劉 鵬 黃金蘭 余 玲 馮高飛 楊曉霖

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）腫瘤科，深圳 518172； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405； 4. 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)研究中心，佛山 528308）

中醫(yī)藥高等院校是傳承中醫(yī)學(xué)的重要載體，如何能在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)技能的同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育，尤其是在畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)階段，如何實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐、技能與人文、病史采集與疾病敘事相互融合，顯得尤為必要和重要。當(dāng)前，高校對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)人文的教育越來(lái)越重視，逐漸形成了一些制度，但是在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)中還沒(méi)有一個(gè)完整系統(tǒng)的課程。從本科臨床基礎(chǔ)、橋梁課程再到臨床專(zhuān)業(yè)課程，教學(xué)理念和育人模式基本都集中在教授醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能，臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的教學(xué)將不可避免面對(duì)非醫(yī)學(xué)素養(yǎng)先天不足和缺失。從中醫(yī)學(xué)中汲取敘事醫(yī)學(xué)智慧和培育敘事素養(yǎng)，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)教育短板，使敘事醫(yī)學(xué)走進(jìn)醫(yī)學(xué)生的課堂，可以有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生敘事能力的養(yǎng)成。本文基于中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，探究一種醫(yī)學(xué)人文視域下通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)課程教育培養(yǎng)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生具備敘事修養(yǎng)、敘事能力及人文情懷的育人模式。

1 敘事醫(yī)學(xué)教育背景與現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)教育是伴隨著敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的一種新的教學(xué)理念。敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）的目的在于建構(gòu)醫(yī)生的敘事能力，這種能力是一個(gè)人可以吸收、解釋和回應(yīng)故事等人類(lèi)困境的能力，有利于臨床醫(yī)師提高對(duì)患者的共情能力、專(zhuān)業(yè)性、親和力（信任關(guān)系）以及在醫(yī)療活動(dòng)中自我行為的反省，共情與反思為其核心理念［1］。敘事醫(yī)學(xué)的誕生，拓展了醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)涵和外延，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行自我反思，也有利于改善臨床療效。結(jié)合國(guó)情及中國(guó)特色，我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展有其自身特點(diǎn)。

1.1 西方敘事醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)作為教育領(lǐng)域的一種新興理念，西方學(xué)者認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)，是一種采用敘事技巧的醫(yī)學(xué)方法，能增強(qiáng)患者對(duì)疾病的理解從而彌補(bǔ)科學(xué)與疾病的鴻溝［2］，在臨床上更好理解敘事醫(yī)學(xué)，可以幫助醫(yī)生在病理生理學(xué)和臨床感悟之間構(gòu)建一座橋梁［3-5］。敘事醫(yī)學(xué)賦予醫(yī)學(xué)生以更多理解和共情來(lái)接觸患者的疾病體驗(yàn)，這被認(rèn)為是一種具有創(chuàng)新且有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)發(fā)展的方法。

敘事醫(yī)學(xué)課程為人文醫(yī)學(xué)重建提供了實(shí)踐自我反觀和同理心的契機(jī)［6］。根據(jù)2009 年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，在參與調(diào)研的100 余所醫(yī)學(xué)院校中，有近50%將敘事醫(yī)學(xué)列入核心課程［7］。英國(guó)King's College London于2010年9月開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文理學(xué)碩士項(xiàng)目，通過(guò)基于人本主義的人文精細(xì)閱讀和反思性寫(xiě)作等有利于職業(yè)延伸的方法，設(shè)置必修核心模塊“醫(yī)學(xué)人文科學(xué)專(zhuān)題”和“醫(yī)學(xué)人文科學(xué)技能”，以培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生的反思和移情等敘事本領(lǐng)［8］。Milota 等［9］基于最佳證據(jù)級(jí)別回顧了醫(yī)學(xué)教育全球范圍內(nèi)36 篇敘事醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)是一種有效的教學(xué)工具和一個(gè)清晰可復(fù)制的方法，可以對(duì)參與者的態(tài)度、知識(shí)和技能產(chǎn)生積極的影響。

由此可見(jiàn)，敘事醫(yī)學(xué)教育是一種可以通過(guò)敘事能力來(lái)提升醫(yī)學(xué)生與患者共同決策能力的一種重要手段［10-11］。這類(lèi)干預(yù)措施旨在幫助學(xué)生提高他們的聽(tīng)和觀察能力，刺激他們的移情能力，增強(qiáng)他們的反省和換位思考能力［12］。有研究［13］顯示，對(duì)醫(yī)學(xué)教育中以藝術(shù)為基礎(chǔ)的課程（包括哥倫比亞大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的研究報(bào)告）可能與醫(yī)學(xué)生增加同理心、溝通、觀察和道德推理技能有關(guān)。Barber和Moreno-Leguizamon［14］對(duì)9 項(xiàng)敘事醫(yī)學(xué)教育文獻(xiàn)綜述研究，發(fā)現(xiàn)了4 個(gè)新興主題的證據(jù)：對(duì)溝通技巧的強(qiáng)調(diào)，尤其是增加同情心；個(gè)人和專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)；愉悅，或參與的學(xué)生的享受；由熟練的主持人領(lǐng)導(dǎo)小團(tuán)體設(shè)置的顯著的教育結(jié)構(gòu)。此外，敘事醫(yī)學(xué)教育揭示了患者的觀點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療主體人員的自我反省，還可以為同事提供情感支持。換句話說(shuō)，它使得醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士在與同事關(guān)系，以及與患者互動(dòng)中認(rèn)識(shí)自己，能夠有效地反映他們的情緒和行為。

1.2 國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展及其教育現(xiàn)狀

相對(duì)來(lái)說(shuō)，我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)人文系統(tǒng)教學(xué)相對(duì)延后。張大慶［15］研究發(fā)現(xiàn)，包括敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文教育改革，其發(fā)展經(jīng)歷了3 次浪潮。20 世紀(jì)后期，敘事醫(yī)學(xué)逐漸為醫(yī)生所熟悉［16］。各大醫(yī)學(xué)院校近年來(lái)都在強(qiáng)調(diào)踐行醫(yī)學(xué)人文科學(xué)教育的重要性，希望將人文科學(xué)的精神帶回醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，然而，醫(yī)學(xué)人文科學(xué)教育改革的現(xiàn)狀卻面臨著巨大的困難。在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校的課程里，敘事醫(yī)學(xué)卻不在醫(yī)學(xué)人文科學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)教育管理者和醫(yī)學(xué)生尚未認(rèn)識(shí)到敘事的重要性和敘事理論應(yīng)用研究的重要性［7］。

我國(guó)目前重視敘事醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用、敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院?；驁F(tuán)體相對(duì)有限。與國(guó)外醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)患交流、培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)能力形成了鮮明對(duì)比，2011 年，在北大醫(yī)學(xué)人文研究院召開(kāi)了敘事醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)。2012 年，北大腫瘤醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)研討會(huì)上強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)敘事能力的教育和養(yǎng)成應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，敘事醫(yī)學(xué)也是醫(yī)、護(hù)、患以及家屬、醫(yī)院各個(gè)層面有效溝通和理解途徑［17］。此外，國(guó)內(nèi)多家臨床醫(yī)學(xué)院應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，開(kāi)始在醫(yī)生群體中尤其是低年資醫(yī)生的應(yīng)用實(shí)踐，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在首席專(zhuān)家凌鋒教授帶領(lǐng)下引入敘事醫(yī)學(xué)書(shū)寫(xiě)平行病例［18］。

南方醫(yī)科大學(xué)楊曉霖教授10 年來(lái)致力于傳播敘事醫(yī)學(xué)理念構(gòu)建中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)。2011年，楊曉霖教授發(fā)表國(guó)內(nèi)首篇深入論述敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)論文，并在南方醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)選修課。2016 年，在書(shū)院制學(xué)生中設(shè)置了敘事與人文系列課程；2017 年，南方醫(yī)科大學(xué)將敘事醫(yī)學(xué)融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必修課程；2022 年，開(kāi)始在專(zhuān)業(yè)型碩士研究生中開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)與職業(yè)倫理課程。2018 年，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院建立了敘事醫(yī)學(xué)研究中心，楊曉霖教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)國(guó)內(nèi)外的敘事醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)成果和生命健康敘事刊物進(jìn)行了全面梳理；2019 年，國(guó)內(nèi)首家生命健康敘事分享中心成立，致力于將敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究成果應(yīng)用于民的生命質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的改善［19-20］。2021 年4 月底，北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院成立全國(guó)首家中醫(yī)院生命健康敘事分享中心，積極融入中醫(yī)敘事智慧和生命健康敘事臨床教學(xué)理念。

2 中醫(yī)學(xué)中的敘事醫(yī)學(xué)智慧

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的敘事性隨著技術(shù)的發(fā)展而逐漸減弱，而中醫(yī)學(xué)是伴隨中醫(yī)傳統(tǒng)文化的發(fā)展而歷久彌新。其對(duì)疾病的了解是以“時(shí)間-空間-生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的整體觀點(diǎn)為指導(dǎo)，是研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的基本觀點(diǎn)。在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中，蘊(yùn)含著豐富的敘事智慧，也相應(yīng)地體現(xiàn)在如“仁愛(ài)觀”“疾病觀”“醫(yī)案醫(yī)話”等中醫(yī)獨(dú)特載體上。

2.1 “仁愛(ài)觀”與生命健康敘事的深層聯(lián)系

儒家文化中的“仁愛(ài)”“仁者愛(ài)人”、道家堅(jiān)持“泛愛(ài)”、墨家的“兼愛(ài)”、佛家注重對(duì)于“人本”的弘揚(yáng)與中醫(yī)學(xué)“救世濟(jì)世”的宗旨，都是人文關(guān)懷與理論基礎(chǔ)的核心構(gòu)成。例如將傳統(tǒng)文化中的“禮”“仁愛(ài)”思想與中醫(yī)學(xué)文化中的“大醫(yī)精誠(chéng)”思想應(yīng)用于當(dāng)今醫(yī)療實(shí)踐，常常能使患者汲取新生的力量［21］。

中華文明史讓中醫(yī)天生富含人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，而非以疾病為中心，體現(xiàn)了中醫(yī)與西醫(yī)敘事文化淵源的不同［22］。如早在《素問(wèn)·疏五過(guò)》中提及診治疾病時(shí)易犯的5 種過(guò)失，基于心身合一特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“病生于內(nèi)”的病因病機(jī)。《靈樞·師傳》中的“百姓人民皆欲順其志”“臨病人，問(wèn)所便”，皆體現(xiàn)生病著人的重要性。再到唐代孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》提出了醫(yī)者應(yīng)具備的職業(yè)行為規(guī)范，體現(xiàn)了以人為本的核心理念。此外，中醫(yī)的四診——望、聞、問(wèn)、切，是一種能反映出醫(yī)生多感官，深入交流的能力，是敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵體現(xiàn)，是對(duì)患者疾痛全方位認(rèn)識(shí)的過(guò)程，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的臨證綜合疾病觀。

2.2 中醫(yī)“疾病觀”與敘事關(guān)系

中醫(yī)敘事智慧，與強(qiáng)調(diào)性別、大眾、族際及媒介等文化的西醫(yī)敘事不同，重視天人合一思想，著重于人與人及人與自然之間的關(guān)系，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)促進(jìn)了中醫(yī)古典敘事的動(dòng)因和平衡，強(qiáng)調(diào)“致中和”的基本哲學(xué)原則［23］。鞏亞男等［24］指出中醫(yī)整體失衡、內(nèi)外兼修的發(fā)病觀，與強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷的敘事醫(yī)學(xué)“去專(zhuān)家化”相符合；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，三因制宜等觀念與敘事醫(yī)學(xué)的診療個(gè)性化觀點(diǎn)相一致；強(qiáng)調(diào)以患者為中心而不是以疾病為中心的診療過(guò)程，突出人文關(guān)懷與敘事醫(yī)學(xué)的精神相吻合。中醫(yī)學(xué)中的“衛(wèi)生厚生”“心身哲學(xué)”“治未病”及“吐故納新”，與生命健康敘事的“敘事調(diào)節(jié)”“全人健康理念”“健康教育與疾病預(yù)防”“敘事賦能”比較，通過(guò)深入提煉中醫(yī)傳統(tǒng)著作中的敘事理念與敘事思想等，能夠促進(jìn)生命健康敘事與傳統(tǒng)文化的整合，構(gòu)建具有中國(guó)特色敘事醫(yī)學(xué)研究和教育體系［25］。

敘事醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)社會(huì)制度、家庭倫理、人文關(guān)懷和個(gè)體感受對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的影響的同時(shí)，從時(shí)間和空間兩個(gè)維度出發(fā)，肯定生物因素對(duì)疾病的影響，從中醫(yī)學(xué)的疾病觀來(lái)看待人類(lèi)的疾病歷程，有利于進(jìn)一步了解中西方敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)系［24］。可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)體系中充滿(mǎn)著敘事醫(yī)學(xué)智慧，二者之間有著許多的共通之處，中醫(yī)院校的教學(xué)體系可以更好地汲取敘事智慧、應(yīng)用敘事方法，培養(yǎng)學(xué)生的敘事素養(yǎng)與能力。

2.3 中醫(yī)學(xué)生命健康敘事的實(shí)踐模式

突出立德樹(shù)人，以德為先。醫(yī)師的德在于“仁術(shù)勤和”的高度融合，不可或缺。優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)該是真、智、善、美兼具的，目前醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療體制的考核評(píng)價(jià)體系只關(guān)注術(shù)、勤，對(duì)于仁、和相對(duì)不足，或者只是在宣傳的時(shí)候提到。中醫(yī)的“仁心仁術(shù)”“和衷有容”的醫(yī)德觀和敘事醫(yī)學(xué)“共情與反思”的核心理念是極具相似性。將中醫(yī)學(xué)的上述思想融入臨床實(shí)踐，將提升醫(yī)者的德行修養(yǎng)是形而上為“道”，武裝行而下的“術(shù)”，也將鏈接醫(yī)患，增加醫(yī)生、患者、醫(yī)院、社會(huì)的黏合度，從而有助于提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧。而如何實(shí)現(xiàn)“仁術(shù)勤和”的高度融合，應(yīng)該從臨床實(shí)習(xí)基礎(chǔ)階段著手，從理念到思維、從理論到實(shí)踐、從認(rèn)知到行動(dòng)，早期融入臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)各個(gè)層面。

3 敘事醫(yī)學(xué)育人模式分析與探討

對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法，Charon［26］提出，要提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的照護(hù)水平可通過(guò)特定的訓(xùn)練模式，而目前敘事醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法主要體現(xiàn)在精細(xì)化閱讀和反思性寫(xiě)作兩個(gè)方面。楊曉霖［25］提出，醫(yī)者職業(yè)敘事這一綜合職業(yè)能力是每一位醫(yī)護(hù)人員必備的內(nèi)在素養(yǎng)，而內(nèi)化過(guò)程必須經(jīng)由基本敘事理念的深入理解、文本和影片細(xì)讀過(guò)程的分析和闡釋、不同視角的故事講述和寫(xiě)作等環(huán)節(jié)才能完成，把敘事素養(yǎng)提升真正融入醫(yī)學(xué)教育中。本文圍繞傳播敘事理念——不同視角的敘事共情能力培養(yǎng)；精細(xì)閱讀——醫(yī)學(xué)人文讀書(shū)分享會(huì)；敘事素養(yǎng)——人文電影敘事闡釋?zhuān)环此夹詫?xiě)作——平行敘事病歷書(shū)寫(xiě)4 個(gè)板塊展開(kāi)分析探討，融入中醫(yī)學(xué)特色的敘事智慧，以期形成一種適合中醫(yī)院校實(shí)習(xí)醫(yī)生的育人模式。

3.1 敘事理念——共情能力培養(yǎng)

共情能力，對(duì)于未來(lái)醫(yī)療工作非常重要，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一。其中重要方法就是人際溝通技能培訓(xùn)。在這之前，醫(yī)學(xué)教學(xué)與培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力有課堂教學(xué)、角色體驗(yàn)或者技能培訓(xùn)。這些方法是在一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的框架下設(shè)定的教學(xué)內(nèi)容和方法，很難照顧到個(gè)體化需求。而敘事醫(yī)學(xué)，在理解他人情緒方面甚至被感動(dòng)的能力都存在現(xiàn)實(shí)差異，創(chuàng)建了用敘事的方法來(lái)講述私人化、多樣性的個(gè)人故事的教育形式。而且由于敘事具備時(shí)間性、因果性、獨(dú)特性、主體間性和倫理性的特征，在構(gòu)建故事的過(guò)程中，每一位醫(yī)學(xué)生都能充分地從不同的層面體會(huì)自己與患者間的關(guān)系。因此，敘事醫(yī)學(xué)是一種能力，它鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在固定的角色范圍內(nèi)，發(fā)揮或擴(kuò)大他們對(duì)疾病的深度認(rèn)識(shí)、吸收理解、解釋和對(duì)故事的感動(dòng)。這種培養(yǎng)方式彌補(bǔ)了以往醫(yī)務(wù)人員共情能力培養(yǎng)形式過(guò)于籠統(tǒng)和抽象的不足，也以尊重個(gè)性化、可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)學(xué)教育提供新的路徑。

首先就是傾聽(tīng)，這是臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在病房實(shí)踐的重要內(nèi)容，與患者溝通絕不僅僅是態(tài)度的親善、語(yǔ)言的溫柔，而是需要通過(guò)對(duì)患者的故事和困境的吸收、理解內(nèi)涵和做出主動(dòng)回應(yīng)，從字句、語(yǔ)言、文化等方面，為他們提供充滿(mǎn)尊重、共情、深層醫(yī)療關(guān)懷和深入理解的溝通過(guò)程，讓他們?cè)谂c患者的溝通中用心傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的敘述，洞悉疾病帶給我們的真諦，提高患者的依從度，增加彼此的信任感。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)視域下包括情感照護(hù)在內(nèi)的共情能力、觀點(diǎn)采擇、換位思考等，從而站在患者的角度體會(huì)生命的價(jià)值，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)注患者的社會(huì)、文化甚至倫理層面的問(wèn)題。

歷代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)于醫(yī)患共情、醫(yī)患關(guān)系有較為深刻的認(rèn)知，如明代名醫(yī)龔?fù)①t［27］在《萬(wàn)病回春》一書(shū)中認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)存仁心、治病救人是第一位的，不能受個(gè)人好惡、關(guān)系好壞和金錢(qián)多寡的影響。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方作用的結(jié)果，并以“醫(yī)家十要”“病家十要”兩首通俗易記的歌謠強(qiáng)調(diào)，正是醫(yī)患雙方善于反思的重要前提，保證了良好的療效，減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。清代名醫(yī)喻昌［28］有說(shuō)：“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問(wèn)其所苦，自無(wú)不到之處。”和諧的醫(yī)患關(guān)系，首先要求醫(yī)者對(duì)病苦中的人給予關(guān)愛(ài)，牢固樹(shù)立以人為本、治病救人的理念，才能為醫(yī)患關(guān)系的和諧筑起堅(jiān)實(shí)的基石。

每月針對(duì)新入科的中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，分享中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)理念、敘事內(nèi)涵、敘事技能和敘事治療及意義，開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文視域下的入科教育，培養(yǎng)敘事素養(yǎng)和能力。

3.2 精細(xì)閱讀——醫(yī)學(xué)人文讀書(shū)分享會(huì)

精細(xì)閱讀，又稱(chēng)為敘事情境理解力，即醫(yī)生傾聽(tīng)、解釋及回應(yīng)故事的能力。Charon［26］將文學(xué)敘事學(xué)即如何對(duì)故事進(jìn)行構(gòu)建、講述、理解的方法應(yīng)用于精細(xì)閱讀中，提出了精讀材料的五要點(diǎn)（結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、場(chǎng)景和要求），對(duì)精讀材料進(jìn)行分類(lèi)和定向。結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)敘事閱讀課程，設(shè)置醫(yī)學(xué)人文讀書(shū)角，選讀《敘事醫(yī)學(xué)——尊重疾病的故事》《醫(yī)生的修煉》《最好的告白》等。開(kāi)展醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)人文讀書(shū)分享會(huì)，與生死、疾病、疼痛、衰老等相關(guān)的文學(xué)作品進(jìn)行交流討論。在作品細(xì)讀過(guò)程中，換位思考，體會(huì)他人情感，產(chǎn)生替代情緒等共情體驗(yàn)，也有利于敘事能力的培養(yǎng)。因此，通過(guò)精細(xì)閱讀不同體裁關(guān)于疾病、痛苦和生死相關(guān)的作品，通過(guò)共情醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能夠更好地理解患者生病時(shí)的身心感受，進(jìn)而提升溝通技巧。

正如現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育之父威廉·奧斯勒要求，醫(yī)學(xué)生每天閱讀經(jīng)典文學(xué)作品，以成為一名富有同理心的杰出臨床醫(yī)生，他建議給每個(gè)醫(yī)學(xué)生開(kāi)具一張文學(xué)閱讀處方，為每一門(mén)醫(yī)學(xué)課程匹配一個(gè)相應(yīng)的文學(xué)家［29］。文學(xué)虛構(gòu)敘事閱讀能幫助醫(yī)學(xué)生更好地聆聽(tīng)和“閱讀”患者，幫助醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生更好地想象其他人的生活故事和內(nèi)心世界。此外，敘事閱讀可以激發(fā)臨床實(shí)習(xí)生去了解人類(lèi)的類(lèi)似經(jīng)驗(yàn)和反應(yīng)模式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去探索個(gè)體的內(nèi)在差異，豐富語(yǔ)言、行為和思想，從而達(dá)到敘事閱讀能力、敘事觀察和傾聽(tīng)能力的培養(yǎng)目標(biāo)［7］。

開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)讀書(shū)角，開(kāi)展讀書(shū)和分享會(huì)。在醫(yī)學(xué)人文尤其是中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的視域下，實(shí)習(xí)生分享讀后感，交流心得體會(huì)，形成讀書(shū)筆記和讀書(shū)報(bào)告。

3.3 敘事素養(yǎng)——人文電影敘事闡釋

影視劇，作為一種文學(xué)敘事形式，可以應(yīng)用于醫(yī)學(xué)人文教育中，具有深遠(yuǎn)教益，被稱(chēng)作“影視醫(yī)學(xué)教育”［30］。通過(guò)中醫(yī)學(xué)相關(guān)電影熏陶醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)中醫(yī)學(xué)中的仁心仁術(shù)、仁愛(ài)之心、惻隱之心、大醫(yī)之體等有直觀感受。觀看以醫(yī)生為主題的話劇、電影或電視劇，不僅能夠幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生了解疾病，也有利于形成職業(yè)觀和認(rèn)同感。觀影后現(xiàn)場(chǎng)討論自由發(fā)言，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)放性地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，獲取交流溝通技巧，也可以圍繞健康服務(wù)中的倫理與道德困境，形成觀影體會(huì)，由敘事指導(dǎo)教師批閱。影視醫(yī)學(xué)教育是一種新的醫(yī)學(xué)人文教育課程模式，能夠有效提升醫(yī)學(xué)生共情能力，增進(jìn)職業(yè)認(rèn)同和心理承受能力。

定期組織實(shí)習(xí)生觀看中醫(yī)相關(guān)影視作品，例如《精誠(chéng)大醫(yī)》《蒼生大醫(yī)》《大明劫》《醫(yī)癡葉天士》《天下第一針》《皇甫謐》等。集體觀看，個(gè)別分享。根據(jù)影視主題內(nèi)容，每期基于一個(gè)中醫(yī)案例預(yù)先設(shè)立一個(gè)敘事醫(yī)學(xué)視域下的探討主題。由帶教教師或者邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域人士一起分享交流，實(shí)習(xí)生觀影后形成的個(gè)人觀點(diǎn)與問(wèn)題解讀，提煉問(wèn)題、總結(jié)感悟，或者結(jié)合中醫(yī)臨床案例，形成敘事案例和故事，進(jìn)一步提升敘事素養(yǎng)。

3.4 反思性寫(xiě)作——平行敘事病歷書(shū)寫(xiě)

敘事醫(yī)學(xué)作品的書(shū)寫(xiě)（平行病歷：以一般性語(yǔ)言和第一人稱(chēng)書(shū)寫(xiě)患者的記述），是一種引發(fā)醫(yī)患共情和自我反思的敘事形式。敘事往往基于反思并利用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)制造意義［30-31］。敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷，主要是指在學(xué)會(huì)探究醫(yī)學(xué)科學(xué)之外的疾病敘事，根據(jù)患者的情況形成一份區(qū)別于診療常規(guī)的人文病歷，連接于患者的各種疾苦描述走進(jìn)患者的世界，將疾苦故事所象征的不同層次意義、隱含思想、觀念和信仰等重述出來(lái)，以期重塑醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值［32］。

反思性寫(xiě)作是為了表達(dá)對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的主觀感受，對(duì)原有主題形成新的認(rèn)識(shí)，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生設(shè)身處地了解患者的感受，從而拉近雙方心理距離，而在口述和筆錄中進(jìn)行的一種意識(shí)性反思活動(dòng)。引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生把自己在這段經(jīng)歷中的所見(jiàn)所思所想，用平實(shí)的文字記錄一段經(jīng)歷或一段故事，然后按照一定邏輯關(guān)系敘述出來(lái)，并反思這個(gè)過(guò)程。

中醫(yī)學(xué)的醫(yī)案醫(yī)話是中醫(yī)臨證記載和分析個(gè)案診療過(guò)程的敘議結(jié)合的文本，以記載中醫(yī)辨證論治、理法方藥的診治思考與心悟?yàn)楹诵膬?nèi)容。其精髓是醫(yī)者對(duì)自身診療思維的反思與提煉，臨床診療中的望、聞、問(wèn)、切四診資料就是對(duì)患者疾痛的全面診察。因此，在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生帶教的診療過(guò)程中推行平行病歷，既是記錄實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生全面診療疾病的過(guò)程，更是實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的共情及反思的體現(xiàn)。建立在中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話基礎(chǔ)之上的中醫(yī)平行病歷以醫(yī)案、醫(yī)話為基礎(chǔ)，為醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)院與社會(huì)提供了有效的交流可能，也契合當(dāng)今臨床人文關(guān)懷的大背景和大環(huán)境［33］。

在帶教教師的引導(dǎo)下，中醫(yī)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生通過(guò)撰寫(xiě)中醫(yī)醫(yī)案，轉(zhuǎn)化為平行病歷，在醫(yī)案和收集整理中進(jìn)行反思性寫(xiě)作。

4 結(jié) 語(yǔ)

21 世紀(jì)是中藥發(fā)展的新的黃金時(shí)代，國(guó)家重申中西醫(yī)并重的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方針。中醫(yī)藥普通高等院校是中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的搖籃，是中醫(yī)學(xué)深厚土壤的策源地。醫(yī)學(xué)生在本科前期階段具備了中醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，如何能從中醫(yī)學(xué)文化中汲取生命精華，找到中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的契合點(diǎn)，從本科醫(yī)學(xué)初始階段就注重“德”和“藝”雙修。因此，醫(yī)學(xué)人文視域下中醫(yī)院校臨床實(shí)習(xí)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的敘事醫(yī)學(xué)育人模式改革，具有切實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)效應(yīng)。

從全國(guó)各大醫(yī)院對(duì)醫(yī)療人才的需求方面來(lái)講，21世紀(jì)是“敘事能力+X能力”人才的時(shí)代，特別是醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的人才培育，敘事能力日漸成為醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)院與社會(huì)可持續(xù)和諧發(fā)展的有利條件。從國(guó)家宏觀政策基礎(chǔ)來(lái)看，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)“全方位、全周期為百姓提供健康服務(wù)”的“大衛(wèi)生、大健康”的時(shí)代，過(guò)去是以“治病救人”為中心，現(xiàn)在更多關(guān)注人民的“全人健康”。在“大健康”語(yǔ)境下，敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相輔相成，也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)得以實(shí)現(xiàn)的重要保證。

本文基于中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)特征，通過(guò)探討傳播敘事理念、引導(dǎo)精細(xì)閱讀、主動(dòng)影視賞析、平行病歷書(shū)寫(xiě)幾種教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)人文視域下，引導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生從中醫(yī)學(xué)古籍中的醫(yī)理學(xué)習(xí)、醫(yī)案解讀、醫(yī)德賞析中，汲取中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念和智慧，進(jìn)而在中醫(yī)學(xué)思維下構(gòu)建敘事教學(xué)理論，形成一種具有中醫(yī)學(xué)特色的高等院校臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)育人模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明劉鵬：撰寫(xiě)論文；黃金蘭、余玲：修訂論文；馮高飛：指導(dǎo)論文；楊曉霖：總體把關(guān)，審定論文。