孫新月 高曉藝 康 概

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100069； 3. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生處，北京100069）

近年來，在新醫(yī)改的不斷推進(jìn)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要性日益凸顯，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中指出，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)要突出，補(bǔ)齊基層醫(yī)療人才短板是重中之重［1］。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)人才短缺問題仍較為突出，存在結(jié)構(gòu)不合理、隊(duì)伍不穩(wěn)定、缺乏激勵(lì)制度等痛點(diǎn)難點(diǎn)［2］。

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的快速發(fā)展與人民群眾對(duì)于健康需求的不斷增加，醫(yī)學(xué)生的數(shù)量也大大提高［3］，因而國(guó)家大力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)面向基層就業(yè)，一方面，緊張的就業(yè)形勢(shì)要求醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)；另一方面，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生擁有過硬的專業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，能夠助力基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得更好的發(fā)展［4］。但相關(guān)研究［5］表明，畢業(yè)后到基層就業(yè)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)依舊偏少，在校醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向較低，對(duì)基層就業(yè)政策了解程度不高［6］。醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)工作體系構(gòu)建是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)機(jī)制，需要政府、社會(huì)、學(xué)校、家庭與個(gè)人之間等各方面力量的共同合作，絕非解決單一矛盾便能做到的。因此，本研究基于組態(tài)視角，運(yùn)用清晰集定性比較分析（crisp-set qualitative comparative analysis，CsQCA）方法，以北京某醫(yī)學(xué)院校為樣本，探究本科階段醫(yī)學(xué)生前往基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)意愿的影響機(jī)理，旨在為提高醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿和高質(zhì)量就業(yè)提供科學(xué)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以北京某醫(yī)學(xué)院校在校本科生為調(diào)查對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣的方式，對(duì)本科生進(jìn)行網(wǎng)上問卷星的發(fā)放。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷

研究對(duì)課題前期醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果進(jìn)行梳理，訪談結(jié)果顯示影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿主要集中在工資待遇、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持以及實(shí)現(xiàn)自我理想5 個(gè)方面，隨后本研究自行編制醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包含調(diào)查對(duì)象基本信息：性別、家庭所在地、政治面貌、培養(yǎng)層次、專業(yè)以及是否愿意前往基層就業(yè)等。參考田藍(lán)嵐等［7］、張韓等［8］、鄭德娟等［9］的研究結(jié)果并結(jié)合訪談內(nèi)容，問卷選取工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價(jià)值體現(xiàn)5 個(gè)維度作為基層就業(yè)意愿評(píng)價(jià)指標(biāo)，本題為多選題。問卷通過問卷星進(jìn)行網(wǎng)上發(fā)布，剔除答題時(shí)間過短的問卷5 份，并剔除培養(yǎng)層次為“碩士研究生”與“博士研究生”的問卷35 份，最后共收回問卷202 份，問卷發(fā)放均獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.2.2 清晰集定性比較分析（CsQCA）

定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一種兼顧個(gè)案導(dǎo)向與變量導(dǎo)向的研究方法。QCA 運(yùn)用條件組態(tài)和集合論，能夠找出變量之間的“聯(lián)合效應(yīng)”［10］。此外，QCA突破了因果復(fù)雜性分析中案例數(shù)量和變量控制的局限，能夠同時(shí)適合中小樣本和大樣本的研究分析［11］。本研究以醫(yī)學(xué)生前往基層就業(yè)意愿為結(jié)果變量，以工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價(jià)值體現(xiàn)為條件變量，考察影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿的作用機(jī)制。

本研究使用清晰集定性比較分析，首先根據(jù)問卷結(jié)果生成二分變量表，即“有意愿前往基層就業(yè)”設(shè)為1，“無意愿前往基層就業(yè)”設(shè)為0，選擇“高工資薪酬” “高職業(yè)發(fā)展” “高工作環(huán)境”“高情感支持” “高自我價(jià)值體現(xiàn)”設(shè)為1，反之設(shè)為0。隨后檢驗(yàn)條件變量的必要性，通常認(rèn)為，如果前因變量對(duì)結(jié)果變量的一致性值大于0.9，則前因變量為必要性條件［12］。最后進(jìn)行條件變量的充分性檢驗(yàn)，生成真值表，本研究頻數(shù)閾值設(shè)為5，原始一致性設(shè)為0.8［12］。運(yùn)用fsQCA 3.0軟件得出運(yùn)算結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

醫(yī)學(xué)生基本情況見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生基本情況

2.2 必要條件分析

在進(jìn)行組態(tài)分析前，根據(jù)表2 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿進(jìn)行必要條件分析。結(jié)果顯示，工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價(jià)值體現(xiàn)5 個(gè)條件變量的一致性均小于0.9，表明它們均無法構(gòu)成解釋有醫(yī)院的必要條件，因此，可以將5 個(gè)條件變量均納入充分性分析，進(jìn)行多條件變量協(xié)作分析。

表2 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿必要條件分析

2.3 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿影響路徑

表3 組態(tài)分析結(jié)果顯示，有4 條等效路徑造成醫(yī)學(xué)生存在基層就業(yè)意愿，這4 條路徑的總體一致性為0.957，總體覆蓋度為0.625，表明這4條路徑可以較好地解釋醫(yī)學(xué)生有意愿前往基層就業(yè)，且能解釋62.5%的案例。

表3 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿影響路徑

路徑1：“高工作環(huán)境+低情感支持+低自我價(jià)值體現(xiàn)”，表明當(dāng)工作環(huán)境好的情況下，即使無法獲得來自外界的情感支持以及自我價(jià)值體現(xiàn)程度較低，仍能使醫(yī)學(xué)生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.953，原始覆蓋度為0.329。

路徑2：“低職業(yè)發(fā)展+高工作環(huán)境+低自我價(jià)值體現(xiàn)”，表明當(dāng)工作環(huán)境好的情況下，即使工作崗位無法獲得較大的發(fā)展空間，以及自我價(jià)值體現(xiàn)程度較低，仍能使醫(yī)學(xué)生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.949，原始覆蓋度為0.375。

路徑2：“低職業(yè)發(fā)展+高工作環(huán)境+低自我價(jià)值體現(xiàn)”，表明當(dāng)工作環(huán)境好的情況下，即使工作崗位無法獲得較大的發(fā)展空間，以及自我價(jià)值體現(xiàn)程度較低，仍能使醫(yī)學(xué)生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.949，原始覆蓋度為0.375。

路徑3：“高工資薪酬+高職業(yè)發(fā)展+低工作環(huán)境+低情感支持”，表明當(dāng)工資薪酬較高以及工作崗位可獲得較大發(fā)展空間的情況下，即使工作環(huán)境較差，以及無法獲得來自外界的情感支持，仍能使醫(yī)學(xué)生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.932，原始覆蓋度為0.149。

路徑4：“高工資薪酬+高職業(yè)發(fā)展+高工作環(huán)境+高情感支持+高自我價(jià)值體現(xiàn)”，此條路徑表明在5 個(gè)維度均具備的情況下，醫(yī)學(xué)生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為1，原始覆蓋度為0.059。

同時(shí)本研究針對(duì)醫(yī)學(xué)生沒有意愿前往基層就業(yè)進(jìn)行了組態(tài)分析，結(jié)果共生成2 條路徑，包括路徑5（低工資薪酬+低職業(yè)發(fā)展+低工作環(huán)境+低自我價(jià)值體現(xiàn)）、路徑6（低工資薪酬+低工作環(huán)境+高情感支持+低自我價(jià)值體現(xiàn)）。

3 討 論

3.1 良好的工作環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)生前往基層就業(yè)具有較強(qiáng)的吸引力

CSQCA 結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)生有意愿前往基層就業(yè)的4 條路徑中，高工作環(huán)境作為核心條件出現(xiàn)3 次，同時(shí)在無意愿的兩條路徑中，低工作環(huán)境分別以核心條件與外圍條件出現(xiàn)，表明良好的工作環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)生前往基層就業(yè)具有較強(qiáng)的吸引力?？赡艿脑蚴悄壳按筢t(yī)院的工作崗位競(jìng)爭(zhēng)比較激烈，工作量及壓力較大，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作崗位相對(duì)輕松，形成對(duì)醫(yī)學(xué)生的吸引力［13］。但隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中重要性的增強(qiáng)，其工作任務(wù)也會(huì)隨之增加。相關(guān)研究［14］顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)較落后、硬件設(shè)施較差等均會(huì)影響基層人員對(duì)工作的滿意度。因此，良好的工作環(huán)境并不完全代表崗位輕松而簡(jiǎn)單。這就要求一是需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善崗位責(zé)任制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作能夠更加有效地開展；二是繼續(xù)改善基層就業(yè)硬件環(huán)境，完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施；三是要營(yíng)造溫馨、舒適、和諧的工作環(huán)境，最終吸引醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)。

3.2 工資薪酬與職業(yè)發(fā)展協(xié)同影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿

路徑3 結(jié)果顯示工資薪酬較高以及工作崗位具有較大的發(fā)展空間時(shí)，即使工作環(huán)境較差，無法獲得情感支持，醫(yī)學(xué)生仍然愿意前往基層就業(yè)。表明目前工資薪酬與職業(yè)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)生選擇前往基層就業(yè)仍是較為重要的兩個(gè)現(xiàn)實(shí)原因。有研究［15］表明在分級(jí)診療背景下，上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才待遇上有差別，這也迫使上級(jí)醫(yī)院在管理中能夠進(jìn)一步吸引基層人才，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法吸引高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生。同時(shí)在職業(yè)發(fā)展方面，相關(guān)研究［13］表明醫(yī)學(xué)生教學(xué)周期長(zhǎng)，因此大多數(shù)醫(yī)學(xué)生就業(yè)期望較高，注重工作崗位職業(yè)發(fā)展。當(dāng)前高等院校均已開設(shè)職業(yè)發(fā)展與就業(yè)指導(dǎo)相關(guān)課程，但仍存在重理論輕實(shí)踐、政策講解不深入等問題，使得醫(yī)學(xué)生不了解最新的基層就業(yè)政策，對(duì)基層就業(yè)存在誤區(qū)［16］。鑒于此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)靈活運(yùn)用激勵(lì)手段，完善職稱評(píng)聘、進(jìn)修深造等方面的有利政策和措施，方能產(chǎn)生可持續(xù)吸引力。同時(shí)醫(yī)學(xué)院校也要針對(duì)不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)人才，開展“走進(jìn)基層”相關(guān)社會(huì)實(shí)踐，引導(dǎo)他們通過實(shí)踐重新認(rèn)識(shí)基層、熟悉基層就業(yè)政策，進(jìn)而引導(dǎo)和鼓勵(lì)其選擇基層崗位。

3.3 學(xué)校與家庭應(yīng)給予醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)情感支持與關(guān)注醫(yī)學(xué)生自我價(jià)值體現(xiàn)

路徑4 中所有前因變量均存在，可以被稱為“全面要素型”。在此路徑下，情感支持與自我價(jià)值體現(xiàn)雖作為外圍變量，但是仍是提高醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿不可或缺的因素。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，情感支持多數(shù)來自學(xué)校和家庭，即學(xué)校和家庭對(duì)醫(yī)學(xué)生就業(yè)選擇方面的正向情感支持非常重要。在醫(yī)學(xué)生決定前往基層就業(yè)時(shí)，適當(dāng)給予肯定與支持可以給予醫(yī)學(xué)生心理情感的滿足，并持續(xù)帶入未來的工作當(dāng)中，形成正向反饋。同時(shí)相關(guān)研究［17］表明心理情感上的滿足能夠進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人使命感，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。因此，醫(yī)學(xué)院校一是應(yīng)通過課堂授課與實(shí)踐活動(dòng)相結(jié)合將醫(yī)學(xué)生從“以疾病治療為中心”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灶A(yù)防疾病為中心的”的理念，激發(fā)醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層、奉獻(xiàn)社會(huì)的情感；二是應(yīng)在日常的理論教育中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確把握個(gè)人與自我、病患、人民健康之間的關(guān)系，個(gè)人利益與他人、集體、國(guó)家利益之間的關(guān)系，將自我的職業(yè)價(jià)值置于社會(huì)價(jià)值中，最終實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的同時(shí)實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值［18］。

3.4 局限性

本研究存在以下局限性。一是在編制問卷時(shí)，對(duì)工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價(jià)值體現(xiàn)5 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)并未使用定量量表或等級(jí)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，使用高低值進(jìn)行評(píng)價(jià)較為粗糙。課題組下一階段計(jì)劃尋找通用成熟量表或進(jìn)行量表編制對(duì)5 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合本研究結(jié)果進(jìn)行深入討論。二是此次基層就業(yè)意愿影響路徑旨在對(duì)所有本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，并未統(tǒng)計(jì)本科生所在年級(jí)，因此，課題組下一階段計(jì)劃將調(diào)查對(duì)象按年級(jí)區(qū)分，使用定性比較分析法進(jìn)一步探究不同年級(jí)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響路徑。

4 結(jié) 語

本研究使用定性比較分析全面評(píng)估醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿的綜合影響，相較單因素研究更具有現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)工作體系完善絕非一朝一夕，而是需要醫(yī)學(xué)生本人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭與高校之間相互協(xié)同，共同構(gòu)建。醫(yī)學(xué)生本人應(yīng)當(dāng)勇?lián)姑咝?、家庭與社會(huì)都應(yīng)當(dāng)對(duì)其全力支持，共同推動(dòng)基層健康中國(guó)的人才結(jié)構(gòu)建設(shè)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明孫新月：細(xì)化研究方案，進(jìn)行實(shí)踐，處理數(shù)據(jù)，撰寫論文；高曉藝：細(xì)化研究方案，進(jìn)行實(shí)踐，整理數(shù)據(jù)；康概：提出論點(diǎn)思路，分析數(shù)據(jù)，總體把關(guān)，修改、審定論文。