蔣自立 綜述,朱 勇 審校

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210022;2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 210022)

腹會陰聯(lián)合切除術(APR)是目前治療低位直腸癌的重要手術方式[1]。隨著腹腔鏡技術在臨床的廣泛應用,腹腔鏡APR(LAPR)已逐步替代傳統(tǒng)開腹手術。直腸腫瘤術中大范圍切除盆腔組織后缺乏盆腹膜的保護并分隔腸道與腹腔,是盆腔臟器切除手術一直存在的問題[2]。近十幾年來,國內(nèi)外學者不斷探索盆底腹膜重建的方式,不同類型的手術方式均有其適應證及優(yōu)缺點?，F(xiàn)將盆底腹膜重建技術分析如下。

1 自體材料重建盆底腹膜

1.1臀大肌皮瓣 臀大肌轉位重建盆底最早由瑞典學者HOLM等[3]于2006年提出,用于柱狀APR?，F(xiàn)有研究表明,相比于直接縫合盆底腹膜,臀大肌皮瓣修復LAPR后的盆底缺損可降低術后會陰部膿腫、會陰部切口裂開及盆腔積液發(fā)生率[4]。臀大肌皮瓣重建盆底不會破壞腹壁完整性,且隨著越來越多的微創(chuàng)腹腔鏡及機器人手術,選擇臀部肌肉皮瓣可減少與腹部皮瓣相關并發(fā)癥的發(fā)生。但該手術難度較大,需多學科聯(lián)合,且手術時間長,患者術后恢復慢,徒增患者痛苦。

1.2臀下動脈肌皮轉位皮瓣 臀下動脈肌皮轉位皮瓣從臀大肌下側提出肌肉皮瓣,并將其移植到缺損處,用肌肉的周向嵌入重建盆底[5]。大腿后部皮神經(jīng)在筋膜下水平與臀下動脈一起運行。其可通過提供大量的未受輻照組織實現(xiàn)廣泛的腫瘤切除,但手術時間相對延長。

1.3臀周翻轉皮瓣 臀周翻轉皮瓣是一個小的易位皮瓣,由其中一個臀部的相鄰皮膚和皮下組織組成[1]。該皮瓣被深切化并解剖到臀肌,其通過下層肌肉的穿孔血管灌注。皮瓣鉸接到肛門括約肌復合體的切除間隙中,真皮縫合到對側提肌殘骸上,由此閉合骨盆底。皮膚在中線皮瓣上分層閉合,因此,不會產(chǎn)生額外的瘢痕,并最大限度地減少了供體部位發(fā)病率。一項回顧性研究表明,臀周翻轉皮瓣重建盆底1年內(nèi)無慢性會陰竇產(chǎn)生、無皮瓣丟失或需要再次手術,且沒有出現(xiàn)有癥狀的會陰疝[6],但需更大規(guī)模的研究進一步證實。

1.4會陰翻轉穿支皮瓣 穿支皮瓣基于來自“富含穿支”的區(qū)域的穿支[7],會陰穿支是一種由臀部真皮和脂肪組成的島狀、翻轉、去上皮的局部皮瓣。倒置的厚臀真皮層是一種自體真皮血管化組織,可作為肌肉替代物并彌合在切除肛提肌后在肌肉盆底產(chǎn)生的間隙,從而提供無張力修復,防止會陰疝形成。皮瓣的臀肌皮下脂肪成分可消除骨盆死腔,從而防止積液和感染。此外,穿支皮瓣能提供良好的美學效果。缺點是容易發(fā)生傷口感染(發(fā)生率為17%～20%),術后早期會陰疼痛率發(fā)生率高達43%[8]。體型瘦長患者不推薦此方法。

1.5股薄肌皮瓣 因股薄肌通常在放療范圍外,提供未受輻照的健康組織,股薄肌皮瓣常為新輔助治療的選擇[9],對需要2次造口的患者大腿肌肉皮瓣自然是更佳選擇。目前,據(jù)文獻報道,大腿外側皮瓣也是會陰重建的一個很好的選擇,其可防止由于強闊筋膜張肌引起的會陰疝。使用股薄肌皮瓣縮短了手術及住院時間,降低了術后感染發(fā)生率,但若盆底缺損過大,股薄肌則無法提供足夠體積[10]。

1.6腹直肌皮瓣 其將皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘和一側腹直肌通過盆腔進入會陰部,覆蓋會陰部缺損,包括腹橫直肌皮瓣、垂直腹直肌皮瓣、腹外斜肌、腹直肌皮膚等,皮膚可橫向、縱向移動修補缺損。最近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),相對于直接閉合盆底,腹直肌皮瓣重建盆底盆腔膿腫發(fā)生率顯著降低[11]。HOUDEK等[12]研究證實,術前放療和肥胖是接受腹直肌皮瓣重建盆底患者傷口并發(fā)癥的重要危險因素。隨著更多的腹腔鏡和機器人手術的開展,腹部皮瓣則不是最佳選擇。

1.7大網(wǎng)膜 將帶蒂大網(wǎng)膜通過結腸前途徑或后途徑轉移至盆腔,會陰傷口做一期縫合[13]。大網(wǎng)膜擁有豐富的淋巴血管,可利用胃網(wǎng)膜左動脈或胃網(wǎng)膜右動脈為網(wǎng)膜蒂提供血供。網(wǎng)膜形成術并發(fā)癥較直接縫合少,但也存在脂肪液化、大網(wǎng)膜壞死、大網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥[14]。大網(wǎng)膜柔韌性及支撐力不足,也不能防止腸管墜入盆腔。對網(wǎng)膜攣縮、腫瘤網(wǎng)膜種植轉移、網(wǎng)膜切除患者不適宜。

1.8膀胱腹膜 有學者對新輔助治療的患者行柱狀APR者使用膀胱腹膜皮瓣在腹腔鏡下進行盆底腹膜的重建,方法是弧形切割所需腹膜大小,沿著膀胱肌肉層將其分離,再翻轉覆蓋盆底并與盆壁組織進行縫合[15]。此方法利用患者自體天然的腹膜組織進行盆底腹膜修復,從理論上來講,膀胱腹膜是一種切實、可行的方式,但需考慮術前行新輔助放療的情況、腫瘤侵犯程度及盆底殘存腹膜大小。盆底筋膜腹膜化可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,有效避免嚴重腹腔感染,有利于患者術后恢復[16]。

1.9小腸系膜 VOROS等[17]運用回腸及其系膜進行盆底腹膜重建,將腸系膜對緣以扇形排列與腹膜切緣縫合,重建新盆底,避免了術后放射性小腸損傷。國內(nèi)有學者使用小腸系膜關閉盆底腹膜,并與直接縫合、不關閉盆底進行了比較,結果顯示,關閉組患者住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于不關閉組,但其樣本量較小[18]。

2 生物材料

皮瓣移植重建屬創(chuàng)傷性修復,況且需多學科的參與,運用生物材料進行重建是發(fā)展趨勢。同種異體和異種生物補片均可用于重建會陰,主要有人的脫細胞真皮基質(zhì)[19]、豬的脫細胞真皮基質(zhì)[20]、豬小腸黏膜下層和牛心包上皮[21]。

與皮瓣移植重建比較,采用生物材料修補盆底腹膜相對簡單、快捷,無需整形醫(yī)師的參與,術后患者活動限制少,依從性好,并發(fā)癥較少,且術后恢復較快。缺點是只能支撐盆底結構,無法填充盆底缺損,手術時盆腔大面積切除、盆腔積液和術前新輔助治療的生理效應是導致生物補片修復盆底后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。此外,由于補片高昂的費用,影響了該術式在國內(nèi)的推廣應用。

一項隨訪5年的隨機對照臨床研究比較了直腸癌患者在提肌外腹會陰切除術和術前放療后的生物網(wǎng)片和初級會陰閉合術,結果顯示,使用生物補片閉合后直腸癌腹會陰切除術后 5年隨訪中出現(xiàn)癥狀的會陰疝發(fā)生率顯著降低,但并沒有改善患者生活質(zhì)量或功能[22]?？傊?目前的研究表明,生物補片重建可防止會陰疝的發(fā)生,但并不能降低發(fā)生會陰傷口并發(fā)癥的風險。

3 腹腔鏡下直接縫合

有學者使用腹腔預留牽引線經(jīng)會陰切口關閉盆底腹膜,直腸斷端預留牽引線,關閉腹腔后取俯臥折刀位,標本移除后充分暴露創(chuàng)面,在2根牽引線之間用不可吸收絲線完全關閉盆底腹膜[23]。其具有操作簡單、縮短手術時間、患者手術創(chuàng)傷小、經(jīng)濟負擔減輕等優(yōu)點。但此方法存在手術切口裂開或愈合不良、手術切口感染、腸梗阻、小腸疝、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

羅世坤等[24]采用雙向倒刺可吸收線自腹膜返折與骶骨岬連線中點處盆底筋膜(兩側游離斷緣)進針,先單純連續(xù)自中點向兩側方向進行縫合,然后再將兩側縫線折返連續(xù)縫合至起點,采用不吸收Hem-o-lock夾先夾閉2根縫線,再進行2線打結。雙向倒刺可吸收線自帶倒鉤,能起到單項錨定作用,縮短打結時間,有利于恢復。但其由于樣本量較小,需進一步臨床研究證實。

有學者使用Hom-o-lock夾間斷閉合雙側腹膜,結果顯示,可縮短手術時間,短期療效顯著[25]。Hom-o-lock夾具有惰性和絕緣性,沒有成像干擾,具有鎖定嚙合功能,安全性好;但也因其不可吸收,存在遷移或脫落的風險,需術后長期隨訪。然而此方法需足夠、較高質(zhì)量的腹膜才能保存下來。因此,術前放、化療者、腹膜切除范圍廣者不適宜。

有學者先在體外將絲線打結后用聚合物結扎夾夾住其末端,腹膜縫合完成后再打3個結用聚合物結扎夾夾住以加固,其成功進行了21次手術,可用于經(jīng)腹膜前疝修復術中的腹膜瓣關閉和結直腸手術中的腸系膜關閉[26]。

盡管如此,直接縫合盆底合屬張力縫合,難免會導致腹膜撕裂,腹腔鏡下直接關閉腹膜不適用于以下患者:(1)肥胖;(2)術前行新輔助放療;(3)腫瘤侵犯盆底[27]。該類患者可選擇生物補片修補或肌皮瓣重建盆底結構。

4 盆底腹膜重建的價值

傳統(tǒng)開腹手術中關閉盆底腹膜是必要的一個步驟,而在腹腔鏡下許多術者常忽略這一步驟。目前,LAPR中關閉盆底腹膜尚未達成共識,部分學者認為需關閉,因盆底腹膜避免小腸在盆腔內(nèi),盡可能減少小腸暴露在輻照之下,降低腸梗阻和腸粘連的發(fā)生,減少小腸暴露于復發(fā)瘤灶區(qū)域的機會[28]。另一部分學者則認為不需關閉,主要依據(jù)是縫合后由于腹膜壓力較大,形成疝的風險增加,最終出現(xiàn)腸梗阻。還有一部分學者認為,男性盆底腹膜需關閉,女性盆底腹膜不需關閉,主要依據(jù)是女性子宮放下后能遮擋盆腔,不需額外關閉。

目前,仍有外科醫(yī)師在腔鏡手術時不關閉盆底腹膜,然而術后產(chǎn)生的較大盆腔死腔可導致細菌二重感染的積液積聚概率增加,使患者發(fā)生會陰區(qū)切口裂開、切口感染、術后腸梗阻等并發(fā)癥的風險明顯增加。高達35%的患者會出現(xiàn)早期會陰傷口并發(fā)癥,10%的患者即使在手術后1年仍會出現(xiàn)傷口并發(fā)癥[29]。

現(xiàn)階段盆底腹膜重建依是國內(nèi)外學者關注焦點問題,大部分學者認為,腹膜重建是有必要的。部分研究證實,盆底腹膜重建能有效降低發(fā)生會陰區(qū)切口裂開、切口感染、術后腸梗阻等并發(fā)癥的風險[30]:(1)APR后盆底腹膜重建可恢復生理狀態(tài),實現(xiàn)腹膜腔與盆底創(chuàng)面充分隔離,會陰部傷口即使發(fā)生感染也不會造成逆行的腹腔感染,避免術后盆腔膿腫行成的可能,進一步避免彌漫性腹膜炎、膿毒癥的發(fā)生[31]。(2)對發(fā)生局部浸潤或轉移的低位直腸癌患者若放療盆底腹膜的開放使腸管墜入盆底接受輻射,造成放射性腸炎。而閉合盆底腹膜后腸管在腹腔內(nèi)大大減少了腸管直接被輻射的機會,從而降低了放射性腸炎的發(fā)生。(3)縫閉腹膜后在腹腔活動的小腸不會墜入盆底與手術創(chuàng)面接觸,減輕腹腔粘連,從而降低粘連性腸梗阻發(fā)生率,進一步降低盆底疝發(fā)生率。

5 盆底腹膜重建技術應用

APR后進行盆底腹膜關閉或盆底結構是有必要的。重建方法的選擇可能受多種因素的影響,如患者年齡、身體習慣、身體功能狀態(tài)、APR 方法(腹腔鏡/機器人與開放、定位)、手術史、原手術瘢痕的位置、是否放療、會陰缺損的程度,以及外科醫(yī)生對特定技術的偏好等,重建的方法療效也需進一步研究。