特異質(zhì)性藥物性肝損傷的研究進(jìn)展

付豪爽 謝青

特異質(zhì)性藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)可由各種處方和非處方藥物、COVID疫苗引起,是導(dǎo)致肝臟疾病的重要原因之一。DILI依靠排他性診斷,需要評(píng)估常見的肝損傷原因及可疑藥物的時(shí)間相關(guān)性。DILI因果關(guān)系評(píng)估目前可使用新修訂的電子因果關(guān)系評(píng)估方法(revised electronic causality assessment method, RECAM)。此外,目前已確定了具有藥物特異性的人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen, HLA),可協(xié)助個(gè)體化診斷。在停止使用可疑藥物后,80%的DILI患者可完全恢復(fù),另有10%～15%患者進(jìn)展至慢性化,而5%～10%患者導(dǎo)致死亡或肝移植,各種預(yù)后模型可以幫助識(shí)別具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的DILI患者。對(duì)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)升高或伴隨精神狀態(tài)改變的DILI患者,應(yīng)考慮N-乙酰半胱氨酸治療或緊急評(píng)估進(jìn)行肝移植。對(duì)于伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀,或者肝活檢提示表現(xiàn)為自身免疫樣的中至重度的DILI患者,可以短期使用皮質(zhì)類固醇治療,但仍需探索其最佳適應(yīng)證和治療方法。目前仍缺乏可靠的動(dòng)物模型和客觀的生物標(biāo)志物用以DILI的機(jī)制研究和臨床管理。綜上所述,在過去20年中,DILI領(lǐng)域的研究取得了極大進(jìn)展,本文將詳細(xì)闡述DILI近年來的研究進(jìn)展。

一、藥物性肝損傷的流行病學(xué)

我國(guó)DILI年發(fā)病率高于歐洲和美國(guó),約為24人/10萬人[1,2]。目前關(guān)于宿主年齡、性別和種族與DILI易感性的關(guān)系尚不明確。兒童占DILI患者的5%～10%,多見于丙戊酸和米諾環(huán)素;而老年人則更常見于異煙肼和阿莫西林-克拉維酸(amoxicillin-clavulanate, AC)[3]。女性的肝毒性易感性高于男性并且更嚴(yán)重,常見于雙氯芬酸和干擾素-β1a;而男性則常見于硫唑嘌呤和合成代謝類固醇[4]。中草藥和膳食補(bǔ)充劑(herbal and dietary supplements, HDS)是我國(guó)DILI的最常見病因(26.61%)[1],西方國(guó)家也在逐年增加,約占藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)(Drug Induced Liver Injury Network, DILIN)的20%。AC是西方國(guó)家導(dǎo)致DILI的最常見病因,平均每2500個(gè)使用者中便會(huì)有一位出現(xiàn)DILI[2]。

綠茶提取物中含有大量的兒茶素,因其具有減肥作用而被大肆宣傳,存在于多種HDS中并且無需在產(chǎn)品說明書中標(biāo)注。綠茶提取物導(dǎo)致的DILI大多表現(xiàn)為急性肝細(xì)胞損傷型,嚴(yán)重者可危及生命[5]。而在印度草藥中,藤黃果和姜黃同樣會(huì)導(dǎo)致DILI。此外,合成代謝類固醇常被用以增強(qiáng)肌肉力量,其導(dǎo)致的DILI常表現(xiàn)為膽汁淤積性肝損傷和瘙癢[6]。同時(shí),免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)導(dǎo)致的肝毒性逐年增加,其導(dǎo)致30%～50%ICI治療的患者出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件,包括皮炎、結(jié)腸炎及肝炎等。ICI導(dǎo)致的DILI主要表現(xiàn)肝細(xì)胞性損傷,但也有報(bào)道稱30%表現(xiàn)為膽汁淤積性/混合性損傷,同時(shí)亦有罕見的繼發(fā)性硬化性膽管炎導(dǎo)致膽道狹窄的報(bào)道[7]。

藥物誘導(dǎo)的自身免疫樣肝炎常見于呋喃妥因和米諾環(huán)素等[8]。Khat與Tinospora cordifolia是目前唯一明確證明與自身免疫樣DILI相關(guān)的HDS[9]。同時(shí)COVID-mRNA和腺病毒載體疫苗也可導(dǎo)致自身免疫樣DILI[10]。盡管其使用量已超過12億劑,但僅極少數(shù)導(dǎo)致DILI,大多數(shù)表現(xiàn)為急性肝細(xì)胞性損傷并伴隨自身抗體陽性[10]。雖然部分患者具有自身免疫樣肝炎特征并需要進(jìn)行短期激素治療,但其病死率極低(<1%)。

二、藥物性肝損傷的診斷

臨床實(shí)踐指南指出,所有疑似DILI患者均應(yīng)完善病史、用藥史、血液檢查和肝臟影像學(xué)檢查(圖1)[4]。鑒于10%～20%的普通人群可有輕微肝酶升高,因此疑似DILI患者應(yīng)滿足最低標(biāo)準(zhǔn):血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)或谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)>5倍正常上限(upper limit of normal, ULN)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)>2×ULN或總膽紅素(total bilirubin, TBil)>2.5 mg/dL。而計(jì)算R值可以進(jìn)行有效的分型和鑒別診斷。此外,目前建議對(duì)疑似DILI患者(包括老年男性和具有疫區(qū)旅居史者)進(jìn)行急性戊型肝炎和丙型肝炎病毒檢測(cè)。疑似藥物與肝損傷應(yīng)具備時(shí)間因果關(guān)系。在大多數(shù)情況下,DILI潛伏期應(yīng)小于6個(gè)月,但米諾環(huán)素和呋喃妥因等引起的DILI可能超過6個(gè)月[11]。同時(shí),評(píng)估停藥后肝損傷的改善對(duì)于DILI的診斷尤為重要。

圖1 疑似DILI患者的診斷流程

目前鑒別自身免疫性肝炎與具有自身免疫特征的DILI仍然充滿挑戰(zhàn)。肝活檢可有助于識(shí)別特異質(zhì)性DILI的組織學(xué)特征,包括混合性/膽汁淤積性肝炎、壞死、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫,同時(shí)與非DILI肝病鑒別[12]。此外,某些藥物與特定的組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)并可通過肝活檢確診。肝活檢還可提供預(yù)后信息,如壞死、導(dǎo)管反應(yīng)和肝纖維化程度與不良預(yù)后相關(guān)。

LiverTox網(wǎng)站對(duì)1000多種藥物和60種HDS的肝毒性進(jìn)行了全面審查。在涉及多種可疑藥物的診斷中,LiverTox似然量表將單個(gè)藥物從A到E進(jìn)行排序,可用于確定最具備因果關(guān)系的藥物。各個(gè)國(guó)家的食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的處方藥說明書可提供藥物肝毒性信息,但可能存在差異。

三、因果關(guān)系評(píng)估

DILI的因果關(guān)系評(píng)估常使用基于專家意見的各種量表進(jìn)行。DILIN專家意見的因果關(guān)系量表將藥物與肝損傷的因果關(guān)系按1級(jí)(確定,可能性>95%)到5級(jí)(不可能,可能性<25%)排序。專家意見可以解釋非典型病例,同時(shí)可綜合線索并與現(xiàn)有文獻(xiàn)比較。然而,其缺乏適用性和足夠的專家人數(shù)。相比之下,改進(jìn)的Rousell Uclaf因果關(guān)系評(píng)估方法(Rousell Uclaf causality assessment method, RUCAM)和RECAM是結(jié)構(gòu)化的因果關(guān)系評(píng)估工具,其根據(jù)肝臟檢查、時(shí)間相關(guān)性和其他臨床特征進(jìn)行綜合評(píng)分(表1)。相對(duì)于RUCAM,RECAM具有排除危險(xiǎn)因素、簡(jiǎn)化評(píng)分信息、合并肝活檢信息、診斷試驗(yàn)或再挑戰(zhàn)信息的優(yōu)勢(shì)。然而,仍需要在研究中對(duì)其可靠性進(jìn)行驗(yàn)證[13]。HDS-DILI患者中大多數(shù)攝入了多成分HDS,并且產(chǎn)品說明書與其實(shí)際成分之間存在差異,導(dǎo)致其因果關(guān)系評(píng)估存在困難。然而,研究表明,HLA-B*35:01與綠茶提取物、姜黃和何首烏的肝毒性相關(guān)[5]。

表1 RUCAM和RECAM因果關(guān)系評(píng)估工具的詳細(xì)信息

由于DILI在藥物暴露者中的發(fā)病率較低(1/100000～1/1000),目前認(rèn)為DILI易感性與宿主的藥物代謝和免疫應(yīng)答的遺傳變異有關(guān)。研究表明,PTPN22基因的單個(gè)核苷酸多態(tài)性是跨藥物和患者種族的DILI危險(xiǎn)因素[14]。該基因與多種免疫介導(dǎo)疾病相關(guān),但尚不清楚其在DILI發(fā)病機(jī)制中的作用。此外,在Ⅰ類和Ⅱ類等位基因中已鑒定出多種具有藥物特異性的HLA多態(tài)性。然而,鑒于其陽性預(yù)測(cè)值較低,目前尚不建議在服藥前檢測(cè)以預(yù)防DILI,不過可用于幫助DILI診斷。

用于早期識(shí)別DILI的新型生物標(biāo)志物的敏感性和特異性可能高于ALT和AST。血清谷氨酸脫氫酶有望成為新型的診斷生物標(biāo)志物,并且對(duì)接受多馬珠單抗治療的肌肉萎縮癥患者具有優(yōu)異的適用性[15]。此外,半胱天冬酶裂解的細(xì)胞角蛋白18、巨噬細(xì)胞集落刺激因子和miRNA-122有望成為DILI診斷和預(yù)后的生物標(biāo)志物[16]。而目前正在進(jìn)行的人肝類器官研究,有望成為DILI發(fā)病機(jī)制研究的新型模型系統(tǒng)。

四、自然史和預(yù)后模型

在臨床實(shí)踐中,DILI確診后的關(guān)鍵措施即停用可疑藥物。80%患者在停藥后6個(gè)月內(nèi)即可完全恢復(fù),但仍有小部分患者進(jìn)展至急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)甚至死亡。伴有肝細(xì)胞損傷和黃疸的DILI患者最有可能進(jìn)展至不良結(jié)局,因而需要住院并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于INR升高或伴隨精神狀態(tài)改變者,鑒于其自發(fā)恢復(fù)的可能性低于30%,需緊急評(píng)估進(jìn)行肝移植[17]。目前已確定了部分與DILI不良結(jié)局相關(guān)的危險(xiǎn)因素,包括女性、高齡、既往有肝病和合并癥[18]。

雖然僅以肝酶的升高程度并不足以反映DILI嚴(yán)重程度,但已證明AST>17.1×ULN和TBil>6.6×ULN可用于預(yù)測(cè)ALF、肝移植和死亡[19]。此外,一些藥物(如甲基巴多索龍)可通過誘導(dǎo)ALT產(chǎn)生而使其水平升高,但無任何組織學(xué)證據(jù)[20]。除此之外,低白蛋白水平被證明是DILI不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

目前已開發(fā)出多種綜合評(píng)分用于預(yù)測(cè)DILI患者的不良預(yù)后。Hy定律常用于在臨床試驗(yàn)中識(shí)別肝毒性藥物,其指出AST或ALT>3×ULN和TBIL>2×ULN(無膽汁淤積損傷伴ALP水平升高)可預(yù)測(cè)DILI不良預(yù)后[21]。西班牙DILI登記處重新修訂了Hy定律(nR Hy定律),其定義為:[(ALT或AST水平更高者/ULN)÷(ALP/ULN)]>5和總膽紅素>2×ULN[19]。相較于Hy定律,nR Hy定律可更好地預(yù)測(cè)DILI相關(guān)ALF(AUROC 0.77vs. 0.67)[17]。目前已開發(fā)出DILI患者的預(yù)后算法,其通過確定AST、TBIL和AST/ALT臨界值,可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不良結(jié)局。與Hy定律和nR Hy定律相比,該算法在預(yù)測(cè)ALF方面表現(xiàn)出更好的特異性和AUROC(0.80)[19],但仍需在外部隊(duì)列進(jìn)行驗(yàn)證。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)常用于預(yù)測(cè)失代償性肝硬化患者結(jié)局,同時(shí)其在DILI的預(yù)后預(yù)測(cè)中也有應(yīng)用。與Hy定律和nR Hy定律相比,MELD>19分可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DILI患者的死亡結(jié)局[17]。

鑒于合并癥可導(dǎo)致DILI患者死亡,有研究將Charlson合并癥指數(shù)、MELD評(píng)分和白蛋白水平整合至預(yù)后模型中(DILI-CAM)并且表現(xiàn)良好。此外,目前還開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的DILI病死率的計(jì)算工具,可用于日常實(shí)踐[18](http://gihep.com/calculators/hepatology/dili-cam/)。

在一項(xiàng)國(guó)際性合作研究中,骨橋蛋白與DILI患者的不良預(yù)后密切相關(guān)(AUROC=0.86)。與單獨(dú)使用MELD評(píng)分≥18分相比,血清細(xì)胞角蛋白-20及巨噬細(xì)胞集落刺激因子與MELD評(píng)分(20～29分)相結(jié)合,可提高預(yù)測(cè)DILI患者不良結(jié)局的特異性(89%vs.74%)[15]。

組織學(xué)特征同樣具有預(yù)后價(jià)值?，F(xiàn)有研究表明,廣泛的壞死和導(dǎo)管反應(yīng)與死亡結(jié)局密切相關(guān),而嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫則預(yù)示著患者可自發(fā)恢復(fù)[12]。

肝毒性藥物的再次給藥(再激發(fā))通常是無意中發(fā)生的,主要見于未識(shí)別出肝損傷是由藥物毒性反應(yīng)引起。對(duì)于必需藥物(如抗結(jié)核藥物和ICI),則可以在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下再次服用。值得注意的是,在具有替代療法時(shí)并不鼓勵(lì)再次給藥,以免誘發(fā)更快速或更嚴(yán)重的肝毒性反應(yīng)[4]。

部分DILI患者的肝損傷恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),即慢性DILI,其發(fā)病率為8%～21%,具體取決于所使用的慢性DILI定義。DILIN將慢性DILI定義為持續(xù)6個(gè)月的肝臟生化異常;而西班牙DILI登記處的研究表明,將1年作為時(shí)間點(diǎn)可能更適用。與慢性DILI相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、膽汁淤積性肝損害、血脂異常和更嚴(yán)重的DILI。雖然慢性DILI患者很少出現(xiàn)后遺癥,但少數(shù)可進(jìn)展至纖維化、肝硬化或門靜脈高壓。關(guān)于慢性DILI的長(zhǎng)期隨訪方案尚不明確,目前推薦患者每半年進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)室檢查,每年進(jìn)行一次肝臟彈性成像。

五、特異質(zhì)性藥物性肝損傷的治療

停用潛在的可疑致病藥物是DILI患者臨床管理的關(guān)鍵?，F(xiàn)有研究證明,唯一有效的藥物治療是短期皮質(zhì)類固醇治療[4,22]。皮質(zhì)類固醇已被證明對(duì)免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)有效,包括伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀的藥物反應(yīng)[22]。少數(shù)情況下,對(duì)于具有自身免疫表型和肝活檢顯示以漿細(xì)胞為主的患者,1～3個(gè)月的皮質(zhì)類固醇治療可促進(jìn)肝酶恢復(fù)[22]。然而,并非所有患者都應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用皮質(zhì)類固醇,尤其是膽汁淤積或ALF患者。研究表明,這些患者使用皮質(zhì)類固醇治療可能并無益處,甚至存在潛在危害[23]。

近20%～30%使用ICI患者會(huì)出現(xiàn)肝損傷。然而,多項(xiàng)研究證明,肝轉(zhuǎn)移腫瘤才是其肝損傷的最常見原因,尤其見于混合性/膽汁淤積性患者[24]。因而對(duì)于這些患者,建議使用MRI或CT進(jìn)行肝臟造影,并在無法確診時(shí)進(jìn)行肝活檢。此外,對(duì)于嚴(yán)重的膽汁淤積性肝損傷或進(jìn)行性黃疸的患者,建議進(jìn)行MRI膽胰管造影以排除ICI可能引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎,這些患者通常對(duì)免疫抑制治療無應(yīng)答[7]。幸運(yùn)的是,50%～70%ICI肝毒性患者表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷,但致命性ICI肝毒性十分罕見[24]。對(duì)于停藥后并無改善的Ⅱ級(jí)ICI肝毒性[ALT:(3～5)×ULN和/或總膽紅素(1.3～5)×ULN]患者,可以服口服皮質(zhì)類固醇(0.5～1 mg/kg)[22]。對(duì)于Ⅲ級(jí)ICI肝毒性患者(ALT>5×ULN聯(lián)合或不聯(lián)合膽紅素>3×ULN),應(yīng)永久停用ICI,并且其中許多患者因口服皮質(zhì)類固醇無反應(yīng)而需要靜脈注射甲潑尼龍治療。盡管建議在病因不明且肝毒性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)進(jìn)行肝活檢,但在臨床實(shí)踐中僅少數(shù)患者接受肝活檢。目前抗代謝藥物(如硫唑嘌呤或麥考酚酯)已用于皮質(zhì)類固醇治療3～4周后ALT仍持續(xù)升高的患者,但其使用劑量和周期尚未標(biāo)準(zhǔn)化。

N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine, NAC)在對(duì)乙酰氨基酚(acetaminophen, APAP)導(dǎo)致的DILI及ALF中的作用已得到充分證實(shí)[2],但是其在非APAP急性肝損傷中的作用尚不明確。一項(xiàng)基于非APAP導(dǎo)致ALF的研究,患者采用72小時(shí)靜脈注射NAC治療,結(jié)果顯示并無總體生存獲益。但在早期肝性腦病中,則顯著提高了無移植生存率(27%～58%)[25]。同時(shí)靜脈注射NAC對(duì)于抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的DILI患者可縮短其住院時(shí)間,但無生存獲益[24]。因此,對(duì)于患有早期DILI-ALF的特定患者,可以考慮口服或靜脈注射NAC治療[4]。值得注意的是,一項(xiàng)兒科臨床試驗(yàn)證明使用NAC治療的患兒生存率低于安慰劑組[26]。

熊去氧膽酸已被批準(zhǔn)用于原發(fā)性膽汁性膽管炎患者和膽汁淤積相關(guān)的嚴(yán)重瘙癢DILI患者。熊去氧膽酸有助于緩解瘙癢,但并不會(huì)促進(jìn)患者肝酶恢復(fù)正常?，F(xiàn)有研究證明,熊去氧膽酸在緩解DILI方面并無總體獲益,但其給藥安全并且耐受性良好[27]。

左旋肉堿治療已在丙戊酸肝毒性誘發(fā)的高氨血癥患兒中進(jìn)行了試驗(yàn),結(jié)果顯示其可降低血氨并促進(jìn)恢復(fù),但仍需研究以確定治療劑量和持續(xù)時(shí)間[28]。膽汁酸螯合劑(如考來烯胺)常用于治療中至重度瘙癢患者,同時(shí)也可用于因半衰期延長(zhǎng)和腸肝循環(huán)導(dǎo)致的來氟米特肝毒性在停藥后仍無改善的患者。去纖維肽可提高造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重肝竇阻塞綜合征患者的生存率[29]。血漿置換已被用于急性DILI患者,但尚無證據(jù)證明其可促進(jìn)DILI恢復(fù)。其他干預(yù)措施已被評(píng)估是否有助于DILI預(yù)防或恢復(fù)[30]。盡管觀察到的療效有限,但其安全性表現(xiàn)良好[30]。

對(duì)于DILI-ALF患者,支持性藥物治療的自發(fā)生存率小于30%,但肝移植是行之有效的治療措施。因此,建議任何INR升高的DILI患者都應(yīng)緊急評(píng)估進(jìn)行肝移植[4]。此外,對(duì)于慢性DILI尤其是臨床和組織學(xué)表現(xiàn)為膽管消失綜合征或門靜脈高壓者,同樣需要考慮進(jìn)行肝移植。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。