退回上一個(gè)階段。只有在完成每個(gè)階段的活動(dòng)時(shí)(連續(xù)7天)沒(méi)有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后不適,才能進(jìn)入下一個(gè)階段。對(duì)于階段內(nèi)的活動(dòng)類(lèi)型可以參考指南推薦的運(yùn)動(dòng)或者做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如果過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、心動(dòng)過(guò)速等癥狀,應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。最好咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員,評(píng)估后再重新開(kāi)始這個(gè)運(yùn)動(dòng)方案。

4 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的持續(xù)監(jiān)測(cè)

COVID-19是一種具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的傳染病,其對(duì)人體器官和系統(tǒng)的影響機(jī)制尚不明確,因此應(yīng)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者。通過(guò)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的身體、認(rèn)知和功能進(jìn)行持續(xù)地監(jiān)測(cè),可以避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)后不適[62]。如果患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸或心跳過(guò)速、與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不匹配的呼吸困難、極度疲勞等癥狀,應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并咨詢(xún)醫(yī)生[42],因?yàn)檫@些癥狀可能與COVID-19感染的復(fù)發(fā)有關(guān)。在得到專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的診治之前,不應(yīng)進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)干預(yù)[63]。

監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)后癥狀加重的出現(xiàn)和發(fā)展可以借助相關(guān)工具:使用問(wèn)卷對(duì)運(yùn)動(dòng)后身體、認(rèn)知等方面的影響進(jìn)行評(píng)估[64],如改編自DSQ PEM15的C19 YRS問(wèn)卷[65]、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的10項(xiàng)DePaul癥狀問(wèn)卷;疲勞程度可使用RPE和自我報(bào)告的方式進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)結(jié)果確定COVID-19感染恢復(fù)者運(yùn)動(dòng)的實(shí)際狀態(tài);客觀(guān)的健身數(shù)據(jù)(如心率)可通過(guò)可穿戴設(shè)備等獲得,當(dāng)心率<40次/min或>120次/min時(shí),應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)[42]。其他的中斷運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)還包括血氧飽和度和血壓等[42]。

對(duì)于重癥COVID-19患者更可能存在心肺系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷,這一群體的運(yùn)動(dòng)需更加密切的監(jiān)測(cè)。為了這類(lèi)患者的安全,建議先在康復(fù)中心的專(zhuān)家監(jiān)督下(可遠(yuǎn)程監(jiān)督)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案,在熟知操作流程和較熟練進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后,患者再?zèng)Q定獨(dú)立進(jìn)行或繼續(xù)在監(jiān)督下進(jìn)行[41]。此外,在執(zhí)行原定的運(yùn)動(dòng)方案幾個(gè)月后需要在個(gè)人基礎(chǔ)上進(jìn)行新的評(píng)估,以確定運(yùn)動(dòng)方案在運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和心肺功能方面的有效性。

5 結(jié) 語(yǔ)

COVID-19感染恢復(fù)后的患者可能因急于進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)而增加上呼吸道感染和嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),甚至危及生命。因此,COVID-19感染恢復(fù)后的患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前,需針對(duì)不同嚴(yán)重程度患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、呼吸和心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行全面篩查和評(píng)估,以確定個(gè)體的運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),并以臨床癥狀為指導(dǎo)制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。COVID-19感染恢復(fù)患者應(yīng)根據(jù)自身狀況循序漸進(jìn)地開(kāi)展運(yùn)動(dòng),并在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,及時(shí)調(diào)整和控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

目前,COVID-19感染后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案在個(gè)性化程度、遠(yuǎn)程監(jiān)控和干預(yù)以及研究方面仍需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。①繼續(xù)加強(qiáng)個(gè)性化管理和科學(xué)化指導(dǎo):針對(duì)不同感染嚴(yán)重程度的COVID-19患者深入開(kāi)展更多的實(shí)驗(yàn)研究,探究COVID-19對(duì)人體不同器官和系統(tǒng)的影響,逐步更新和完善未來(lái)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),以確定更加安全有效的運(yùn)動(dòng)方案。②建立科學(xué)的篩查評(píng)估體系:根據(jù)我國(guó)國(guó)情以及患者的恢復(fù)狀況和康復(fù)需求等,建立一套科學(xué)、實(shí)用的且適合于我國(guó)人民的運(yùn)動(dòng)前篩查評(píng)估體系。同時(shí),應(yīng)該建立科學(xué)、可行的運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估和監(jiān)測(cè)體系,包括研究智能化監(jiān)測(cè)方案,提高運(yùn)動(dòng)中不良事件的識(shí)別和干預(yù)能力。③開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng):我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源緊張,遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可以成為一種選擇,以支持COVID-19后遺癥和出院患者的康復(fù)管理。④推廣應(yīng)用場(chǎng)景:COVID-19經(jīng)驗(yàn)啟示我們對(duì)于呼吸系統(tǒng)類(lèi)的傳染病均可參考當(dāng)前針對(duì)COVID-19患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,可針對(duì)具體癥狀和患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。