張建鵬 閆紅婧

1.天津迪安司法鑒定中心，天津 300000；2.天津青果科技有限公司司法鑒定中心，天津 300000

一、案例

（一）案情摘要

趙某，男，59 歲，于2019 年7 月20 日因交通事故受傷。傷后自覺右肩、雙下肢及胸部劇烈疼痛，隨即送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院進行治療。案件審理過程中，為處理本例糾紛，辦案機關(guān)委托本鑒定機構(gòu)對趙某的傷殘等級進行鑒定。

（二）病歷摘要

被鑒定人趙某2019 年7 月20 日至2019 年7月22 日，因“左肩、雙上肢及胸部外傷后疼痛3小時”入院，查體示右上肢無畸形，右肩背部腫脹明顯，未見皮損，壓痛明顯，可及骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動受限，手指屈伸活動大致正常，末梢血運好，感覺較對側(cè)遲鈍，右上肢肌力Ⅳ級。

2019 年7 月22 日至2019 年7 月25 日，因“頭面部、頸部、右肩部、右上肢、右下肢撞傷、疼痛伴右上下肢活動受限1 天”入院，查體示頸后部頸7 壓痛明顯，未觸及異?；顒蛹肮遣粮小Ｓ疑现つw針刺感覺遲鈍，右肩部、右腕部疼痛，未觸及明顯反常活動及骨擦感橈動脈波動好，皮溫正常雙下肢無皮膚破損，可見多處淤血斑。出院診斷：右肩胛骨骨折、頸7 右側(cè)橫突骨折、頸髓損傷……

2019 年7 月25 日至2019 年8 月31 日因“車禍致頸部外傷4 天”入院，查體示：左上肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅴ級，右上肢肌力遠端肌力Ⅱ級，近端肌力0 級，右下肢肌力Ⅴ級。右上肢肌張力減弱，余肢體肌張力正常。右上肢活動受限。深反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。出院診斷：頸3 至頸7、頸7 至胸1 椎間盤突出伴椎管狹窄，頸髓損傷，右側(cè)肩胛骨骨折，頸7 右側(cè)橫突骨折……

2019 年8 月31 日至2020 年01 月12 日，因“頸髓損傷”入院，入院查體示：周身散在瘀青，右下肢支具固定，右肩部、右上臂感覺減退，肌力0 級，右前臂、右手感覺正常，肌力3 級，余肢體感覺、肌力、肌張力正常，病理征均陰性。

2020 年2 月27 日至2020 年3 月20 日，主訴因“車禍致傷右上肢功能障礙半年”入院，查體示：右肩部呈“方肩”畸形，右側(cè)胸大肌鎖骨部萎縮，聳肩活動可，斜方肌肌力2 級+，肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動無，岡上肌、岡下肌、三角肌肌力0級，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動可，胸大肌鎖骨部肌力0 級，胸肋部肌力3 級，背闊肌肌力0 級。伸肘活動可，肱三頭肌肌力4 級。屈肘活動可，橈側(cè)腕長、短伸肌肌力4 級，尺側(cè)伸腕肌肌力4 級，屈腕活動可，尺側(cè)腕屈肌肌力4 級，掌長肌肌力4 級。拇長屈肌肌力4 級，拇對掌肌4 級，屈指深、淺肌肌力4 級，拇長伸肌肌力4 級，指總伸肌肌力4 級。右上臂外側(cè)皮膚感覺減退，前臂外側(cè)皮膚感覺無，前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺正常。右手手掌橈側(cè)半皮膚感覺減退，尺側(cè)半及手背側(cè)感覺正常。右腕部橈動脈搏動可觸及。2020 年3 月15 日臂叢神經(jīng)超聲示：右側(cè)臂叢C5 神經(jīng)根斷裂可能，右側(cè)臂叢神經(jīng)C6、C7 根性撕脫可能，右側(cè)臂叢上干、中干腫脹增粗。2020 年4 月3 日行“右臂叢神經(jīng)探查松解術(shù)+神經(jīng)移位術(shù)”（手術(shù)經(jīng)過：探查臂叢神經(jīng)上干，粘連，給予松解；探查肩胛上神經(jīng)連續(xù)，神經(jīng)尚可，近端切斷備用；探查副神經(jīng)，遠端切斷，將神經(jīng)移位，修復(fù)肩胛上神經(jīng)……探查肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)，正中神經(jīng)，給予松解肌皮神經(jīng)，近端切斷備用，松解分離一小束尺神經(jīng)運動支，遠端切斷，將神經(jīng)移位修復(fù)肌皮神經(jīng)），術(shù)后對癥治療，定期傷口換藥，目前無特殊治療，后患者出院。出院診斷：臂叢神經(jīng)損傷（右側(cè)）。

被鑒定人趙某2020 年4 月16 日至4 月29 日為繼續(xù)治療入院。2020 年4 月22 行“右臂叢神經(jīng)探查神經(jīng)移位術(shù)”（手術(shù)經(jīng)過：探查見鎖骨下壁從神經(jīng)粘連，探查保護腋動脈，松解神經(jīng)，顯微鏡下探查腋神經(jīng)在四邊孔處斷裂，修整神經(jīng)斷端至正常神經(jīng)，探查分離正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭較大束支，經(jīng)遠端切斷，將神經(jīng)移位，修復(fù)腋神經(jīng)），術(shù)后對癥治療。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）法醫(yī)學(xué)活體檢查

被鑒定人趙某自訴：右胳膊無力，不能活動。法醫(yī)學(xué)查體示：被鑒定人步行入室，步態(tài)不穩(wěn)稍向右偏，神志清，精神可，查體合作。右鎖骨走形處見一8.5cm×0.1cm 橫行手術(shù)瘢痕；右胸外側(cè)見一10.5cm×0.1cm 斜行手術(shù)瘢痕，右腋下及右上臂內(nèi)側(cè)見一7.5cm×0.1cm 手術(shù)瘢痕。右肩部呈“方肩”畸形，右肩三角肌萎縮，岡上、岡下肌萎縮。右臂肘上10cm 測量周徑25.5cm，肘下10cm 測量周徑23.3cm；左臂肘上10cm 測量周徑30.7cm；肘下10cm 測量周徑24.0cm。右肩關(guān)節(jié)被動活動度：前屈上舉125°（對側(cè)170°）、后伸60°（對側(cè)60°）、外展上舉100°（對側(cè)170°）、內(nèi)收30°（對側(cè)40°）、貼臂位內(nèi)旋55°（對側(cè)55°）、貼臂位外旋45°（對側(cè)60°）。右肘關(guān)節(jié)被動活動度：伸展：0°（對側(cè)0°）、屈曲90°（對側(cè)140°）。右肩關(guān)節(jié)前屈肌力2 級，后伸肌力2 級，內(nèi)收肌力2 級，外展肌力1 級；右肘關(guān)節(jié)屈曲肌力1+級，伸展肌力3+級；右腕關(guān)節(jié)背伸肌力4-級，右腕關(guān)節(jié)掌屈肌力4-級；右手握拳肌力4-級，拇指外展肌力4-級、屈拇肌力4-級。雙手皮溫可。肱三頭肌、肱二頭肌腱反射及橈骨膜反射未引出，病理征（-）。左上肢肌各大關(guān)節(jié)各方向活動正常，肌力5 級，肌張力正常，神經(jīng)反射存在，病理征未引出。

（二）閱片

被鑒定人趙某2019 年7 月20 日胸部CT 片示：右側(cè)第1 ～5 肋骨見骨質(zhì)斷裂影，斷端稍錯位；右肩胛骨可見多處骨碎片影，頸7 椎體右側(cè)橫突骨質(zhì)斷裂。

被鑒定人趙某2020 年3 月20 日胸部CT 片示：右側(cè)第1 ～5 肋骨骨折處已基本愈合，未見明顯畸形改變；右肩胛骨仍可見多發(fā)粉碎性骨折。

（三）肌電圖報告

依據(jù)被鑒定人趙某2021 年4 月30 日肌電圖檢查結(jié)果：……，提示：右尺神經(jīng)（肘下至腋）MCV 示脫髓鞘變性及右正中神經(jīng)（腋-Erb 點）、右尺神經(jīng)（腋-Erb 點）、右橈神經(jīng)（肘上-腋）MCV、右肌皮神經(jīng)、右腋神經(jīng)、右肩胛上神經(jīng)、右肩胛下神經(jīng)末梢潛速率軸索變性伴右正中神經(jīng)（腋）、右尺神經(jīng)（腕- 肘下- 肘上）MCV 輕度軸索變性；右橈神經(jīng)淺支末梢潛速率示脫髓鞘變性及軸索變性！右尺神經(jīng)SCV 示輕度軸索變性！

依據(jù)被鑒定人趙某2021 年5 月11 日肌電圖檢查結(jié)果：……，提示：右尺神經(jīng)（肘下-肘上）MCV 減慢，右尺神經(jīng)（Erb 點）MCV 波幅降低，右正中神經(jīng)（Erb 點）、右橈神經(jīng)（腋、Erb 點）MCV波幅稍降低；右肩胛上神經(jīng)末梢潛速率減慢，右肌皮神經(jīng)、右腋神經(jīng)、右肩胛上神經(jīng)、右肩胛下神經(jīng)雙末梢潛速率波幅降低；右橈神經(jīng)淺支末梢速率減慢，波幅降低。

鑒定人員通過審閱上述肌電圖，分析認為右尺神經(jīng)（肘下至腋）、右正中神經(jīng)（腋-Erb 點）、右尺神經(jīng)（腋-Erb 點）、右橈神經(jīng)（肘上-腋）MCV 波幅明顯降低，傳導(dǎo)速度減慢，末端潛伏時延長；右肌皮神經(jīng)、右腋神經(jīng)、右肩胛上神經(jīng)、右肩胛下神經(jīng)MCV 波幅明顯降低；右尺神經(jīng)SCV 波幅輕度降低；右尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)（腕部-記錄點）MCV 波幅及潛伏稍有降低或延長。

（四）鑒定意見

被鑒定人趙某右臂叢神經(jīng)損傷，構(gòu)成七級傷殘。

三、討論

臂叢神經(jīng)是由頸5 至胸1 脊髓神經(jīng)根前支組成，向下分成上、中、下干，每個干分為前股和后股，上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束，臂叢神經(jīng)于根、干、束部分別發(fā)出分支，是支配上肢、肩、背和胸部肌肉的重要神經(jīng)［1］。當(dāng)出現(xiàn)上肢6 根神經(jīng)（正中、尺、橈、肌皮、腋及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）中任何兩根神經(jīng)聯(lián)合損傷（非切割傷）即可診斷為臂叢神經(jīng)損傷，根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷節(jié)段的不同，可分為根性撕脫傷、臂叢神經(jīng)干損傷、臂叢神經(jīng)束損傷；根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷累及范圍的不同，可分為臂叢神經(jīng)完全損傷和臂叢神經(jīng)不全損傷，后者如上干損傷、下干損傷等［2］。診斷臂叢神經(jīng)損傷的位置、嚴重程度及功能狀態(tài)，需依賴神經(jīng)肌電圖檢查，有別于神經(jīng)影像學(xué)MRI、高頻超聲等神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)檢查，神經(jīng)肌電圖是神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查的可靠手段［3］。通過神經(jīng)肌電圖檢查對臂叢神經(jīng)損傷進行定性、定位和定量檢驗，能夠與鑒定人員臨床檢驗工作相互印證，從而了解被鑒定人是否存在偽裝或夸大癥狀的情況，并明確臂叢損傷的程度。

本案例中焦點問題為：第一，被鑒定人交通事故所致的臂叢神經(jīng)損傷為完全性還是不完全性，涉及哪幾條臂叢神經(jīng)？第二，本案例主要依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》哪一條款進行傷殘等級評定？應(yīng)當(dāng)基于單肢癱還是周圍神經(jīng)損傷遺留相應(yīng)肌群肌力下降進行判定？

經(jīng)審閱被鑒定人肌電圖報告，對比《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》中正常人數(shù)值［4］，并結(jié)合手術(shù)記錄，本研究分析認為，被鑒定人臂叢神經(jīng)損傷為完全性損傷（上、中、下干均累及）。

被鑒定人因交通事故致傷，影像學(xué)資料提示其右側(cè)第1 ～5 肋骨見骨質(zhì)斷裂影，斷端稍錯位；右肩胛骨可見多處骨碎片影，頸7 椎體右側(cè)橫突骨質(zhì)斷裂，認為其導(dǎo)致右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)存在。被鑒定人傷后經(jīng)醫(yī)院行相關(guān)神經(jīng)手術(shù)治療，至鑒定時已20 月余，臨床癥狀已穩(wěn)定?，F(xiàn)經(jīng)肌電圖檢查提示右側(cè)臂叢神經(jīng)完全損傷（上、中、下干均累及）。臨床檢查見右肩三角肌萎縮，岡上、岡下肌萎縮，右上肢肌肉萎縮，右肩關(guān)節(jié)前伸肌力2 級，后伸肌力2 級，內(nèi)收肌力2 級，外展肌力1 級，右肘關(guān)節(jié)屈曲肌群肌力1+級，伸展肌力3+級，左腕關(guān)節(jié)背伸肌力4-級，掌屈肌力4-級，握拳肌力4-級，拇指外展肌力4-級，與其神經(jīng)肌電圖檢查所示臂叢神經(jīng)主要分支右尺神經(jīng)、右腋神經(jīng)、右正中神經(jīng)、右肌皮神經(jīng)、右橈神經(jīng)的損害后果相符。

《人體損傷致殘程度分級》中對于肢體癱瘓的具體累及范圍及相應(yīng)的周圍神經(jīng)損傷基礎(chǔ)并沒有明確的規(guī)定。但高東、夏文濤等學(xué)者認為，單肢癱應(yīng)當(dāng)為一上肢或一下肢的三大關(guān)節(jié)相應(yīng)支配肌群均有所累及，才可認定為單肢癱［5］。本例中被鑒定人存在右側(cè)臂叢神經(jīng)根性損傷，其肩、肘、腕關(guān)節(jié)相應(yīng)支配肌群肌力均有所降低，呈近端重、遠端輕的情形，與上述學(xué)者所說單肢癱的情況相符。

關(guān)于單個肢體肌力的測定，目前主流學(xué)者的觀點認為，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》“第5.5.1.6 條、第5.7.1.6 條、第5.8.1.5 條”中相關(guān)規(guī)定，評定“肢體肌力”需檢查各關(guān)節(jié)活動肌群肌力，并計算平均肌力。本例中，經(jīng)測算被鑒定人趙某右臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致右上肢肌力下降，其平均肌力約為3 級，故依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》中第5.7.1.6 條評定為七級傷殘。

四、總結(jié)

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作中，難免會遇到此類案件。針對此類案件，應(yīng)詳細審閱病歷材料，要求被鑒定人進行肌電圖檢查，在查體過程中針對性對各關(guān)節(jié)肌力進行分別檢查，切勿籠統(tǒng)；結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果，判斷被鑒定人是否存在偽裝或夸大癥狀的情況，并明確神經(jīng)損傷程度及肢體肌力。對于鑒定意見的出具，要根據(jù)被鑒定人的損傷基礎(chǔ)、肢體功能情況，綜合考慮其損害后果的嚴重程度。