羅明琴 潘世琴 常 紅 趙生秀 李彩霞

(青海省人民醫(yī)院 西寧 810001)

1 引言

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》提出，推動護理高質(zhì)量發(fā)展是“十四五”期間護理事業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)之一[1]?！笆濉薄笆濉逼陂g我國護理質(zhì)控工作的科學性和規(guī)范性發(fā)生了顯著性變化，護理質(zhì)控模式從粗放式經(jīng)驗檢查向精細化信息監(jiān)測、分析等方式轉(zhuǎn)變[2]。信息化技術(shù)的發(fā)展，有助于護理管理者對護理質(zhì)量作出更加準確的評價，進而實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)性改進。2016年面向全國的護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(以下簡稱國家平臺)啟用[3]，橫向覆蓋全國各省份，縱向深入細化到病區(qū)，為各醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量改善提供了科學的方向和指引。青海省地處我國西部地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺且分布不均，90%以上的醫(yī)療資源集中在西寧，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足[4]?，F(xiàn)有護理質(zhì)控方式主要是由省護理質(zhì)控中心安排年度/季度質(zhì)控計劃，由質(zhì)控專家下基層進行現(xiàn)場檢查，采用紙質(zhì)文件進行手工檢查，再將數(shù)據(jù)錄入電腦進行匯總和分析，耗費大量人力、物力、財力和時間[5]。加之青海省地域遼闊、海拔高、環(huán)境惡劣，優(yōu)質(zhì)資源下沉機會少，護理質(zhì)量控制的現(xiàn)場監(jiān)督和管理很難輻射到各基層醫(yī)療機構(gòu)，因而在借鑒全國各醫(yī)院優(yōu)秀護理質(zhì)量監(jiān)管經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立青海省信息化護理質(zhì)控平臺非常必要。本研究依托青海省級護理質(zhì)控中心信息化管理平臺，建立青海省三級醫(yī)院信息化護理質(zhì)控平臺，規(guī)范青海省護理質(zhì)控管理方法，以不斷提升護理質(zhì)量。

2 信息化護理質(zhì)控平臺及其監(jiān)測指標

2.1 信息化護理質(zhì)控平臺的建立

2.1.1 信息化護理質(zhì)控平臺現(xiàn)狀 國家平臺創(chuàng)建于2016年6月，由原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心研發(fā)，是全國性護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)集成平臺，在統(tǒng)一指標體系指引下，采集各醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量數(shù)據(jù)并進行整合利用，在一定范圍、一定程度上反映醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量現(xiàn)狀。所有要加入國家平臺的醫(yī)療機構(gòu)必須先申請加入青海省護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(以下簡稱省級平臺)填報護理質(zhì)量數(shù)據(jù)。國家平臺和省級平臺所收集的數(shù)據(jù)僅反映護理人力資源配置和護理質(zhì)量結(jié)果，缺乏對過程質(zhì)量的把控和監(jiān)管。

2.1.2 青海省信息化護理質(zhì)控平臺模塊設(shè)置 為了進一步加強醫(yī)院護理質(zhì)量控制，青海省護理質(zhì)控中心在省級平臺中建立三級醫(yī)院信息化護理質(zhì)控平臺模塊，用于監(jiān)管全省各醫(yī)療機構(gòu)的過程質(zhì)量，包括質(zhì)量檢查管理員維護、護理質(zhì)量指標監(jiān)測(開啟查檢、質(zhì)控中心檢查結(jié)果錄入、檢查標準數(shù)據(jù)、導(dǎo)出檢查、護理質(zhì)量檢查統(tǒng)計分析)兩個模塊。護理管理者對模塊進行概要設(shè)計，開發(fā)者根據(jù)各模塊的要求設(shè)計數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、算法等，進而編寫代碼，實現(xiàn)模塊功能。(1)質(zhì)量檢查管理員維護模塊。已經(jīng)加入省級平臺的醫(yī)療機構(gòu)，在此模塊填寫管理員相關(guān)信息，申請?zhí)砑淤|(zhì)量檢查管理員。青海省護理質(zhì)控中心對申請加入的管理員進行統(tǒng)一管理。(2)護理質(zhì)量指標監(jiān)測模塊。主要依據(jù)青海省三級醫(yī)院護理質(zhì)量指標體系內(nèi)容進行設(shè)定。指標體系內(nèi)容由青海省護理質(zhì)控中心牽頭，通過查閱國內(nèi)外文獻，結(jié)合《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2020年版)》[6]、《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》[7]、《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標說明》[8]、《三級公立醫(yī)院績效考核指標》[9]等相關(guān)資料，以 Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為理論基礎(chǔ)，采用德爾菲法和層次分析法確定。

2.1.3 查檢表過程質(zhì)量監(jiān)管 為了進行統(tǒng)一規(guī)范的過程質(zhì)量監(jiān)管，在護理質(zhì)量指標檢測模塊建立21項查檢表，包括血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染CVC維護重點措施依從性、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染CVC置管重點措施依從性等。所有查檢表上傳信息平臺，各醫(yī)療機構(gòu)加入省級平臺進入該模塊應(yīng)用查檢表對全院護理質(zhì)量進行現(xiàn)場監(jiān)督管理。

2.2 指標收集指引路徑

建立指標收集指引路徑，以幫助全省各醫(yī)療機構(gòu)了解各項指標收集的來源、計算方法，明確不同指標監(jiān)測頻次和范圍。指標收集指引包括指標名稱、指標類別、計算公式(分子、分母)、監(jiān)測部門、一級監(jiān)測頻次/周期、一級監(jiān)測時機、二級監(jiān)測頻次/周期、二級監(jiān)測時機、三級監(jiān)測頻次/周期、三級監(jiān)測時機、指標采集途徑(信息系統(tǒng)采集/手工計算)、指標覆蓋范圍。

2.3 平臺應(yīng)用

2.3.1 資料來源 采用目的抽樣法，選取青海省最大的三級綜合性醫(yī)院(青海省人民醫(yī)院)開展信息化平臺試運行。該醫(yī)院規(guī)劃床位2 200張，護士2 700人，每年住院量近5.78萬人，病床使用率131.62%。試運行時間為2022年1—6月。該醫(yī)院信息化管理平臺完善，于2018年開始通過醫(yī)院管理系統(tǒng)進行護理質(zhì)量監(jiān)測，成效較好，且為青海省護理質(zhì)控中心掛靠單位，每年開展繼續(xù)醫(yī)學教育培訓(xùn)項目對全省各醫(yī)療機構(gòu)進行護理質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)，能夠有效保證護理質(zhì)量監(jiān)測新方法的使用和傳播。

2.3.2 分組 采用歷史對照研究方法，將2021年1—6月該醫(yī)院護理質(zhì)量數(shù)據(jù)作為對照組，將2022年1—6月該醫(yī)院采用信息化平臺收集的護理質(zhì)量數(shù)據(jù)作為觀察組。

2.3.3 應(yīng)用方法 培訓(xùn)所有科室質(zhì)量檢查管理員，對信息質(zhì)控平臺每一項查檢表內(nèi)容給予清晰明確的解釋和說明，保證質(zhì)量檢查的準確性和規(guī)范性。建立信息平臺反饋群，及時反饋質(zhì)量檢查結(jié)果、討論及整改。

2.4 評價指標

2.4.1 導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率 指統(tǒng)計周期內(nèi)，住院患者發(fā)生的某導(dǎo)管非計劃拔管例次數(shù)與同期該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)的比例，或者是占同期該導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。計算方法：同期該導(dǎo)管非計劃拔管例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)×1000‰。

2.4.2 身體約束率 指統(tǒng)計周期內(nèi)，住院患者約束具使用日數(shù)占同期住院患者實際占用床日數(shù)的比例。計算方法：同期住院患者約束具使用日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者實際占用床日數(shù)×100%。

2.4.3 住院患者跌倒發(fā)生率 指統(tǒng)計周期內(nèi)，住院患者跌倒發(fā)生例次數(shù)(包括造成或未造成傷害)與統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者實際占用床日數(shù)的比例。計算方法：同期住院患者跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者實際占用床日數(shù)×1000‰。

2.4.4 滿意度 參考張潔等[10]研究成果，由試點醫(yī)院自行設(shè)計“出院患者滿意度評價表”，收集住院患者對護理工作的滿意度。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)整理與分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用(均數(shù)±標準差)描述。組間比較采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 信息化平臺應(yīng)用前后護理質(zhì)量對比

信息化平臺應(yīng)用后住院患者身體約束率和氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率較應(yīng)用前均有顯著改善，其余各項指標沒有顯著性統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 實施前后護理質(zhì)量比較

3.2 滿意度對比

信息化平臺應(yīng)用后住院患者對護理工作滿意度由應(yīng)用前的(96.69±3.49)分提高到(99.00±0.01)分，t=-546.83，P<0.001，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，表明存在顯著改善。

4 討論

4.1 可操作性

信息化質(zhì)控依托省級平臺，新建質(zhì)量查檢管理員維護和護理質(zhì)量指標檢測兩個模塊。各醫(yī)療機構(gòu)通過信息化平臺進行現(xiàn)場護理查檢工作，查檢完成后由數(shù)據(jù)后臺快速生成數(shù)據(jù)并支持統(tǒng)計分析，管理者可實時查詢醫(yī)院護理質(zhì)量統(tǒng)計指標，即時了解護理質(zhì)量的整體水平、各護理質(zhì)量敏感性指標的變化趨勢、不同類別護理不良事件上報例數(shù)的變化趨勢、不同類別護理不良事件的根本原因及各護理單元質(zhì)量問題的變化趨勢。針對每項異動指標，可以進行內(nèi)部的縱向比較和外部的橫向比較，為行政管理部門制訂決策提供理論依據(jù)。

4.2 護理質(zhì)量

4.2.1 降低住院患者身體約束率 身體約束是指使用物理或機械設(shè)備、材料或工具附加在患者身體上，患者無法輕易將其移除，以達到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[11]。在臨床工作中，護理人員常使用身體約束的輔助措施來應(yīng)對患者異常行為、非計劃性拔管、自傷及傷人、護士人力資源不足等情況[12]。然而身體約束為醫(yī)護工作帶來益處的同時也可能為患者帶來生理和心理上的傷害，同時也是引發(fā)譫妄的獨立高危因素[13]。因此，減少患者不必要的身體約束非常重要。本研究結(jié)果顯示，信息化平臺應(yīng)用后，住院患者身體約束率顯著降低。分析其原因，一方面可能是信息化平臺的應(yīng)用規(guī)范了護士的行為、優(yōu)化了約束流程。護士對患者身體約束指征的不明確性是造成患者身體約束率高的原因之一[14]。通過制定約束具使用管理制度，對全體護理人員通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺進行培訓(xùn)和考核。護士對患者身體約束的指征進行評估，如需身體約束要事先與家屬溝通，講解肢體約束的利弊，簽署肢體約束知情同意書，并在實施身體約束過程中觀察并記錄約束狀況。另一方面，信息化平臺的應(yīng)用提高了護士上報數(shù)據(jù)的準確性。因醫(yī)院各科室設(shè)置經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行數(shù)據(jù)收集和上報，護理部對各科室上報數(shù)據(jù)進行審核，對有問題的數(shù)據(jù)進行現(xiàn)場查問及督導(dǎo)，保證數(shù)據(jù)的真實、準確，降低了數(shù)據(jù)上報錯誤率。

4.2.2 降低氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率 氣管插管或氣管切開技術(shù)是搶救心肺復(fù)蘇或存在呼吸功能障礙急危重癥患者的重要措施[15-16]。加強患者氣管導(dǎo)管護理、降低氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，信息化平臺應(yīng)用后氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率顯著下降。管道安全是反映護理質(zhì)量的重要項目，信息化平臺的應(yīng)用提高了護理人員管道安全意識，質(zhì)量改善專案等科學方法提升了護理質(zhì)量。

4.3 住院患者就醫(yī)體驗

隨著社會發(fā)展和公眾醫(yī)療保健理念的改變，滿足公眾健康服務(wù)需求、增強患者就醫(yī)獲得感成為醫(yī)院發(fā)展的重要目標。本研究發(fā)現(xiàn)，信息化平臺應(yīng)用后住院患者滿意度評分由(96.69±3.49)分提高到(99.00±0.01)分，差異顯著。說明三級醫(yī)院信息化護理質(zhì)控平臺建設(shè)抓住了護理質(zhì)量的關(guān)鍵點，優(yōu)化了護理流程，提高了護理人員的服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量。降低患者身體約束率對于提高患者滿意度具有重要意義[14]，信息化平臺的應(yīng)用還降低了氣管導(dǎo)管非計劃拔管與患者跌倒發(fā)生率，改善了患者就醫(yī)體驗。

5 結(jié)語

本研究依托青海省護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺建立青海省三級醫(yī)院信息化護理質(zhì)控模塊，包括質(zhì)量檢查管理員維護、護理質(zhì)量指標檢測，共建立21項查檢表。各醫(yī)療機構(gòu)通過加入省級平臺進入該模塊對全院護理質(zhì)量進行現(xiàn)場監(jiān)督管理。該平臺在試運行階段顯著降低了住院患者身體約束率、氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率，提升了住院患者對護理工作的滿意度，促進護理質(zhì)量提升，保障患者安全。本研究對青海省三級醫(yī)院實施護理質(zhì)量監(jiān)管具有一定參考價值。

利益聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。