不同抗病毒治療方案對(duì)慢性丙型肝炎持續(xù)應(yīng)答患者肝細(xì)胞癌發(fā)生的影響

趙雅琳 申川 魏夢(mèng)平 趙彩彥

原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位常見(jiàn)惡性腫瘤,為第二位腫瘤致死病因。丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染是導(dǎo)致HCC的重要原因之一,慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高15%～20%[1],通過(guò)有效的抗病毒手段獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(Sustained virologic response, SVR)可以顯著降低HCC的發(fā)生[2-3]?？共《局委煼桨钢饕芯垡叶几蓴_素(peg-interferon, peg-IFN)聯(lián)合利巴韋林(簡(jiǎn)稱(chēng)PR方案)和口服直接抗病毒藥物(direct antiviral agents, DAAs)兩種,PR方案已被證實(shí)可有效促進(jìn)慢性丙型肝炎患者實(shí)現(xiàn)SVR,并降低HCC發(fā)生率[3-4]。研究表明,DAAs也同樣可以降低HCC的發(fā)生[5-6],但另有研究意見(jiàn)與之相反,認(rèn)為DAAs并不減少甚至可能增加HCC的發(fā)生[7-9]。本研究回顧性分析不同抗病毒治療方案對(duì)HCC發(fā)生率的影響,并探討影響HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

材料與方法

一、一般資料

本研究共納入自2006年1月2日以來(lái)于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院經(jīng)抗病毒治療實(shí)現(xiàn)SVR的369例慢性丙型肝炎患者,其中有210例接受PR方案治療,159例接受DAAs治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①在基線(xiàn)數(shù)據(jù)前至少6個(gè)月血清檢測(cè)抗-HCV抗體或HCV RNA陽(yáng)性者,性別不限;②年齡≥18歲;③所有患者均按照專(zhuān)業(yè)指南進(jìn)行抗病毒治療,并達(dá)到SVR。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并慢性乙型肝炎或者其他慢性肝炎;②肝功能Child-pugh C級(jí);③在抗病毒治療前或開(kāi)始抗病毒治療半年內(nèi)發(fā)生HCC;④存在嚴(yán)重的肝外疾病;⑤未達(dá)到SVR。

二、抗病毒治療

所有患者均僅接受一種抗病毒治療方案,治療方法分為PR方案(聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素與利巴韋林)和DAAs藥物治療 (索磷布韋/達(dá)卡他韋、奧比帕利/達(dá)塞布韋、來(lái)迪派韋/索磷布韋、艾爾巴韋/格拉瑞韋 、索磷布韋/維帕他韋、索磷布韋聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林)。

三、持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答

SVR定義為抗病毒治療結(jié)束后12周時(shí),血清內(nèi)未檢測(cè)到HCV RNA(<50 IU/mL)且在隨訪(fǎng)期間沒(méi)有再感染或復(fù)發(fā),SVR可被認(rèn)為慢性HCV感染被治愈。

四、隨訪(fǎng)

自患者開(kāi)始抗病毒治療后開(kāi)始隨訪(fǎng),通過(guò)查閱門(mén)診及住院資料、電話(huà)隨訪(fǎng)等方式,觀(guān)察患者的HCC發(fā)生情況,隨訪(fǎng)截止日期為2022年2月10號(hào),患者發(fā)生HCC為終點(diǎn)事件,患者死亡、行肝移植術(shù)或失訪(fǎng)定義為截尾事件,總觀(guān)察期為患者發(fā)生終點(diǎn)事件或截尾事件。根據(jù)既往研究及HCC的疾病特征,將可能影響HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素納入研究,回顧性收集患者的流行病學(xué)資料(年齡、性別、是否飲酒、是否合并糖尿病、感染途徑、基因分型、HCV RNA定量、治療藥物)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白)、發(fā)生HCC的特點(diǎn)(腫瘤數(shù)量、最大腫瘤直徑、有無(wú)血管侵犯、治療方式)等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類(lèi)資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),連續(xù)變量符合正態(tài)或近似正態(tài)分布采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗(yàn)。使用傾向性匹配分析(propensity score match, PSM)法均衡基線(xiàn)數(shù)據(jù)。生存率用Kaplan-Meier法估計(jì),組間差異用Log-rank檢驗(yàn)比較,采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析HCC發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、匹配前的基線(xiàn)資料比較結(jié)果

如表1所示,在納入本研究的369名接受抗病毒治療并獲得SVR的患者中,229(62.1%)例應(yīng)用PR方案治療,中位隨訪(fǎng)時(shí)間為73.35(49.18, 100.23)個(gè)月,140(37.9%)例應(yīng)用DAAs治療,中位隨訪(fǎng)時(shí)間為29.95(21.25, 39.08)個(gè)月。值得注意的是,應(yīng)用DAAs治療的患者平均年齡較大,基礎(chǔ)肝功能較差,并且存在更多的合并癥。此外,在所收集的所有變量中DAAs組患者基線(xiàn)血清白蛋白(Albumin, Alb)、總膽紅素(Total bilirubin, TBil)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)水平更高。

表1 匹配前的協(xié)變量比較結(jié)果

二、匹配后基線(xiàn)資料分析結(jié)果

PSM前患者年齡、Alb、TBil、AFP、肝硬化比例及Child-Pugh分級(jí)存在組間差異,但DAAs組患者年齡普遍偏大、合并其他肝外疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況較差,因此Alb值顯著低于PR組,但因其并非HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素,所以沒(méi)有納入匹配,其余5個(gè)因素均對(duì)HCC的發(fā)生存在一定作用,因此有必要通過(guò)傾向性匹配來(lái)平衡兩組患者的基線(xiàn)情況,降低研究的偏倚。本研究采用1∶1匹配法,卡鉗值為0.05,將年齡、TBil、AFP、及Child-Pugh分級(jí)作為預(yù)測(cè)變量進(jìn)行匹配,匹配結(jié)果為PR組及DAAs組各106例。匹配后各個(gè)協(xié)變量在兩組間均達(dá)到平衡(見(jiàn)表2)。PSM后的其他資料,包括感染途徑、基因型、治療藥物也展示如下(見(jiàn)表3),PR組存在部分患者因?yàn)椴±Y料欠缺無(wú)法明確是普通干擾素還是聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林。可以看出就診于我院的慢性丙型肝炎患者大多存在輸血史(>60%),基因型大多數(shù)為1b型,2a型也較為常見(jiàn),除此之外的其他型別少見(jiàn)。

表2 兩組患者匹配后基線(xiàn)資料

表3 兩組患者匹配后其他資料

三、生存分析

匹配前,210例經(jīng)PR方案治療獲得SVR的患者中,19例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0.4%、1.3%、2.1%、3.7%。159例經(jīng)DAAs治療獲得SVR的患者中,11例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0.7%、1.8%、8.3%、10.4%。DAAs組HCC4年發(fā)生率顯著高于PR組(P=0.014)(見(jiàn)圖1)。

圖1 匹配前PR組和DAAs組丙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的生存分析圖

匹配后,106例經(jīng)PR方案治療獲得SVR的患者中,8例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0%、0.1%、1.9%、7.9%。106例經(jīng)DAAs治療獲得SVR的患者中,7例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0%、1.2%、6.4%、10.2%。將觀(guān)察時(shí)間控制為4年后,兩組發(fā)生HCC的中位時(shí)間分別為47.54個(gè)月和46.71個(gè)月,兩組發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.070)(見(jiàn)圖2)。

圖2 匹配后PR組和DAAs組丙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的生存分析圖

四、危險(xiǎn)因素分析

僅對(duì)匹配后的患者進(jìn)行分析,探究獲得SVR后慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。單因素分析顯示年齡、糖尿病、肝硬化、基線(xiàn)AFP>10 ng/mL、HCV RNA的lg值5個(gè)協(xié)變量與HCC的發(fā)生相關(guān)(見(jiàn)表4)。將以上5個(gè)P值<0.05的協(xié)變量納入多因素Cox回歸模型,結(jié)果顯示:丙肝初治時(shí)的年齡較大、合并糖尿病、肝硬化、基線(xiàn)AFP水平≥10 ng/mL以及治療前HCV RNA高水平復(fù)制為SVR后慢性丙型肝炎患者發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表5)。

表4 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

表5 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

五、肝癌發(fā)生特點(diǎn)

本研究總結(jié)了匹配后患者HCC發(fā)生的特點(diǎn),包括腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、有無(wú)門(mén)靜脈侵犯、Child-Pugh分級(jí)以及治療方式,可以看出經(jīng)抗病毒治療后的HCC多為單發(fā),大部分腫瘤直徑小于5 cm,且門(mén)靜脈侵犯比例較低(見(jiàn)表6)。

表6 肝細(xì)胞癌的發(fā)生特點(diǎn)

討 論

自2000年以后,PR方案是治療慢性HCV感染及預(yù)防HCC的主要治療藥物,Peg-IFN的免疫修飾、促進(jìn)凋亡及抗病毒特性增加了成功根除HCV和預(yù)防HCC方面的希望,通過(guò)PR方案治療獲得的SVR可使HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低約80%[10],這不僅僅因?yàn)镠CV清除,還可能與其本身所具有的抗腫瘤與免疫增強(qiáng)的特性相關(guān)[11]。2011年后,DAAs的出現(xiàn)是慢性丙型肝炎治療的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn),根除病毒的有效率超過(guò)95%,且安全性及耐受性很高,使失代償肝硬化患者也獲得了治愈的機(jī)會(huì),目前已經(jīng)取代PR方案成為HCV治療的一線(xiàn)藥物。關(guān)于DAAs對(duì)HCC發(fā)生的影響一直存在爭(zhēng)議,早期有研究提出,經(jīng)DAAs治療后的患者有著較高HCC發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[7-8],且侵襲性更強(qiáng)[12],但因?yàn)槠潢?duì)列規(guī)模較小、隨訪(fǎng)時(shí)間短,且缺乏對(duì)照組,研究結(jié)果并沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可。因此有必要研究抗病毒治療方案的不同是否影響HCC的發(fā)生。在這方面,大多數(shù)研究報(bào)道顯示,PR方案治療和DAAs治療對(duì)HCC發(fā)生的影響沒(méi)有差異[6, 13-14]。然而,在之前的許多研究中,患者的Child-Pugh分級(jí)并沒(méi)有被納入考慮范疇。與接受PR方案治療的患者相比,通過(guò)DAAs治療實(shí)現(xiàn)SVR的患者年齡跨度更大,肝功能較差,有更多合并癥,患者背景的差異使HCC的發(fā)生難以比較。因此,需要調(diào)整這些混雜因素。

幾項(xiàng)研究報(bào)告了DAAs治療后HCC的較高發(fā)生率[7, 15],但并未提供使用DAAs治療的患者的基線(xiàn)特征,早期應(yīng)用DAAs方案的患者基線(xiàn)特征可能存在混雜因素,該混雜因素在過(guò)去的研究中未進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)整。本研究通過(guò)傾向性匹配分析的方法減小了基線(xiàn)數(shù)據(jù)不平衡帶來(lái)的影響。此外,因?yàn)镻R組的隨訪(fǎng)時(shí)間(中位隨訪(fǎng)時(shí)間73個(gè)月)遠(yuǎn)長(zhǎng)于DAAs組(中位隨訪(fǎng)時(shí)間30個(gè)月),為了消除隨訪(fǎng)時(shí)間帶來(lái)的差異,我們將生存分析的觀(guān)察時(shí)間控制為4年。因此,可以得出可靠結(jié)論:抗病毒治療方案的不同并不會(huì)影響HCC的發(fā)生。

PR方案和DAAs均為清除丙型肝炎病毒的有效手段,但是獲得SVR后HCC的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有完全清除。因此,明確HCC發(fā)展的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建SVR后患者的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)至關(guān)重要。既往研究中已知高齡、男性、HCC家族史、HBV或HIV合并感染、飲酒史、合并脂肪性肝炎、肝硬化等是慢性丙型肝炎患者發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素[6, 16]。本研究在多因素分析中發(fā)現(xiàn),丙肝初治的年齡、合并糖尿病、肝硬化、基線(xiàn)AFP水平以及HCV RNA載量為HCC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,有研究指出抗病毒治療前存在性質(zhì)不明肝內(nèi)結(jié)節(jié)的患者HCC發(fā)生率明顯增加3倍以上[17-18],因此應(yīng)該在開(kāi)始抗病毒治療前,進(jìn)行充分的影像學(xué)檢查,如彩超或增強(qiáng)核磁,若提示存在不明性質(zhì)的肝內(nèi)結(jié)節(jié),醫(yī)生應(yīng)注意囑托患者進(jìn)行規(guī)律隨訪(fǎng),監(jiān)測(cè)病變發(fā)展。

關(guān)于后續(xù)進(jìn)展為HCC患者的腫瘤特點(diǎn),本研究列出了PSM后兩組腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、有無(wú)門(mén)靜脈侵犯,Child-Pugh分級(jí)以及治療方式供直觀(guān)對(duì)比。曾經(jīng)有研究指出,經(jīng)DAAs治療后進(jìn)展為HCC的患者腫瘤更具有侵襲性,更易侵犯門(mén)靜脈,發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。另外,Nakao[20]報(bào)道了6例經(jīng)DAAs治療后發(fā)生快速生長(zhǎng)的HCC患者,6例患者均有中等程度的腫瘤分化病理,對(duì)照組與DAAs組患者的腫瘤高分化率與低分化率存在顯著差異。在本研究中,并沒(méi)有觀(guān)察到相似的現(xiàn)象。

本研究的局限性如下:(1)兩組患者納入的時(shí)間范圍不同,因此,HCC的診斷可能因時(shí)間不同而有所差異;(2)納入PR組患者的時(shí)間跨度較長(zhǎng),部分病例資料欠缺,無(wú)法明確區(qū)分是普通干擾素還是聚乙二醇干擾素,兩者對(duì)HCC發(fā)生的影響可能存在一定差異;(3)發(fā)生HCC患者較少,其特點(diǎn)缺乏足夠的代表性;(4)本研究為回顧性研究,證據(jù)等級(jí)不足,需要前瞻性多中心大樣本研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果的普遍性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。