魏會(huì)聰,趙 琴,李 嬋,趙 亮,溫夢(mèng)莎

胸外科手術(shù)需撐開(kāi)肋間隙或切斷肋骨,加以術(shù)后引流管、監(jiān)護(hù)管眾多,術(shù)后疼痛尤為明顯。數(shù)據(jù)顯示,20%～80%胸外科術(shù)后患者伴有中度以上疼痛,如何防治胸外科術(shù)后疼痛,提高舒適度是目前焦點(diǎn)問(wèn)題[1-2]。阿片類(lèi)藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是常用鎮(zhèn)痛方法,鎮(zhèn)痛效果確切,但阿片類(lèi)藥物易產(chǎn)生劑量依賴,誘發(fā)胃腸不適、尿潴留等不良反應(yīng),影響患者康復(fù)進(jìn)程[3]。腳踝針、擇時(shí)耳穴壓丸均屬中醫(yī)特色療法,腳踝針通過(guò)刺激踝部穴位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,在緩解術(shù)后疼痛方面效果已得到諸多研究證實(shí)[4-5];擇時(shí)耳穴壓丸遵循十二經(jīng)脈氣血的盛衰開(kāi)闔,實(shí)施耳穴壓丸旨在緩解疼痛,改善睡眠,但其臨床應(yīng)用尚處于起步階段,缺乏大量循證支持。本研究將腳踝針、擇時(shí)耳穴壓丸聯(lián)合應(yīng)用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年1月—2022年12月河北省中醫(yī)院收治的胸外科術(shù)后患者130例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組44例、B組43例、C組43例。A組男25例,女19例;年齡30～70(45.45±4.86)歲;疾病類(lèi)型:食管癌10例,肺癌19例,縱隔腫瘤15例;有吸煙史20例,有飲酒史10例,有慢性疾病史11例。B組男25例,女18例;年齡32～70(46.73±4.01)歲;疾病類(lèi)型:食管癌8例,肺癌22例,縱隔腫瘤13例;有吸煙史17例,有飲酒史12例,有慢性疾病史10例。C組男27例,女16例;年齡29～65(45.12±5.33)歲;疾病類(lèi)型:食管癌11例,肺癌20例,縱隔腫瘤12例;有吸煙史21例,有飲酒史14例,有慢性疾病史13例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):HBZY2020-KY-132-01),患者家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):均具備胸外科手術(shù)指征;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。2)排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器器質(zhì)性病變;凝血功能障礙;精神障礙;臨床資料缺失,依從性差。

1.3 方法

3組均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成胸外科手術(shù),術(shù)畢采取PCIA,將2.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼、0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL,維持劑量2.0 mL/h,自控劑量0.5 mL,鎖定時(shí)間15 min,持續(xù)治療48 h。在上述鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,A組采取腳踝針結(jié)合擇時(shí)耳穴壓丸,1)腳踝針:待患者清醒后進(jìn)行干預(yù),根據(jù)取穴原則(下病取下、上病取上、右病取右、左病取左、區(qū)域不明選雙上1區(qū))選擇穴位,自患側(cè)上2區(qū)、上3區(qū)進(jìn)針,患者仰臥位,操作者左手固定進(jìn)針點(diǎn),右手持一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格:0.25 mm×25 mm),以針尖與患者皮膚形成30°夾角為宜,快速刺入皮下,直至針下有松軟感,留針30 min,1/d;2)擇時(shí)耳穴壓丸:取主穴(內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、神門(mén)、胸、肺)和配穴(心、腎、脾、胃穴),75%乙醇消毒,貼壓王不留行籽膠布,選擇辰時(shí)(7:00～9:00)、巳時(shí)(9:00～11:00)、申時(shí)(15:00～17:00)、酉時(shí)(17:00～19:00)進(jìn)行點(diǎn)按,叮囑患者拇指置于耳背面,食指置于耳郭前方,遵循低凹性、向輪性方向點(diǎn)按相應(yīng)穴位,每次1～3穴,每穴1～2 min,以耳朵出現(xiàn)酸麻脹痛為宜,間隔3 d更換1次王不留行籽膠布,左右耳交替進(jìn)行。B組采取腳踝針,具體操作同A組。C組采取擇時(shí)耳穴壓丸,具體操作同A組。3組持續(xù)治療至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1)術(shù)后1、3、7 d,以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)價(jià)靜息、活動(dòng)時(shí)疼痛程度,總分10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。取空腹靜脈血2 mL,以3 500 r/min速度離心15 min,取上清液,低溫環(huán)境保存待測(cè),以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)測(cè)定5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)。取2 mL空腹動(dòng)脈血,使用BG-800系列血?dú)夥治鰞x[企晟(上海)醫(yī)療器械有限公司]測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2),計(jì)算氧合指數(shù)(OI)。2)術(shù)后1、7 d,以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[7]評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量,總分21分,分值與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān);醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[8]評(píng)價(jià)心理狀態(tài),總分0～7分、8～10分、11～21分依次提示正常、可能存在負(fù)面情緒、肯定存在負(fù)面情緒。3)以Kolcaba簡(jiǎn)化舒適狀況量表[9]評(píng)價(jià)舒適度,總分28～60分、61～90分、91～112分依次提示低度、中度、高度舒適。4)觀察3組不良事件及PCIA給藥次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分及PCIA給藥次數(shù)

3組VAS組間、時(shí)間、組間·時(shí)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后1、3、7 d,3組靜息、活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分呈降低趨勢(shì);術(shù)后3、7 d,A組靜息、活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。A組、B組、C組PCIA給藥次數(shù)分別為(5.12±0.33)、(9.95±0.74)、(10.00±0.68)次,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組PCIA給藥次數(shù)少于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組胸外科術(shù)后患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

2.2 疼痛介質(zhì)

3組疼痛介質(zhì)組間、時(shí)間、組間·時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后1、3、7 d,3組血清PGE2、5-HT水平呈降低趨勢(shì),β-EP呈升高趨勢(shì);術(shù)后3、7 d,A組血清PGE2、5-HT水平低于B組、C組,β-EP高于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組胸外科術(shù)后患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛介質(zhì)水平比較

2.3 呼吸功能指標(biāo)

3組呼吸功能指標(biāo)組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后1、3、7 d,3組PaO2、OI呈升高趨勢(shì),PaCO2呈降低趨勢(shì);術(shù)后3、7 d,A組PaO2、OI高于B組、C組,PaCO2低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組胸外科術(shù)后患者術(shù)后不同時(shí)間呼吸功能指標(biāo)比較

2.4 PSQI、HAD評(píng)分

術(shù)后1 d,3組PSQI、HAD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,3組PSQI、HAD評(píng)分低于術(shù)后1 d,且A組低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組胸外科術(shù)后患者術(shù)后不同時(shí)間PSQI、HAD評(píng)分比較分)

2.5 舒適度

A組舒適度優(yōu)于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組胸外科術(shù)后患者舒適度比較[例(%)]

2.6不良事件發(fā)生情況

3組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3組胸外科術(shù)后患者不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

胸外科手術(shù)是治療肺癌、食管癌、縱隔腫瘤的重要手段,但術(shù)中切斷胸壁肌肉時(shí),易增加肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),加以術(shù)后胸腔閉式引流管留置、叩背、咳嗽、霧化等因素影響,均可誘發(fā)術(shù)后疼痛,若未采取有效鎮(zhèn)痛措施,可影響個(gè)體呼吸功能,最終導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等[10-11]。PCIA可通過(guò)泵入枸櫞酸舒芬太尼提高痛閾,產(chǎn)生止痛作用,但該藥物具有一定成癮性,且持續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性,選擇更加高效、安全的鎮(zhèn)痛方案顯得十分迫切[12]。

資料顯示,人類(lèi)神經(jīng)分布越接近于肢體末端,神經(jīng)末梢感受器越多,針對(duì)手腕、腳踝穴位實(shí)施針刺鎮(zhèn)痛效果更為顯著[13]。腳踝針屬腕踝針的一種,以中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ),取足踝部特定針刺點(diǎn)進(jìn)行刺激,可振奮皮部、筋脈經(jīng)氣,調(diào)節(jié)臟腑功能,加快氣血運(yùn)行,起到治療疾病的目的。大量研究證實(shí),腕踝針有助于減輕混合痔術(shù)后及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,減少止痛藥物使用頻率[14-15]。腳踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制:針灸針刺入皮下后產(chǎn)生化學(xué)波、機(jī)械波,循經(jīng)運(yùn)行至病灶,提高病灶局部離子通過(guò)率,加以其針刺部位相對(duì)表淺,可顯著提高鎮(zhèn)痛效果;還可介導(dǎo)內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)生成,抑制神經(jīng)系統(tǒng)異常放電,提高疼痛閾值,發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[16]。擇時(shí)耳穴壓丸由耳穴療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),參考耳穴-體穴-臟腑學(xué)說(shuō)取穴,如交感穴為止痛要穴,善于寧心安神、滋陰清熱;神門(mén)穴、胸穴善于安定心神、補(bǔ)益心氣;肺穴調(diào)暢氣機(jī)升降;皮質(zhì)下穴性平,具有益心安神、緩急止痛功效,尤適用于痛癥治療。結(jié)合子午流注理論選取辰時(shí)(胃經(jīng))、巳時(shí)(脾經(jīng))、申時(shí)(膀胱經(jīng))、酉時(shí)(腎經(jīng))點(diǎn)按,有助于調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)功能,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。商文娟等[17]研究表明,腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆可抑制胃腸道腫瘤術(shù)后疼痛介質(zhì),緩解疼痛程度,恢復(fù)胃腸功能。陳芳等[18]指出,擇時(shí)耳穴壓丸聯(lián)合腕踝針用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,可緩解疼痛,改善睡眠質(zhì)量。結(jié)合上述研究,本研究初步嘗試將腳踝針及擇時(shí)耳穴壓丸聯(lián)合應(yīng)用于胸外科術(shù)后患者,觀察術(shù)后1、3、7 d VAS評(píng)分及血清5-HT、PGE2、β-EP水平變化,VAS評(píng)分是量化術(shù)后主觀疼痛感覺(jué)的重要工具,其評(píng)分越高疼痛越劇烈。5-HT可直接作用于外周傷害性感受器,促使痛覺(jué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),產(chǎn)生疼痛。證據(jù)顯示,5-HT水平與疼痛程度呈顯著正相關(guān)[19]。PGE2在正常情況下呈低表達(dá),當(dāng)機(jī)體遭受手術(shù)創(chuàng)傷時(shí),可介導(dǎo)PGE2生成,誘發(fā)疼痛感[20-21]。β-EP屬阿片肽神經(jīng)遞質(zhì),可通過(guò)調(diào)節(jié)傷害性感受器,干擾疼痛信號(hào)傳遞,發(fā)揮止痛效應(yīng)[22-23]。本研究結(jié)果顯示,A組靜息、活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分低于B組、C組,提示腳踝針聯(lián)合擇時(shí)耳穴壓丸可調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)表達(dá),減輕機(jī)體疼痛感,在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中具備可行性。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后7 d,A組PSQI、HAD評(píng)分均低于B組、C組?？紤]與兩方面有關(guān),一方面是二者聯(lián)合具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。另一方面是腳踝針順皮下刺入刺激神經(jīng)末梢,可促進(jìn)合成相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì),興奮迷走神經(jīng),調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒機(jī)制,改善睡眠;耳郭上存在軀干神經(jīng)、交感神經(jīng)及腦神經(jīng)吻合的神經(jīng)叢,點(diǎn)按耳穴可刺激經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),緩解焦慮、抑郁情緒,提高睡眠質(zhì)量。由于睡眠質(zhì)量、負(fù)面情緒無(wú)法短時(shí)間內(nèi)得到改善,故本研究統(tǒng)計(jì)時(shí)間點(diǎn)局限于術(shù)后1、7 d。

胸外科術(shù)后患者多伴隨肺活量、功能殘氣量降低及肺內(nèi)分流增加,加以切口疼痛,絕大多數(shù)患者懼怕咳嗽、深呼吸,使氣道分泌物增多,誘發(fā)肺部并發(fā)癥,影響呼吸功能[24]。故統(tǒng)計(jì)胸外科術(shù)后呼吸功能變化可從不同角度了解腳踝針結(jié)合擇時(shí)耳穴壓丸鎮(zhèn)痛效果。本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后3、7 d,A組PaCO2低于B組、C組,PaO2、OI高于B組、C組。該結(jié)果說(shuō)明二者聯(lián)合有助于改善胸外科術(shù)后患者呼吸功能,利于進(jìn)行咳痰、咳嗽、深呼吸等活動(dòng),促進(jìn)肺功能恢復(fù)。值得注意的是,胸外科術(shù)后病情尚不穩(wěn)定,加以觀察時(shí)間過(guò)短,并未展開(kāi)肺功能測(cè)試,這可能是本研究不足之處。疼痛是影響胸外科術(shù)后患者舒適度的高危因素[25-26],而腳踝針、擇時(shí)耳穴壓丸具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,可減輕胸外科術(shù)后患者內(nèi)心和身體痛苦,提高其心理和生理舒適度。本研究還發(fā)現(xiàn),3組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在PCIA基礎(chǔ)上加用腳踝針結(jié)合擇時(shí)耳穴壓丸并不會(huì)顯著升高不良事件發(fā)生率,安全可靠。

綜上所述,腳踝針結(jié)合擇時(shí)耳穴壓丸用于胸外科術(shù)后,有利于調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì),緩解疼痛,改善睡眠質(zhì)量及呼吸功能,提高舒適度。本研究樣本來(lái)源單一,研究時(shí)間過(guò)短,加之個(gè)體差異性,腳踝針及擇時(shí)耳穴壓丸選穴、干預(yù)時(shí)間也不同,日后應(yīng)擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)研究時(shí)間,深入研究二者聯(lián)合在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果。