馬寶旭 剪宏偉 畢青蓮 吳 鵬 王 華

1.山東銀豐金正司法鑒定中心，山東 濟南 250100；2.北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100078；3.通遼市醫(yī)院司法鑒定中心，內蒙古 通遼 028000；4.內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010100；5.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054

女性生殖系統(tǒng)［1］包括內生殖器和外生殖器兩部分，內生殖器由生殖腺（卵巢）、輸送管道（輸卵管、子宮和陰道）以及附屬腺（又稱前庭大腺）組成；外生殖器（即女陰）包括陰道、外陰、會陰。女性內生殖系統(tǒng)位于腹盆腔內，主要受骨盆生理結構保護［2］，交通事故、高墜等事故造成女性生殖器損傷多伴有骨盆骨折。

一、女性生殖器生理解剖學

（一）女性內生殖器

1.卵巢

卵巢具有周期性產生和排出卵子的生殖功能，以及分泌甾體激素的功能，左右各一。性成熟的卵巢最大，成年生殖年齡婦女的卵巢約4cm×3cm×2cm大小，重5g ～6g，由于排卵次數多，卵巢表面凹凸不平。絕經后婦女的卵巢逐漸萎縮硬化。輸卵管位于卵巢前方，是運送卵子的肌性管道，長度為10cm ～14cm，連接卵巢與子宮，是卵子和精子結合的場所。

2.子宮

子宮是孕育胚胎、胎兒和產生月經的肌性器官，成年女性子宮長7cm ～9cm，厚2cm ～3cm，分為底、體、頸三部分。子宮也位于盆腔內，一般不易直接損傷。妊娠期時，子宮增大，妊娠末期子宮峽部可延長至7cm ～11cm，且峽部逐漸變薄，加之胎兒在宮內使腹腔壓力增高，故鑒定實踐中，子宮損傷一般發(fā)生于妊娠期。

3.陰道

陰道是連接子宮和外生殖器的肌性管道，具有較強的伸展性，是性交器官，也是月經排出和胎兒娩出的管道。陰道損傷一般為陰道血腫或陰道裂傷，由于陰道的特殊解剖結構，陰道血腫與外陰血腫可相互波及，形成并發(fā)損傷。小范圍陰道血腫可保守治療，難以自行吸收的陰道血腫一般需手術治療。陰道裂傷需行縫合手術治療。

4.前庭大腺

前庭大腺位于大陰唇后部、前庭球后端深面，可分泌具有潤滑陰道作用的體液，如致導管阻塞可形成囊腫。

女性內生殖器因其解剖結構特別是卵巢與輸卵管體積小，且位于骨盆內部，一般很難直接傷及。鑒定實踐中多發(fā)生交通事故或銳器刺傷，一般會合并其他損傷，但需注意黃體破裂、輸卵管異位妊娠破裂等。醫(yī)療損害司法鑒定案件中，可見單純內生殖器損傷的情況［3］。

（二）女性外生殖器

女性外生殖器包括陰外阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道前庭、前庭球。

外阜，又稱陰阜，位于恥骨聯(lián)合前面，由大量富含皮下脂肪的結締組織構成。大陰唇是一對從外阜向后伸展至會陰的縱行長隆起皮膚皺襞構成，前后兩端相互連合，形成唇前連合和唇后連合。小陰唇位于大陰唇內側，是一對較薄的皮膚皺襞，兩側小陰唇向前延伸形成陰蒂包皮和陰蒂系帶，后向形成陰唇系帶。陰蒂由兩個陰蒂海綿體組成，與男性陰莖海綿體同源，陰蒂頭富有神經末梢。陰道前庭位于小陰唇之間，前部是尿道外口，后部是陰道口。前庭球也與男性陰莖海綿體同源，位于陰道兩側大陰唇皮下，前端狹窄并相連，位于尿道外口與陰蒂體之間的皮下，后端膨大與前庭大腺相鄰近。

外生殖器損傷原因多樣，鑒定實踐中，銳器損傷、性侵、交通事故中騎跨傷等均可造成。女性外生殖器損傷一般為血腫和裂傷，與陰道損傷一樣，小范圍的血腫可保守治療，難以吸收的血腫或裂傷均需手術治療。

二、相關標準及條款

目前經常適用的傷殘等級鑒定標準為：《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）和《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷》）。

（一）關于《分級》

《分級》中有關女性生殖器損傷的條款包括：5.3.5.1）、5.5.5.3）、5.5.5.4）、5.6.5.1）、5.6.5.2）、5.7.5.4）、5.8.5.3）、5.8.5.4）、5.9.5.4）、5.9.5.5）、5.9.5.6）、5.10.5.2）、5.10.5.3）共計13 個條款，傷殘等級由三級至十級不等。相關條款在《〈人體損傷致殘程度分級〉適用指南》（以下簡稱《分級適用指南》）［4］中有具體適用說明，鑒定中可參照相關內容進行實踐操作，對于陰道狹窄程度的判斷可通過相關婦科檢查資料予以明確，必要時可聘請相關臨床專家參與。

由于不同醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的習慣不同，在手術名稱上有不同的寫法，子宮縫合術、外陰血腫清除術、外陰裂傷縫合術等能否認定為子宮修補術、外陰修補術，即能否認定為《分級》中5.10.5.2）“子宮或者卵巢修補術后”及5.10.5.3）“外陰或者陰道修補術后”規(guī)定的十級傷殘，筆者認為有必要進行探討和說明。

《分級適用指南》中關于肝修補術的內容中指出，間斷縫合或褥式縫合手術方法均屬肝修補術，顯然《分級》中規(guī)定“修補術”包含對器官損傷進行手術治療的廣泛概念，對各種器官的手術治療均可以理解為《分級》中的“修補術”治療。

有學者認為［5］，對于外陰血腫確需行手術清除血腫并縫合止血治療的，也符合《分級》中“外陰修補術”的認定條件。即，外陰血腫清除縫合術、外陰裂傷縫合術均符合《分級》5.10.5.3）條款規(guī)定的十級傷殘。同理，陰道血腫清除縫合術、陰道裂傷縫合術也符合《分級》5.10.5.3）條款規(guī)定的十級傷殘。

值得注意的是，《分級》中的“外陰”是指女性生殖器官外露部分，即前文所述的女性外生殖器，鑒定實踐中不能將此“外陰”概念范圍擴大使用，鑒定時還應注意“外陰”與“會陰”的區(qū)別。

（二）關于《工傷》

《工傷》中有關女性生殖器損傷的條款包括：5.5.2.53）、5.5.2.54）、5.6.2.64）、5.6.2.65）、5.7.2.53）、5.8.2.62）5.8.2.63）、5.8.2.64）、5.9.2.40）、5.10.2.38）共10 個條款，傷殘等級由五級及十級不等。鑒定條款規(guī)定內容明確，與《分級》一樣，對于陰道狹窄程度的判斷可通過相關婦科檢查，必要時可聘請相關臨床專家參與。

三、鑒定要點

（一）關于鑒定時機

傷殘等級鑒定要求在原發(fā)性損傷及與之確有關聯(lián)的并發(fā)癥、繼發(fā)癥、后遺癥治療終結或臨床治療效果穩(wěn)定后進行。單純行手術治療的，一般建議在傷后3 個月～6 個月以上進行鑒定，涉及功能或狹窄程度的一般建議在6 個月～12 個月以上進行鑒定，疑難、復雜的宜在臨床治療效果、功能障礙趨于穩(wěn)定后進行鑒定，宜遲不宜早。

（二）關于鑒定實施

首先需要明確外傷史，鑒定人員通過了解案情，結合首診病歷中對損傷情況的記載，結合法醫(yī)臨床所見遺體表瘢痕情況，進行綜合分析判斷?！斗旨墶泛汀豆分邢嚓P條款主要在于手術方式和治療結果，因此詳細審查有關手術記錄是進行此類鑒定必不可少的環(huán)節(jié)。

在進行法醫(yī)臨床檢查時應該有女性工作人員在場，進行檢查、拍照前應該征得被檢查人同意。對于未成年人的檢查應該有其近親屬或法定監(jiān)護人在在場陪同。鑒定意見書中的附圖應該注意保護被鑒定人隱私。聘請臨床醫(yī)學專家協(xié)助鑒定人進行法醫(yī)臨床檢查的，應選擇婦產科臨床醫(yī)生，且優(yōu)先選擇女性醫(yī)生。

女性內生殖器損傷時，常伴有自身疾病、特殊生理期等問題，如，外傷性黃體破裂、妊娠期流產、異位妊娠輸卵管破裂、醫(yī)源性輸卵管切除等。鑒定人員應當結合既往病歷資料、超聲及影像學檢查、術后病理檢驗報告等綜合判斷。

同時，由于《分級》中對未成年女性有特別規(guī)定的條款，鑒定時應當特別注意被鑒定人年齡。對于既往存在卵巢或輸卵管疾病的，傷后因無需保留而一并切除的，筆者認為不宜依據相關條款評定傷殘，或考慮因果關系綜合評定。

在醫(yī)療損害鑒定案件中，應該注意醫(yī)方過錯與患者損害后果的關系。如筆者曾遇到，患者以異位妊娠入院治療，行一側輸卵管切除術。醫(yī)患雙方產生糾紛后，經人民法院委托行醫(yī)療損害司法鑒定，認定醫(yī)方存在過錯，過錯與患者失血性休克存在因果關系，鑒定意見中未提及醫(yī)方過錯與患者輸卵管切除是否存在因果關系。此醫(yī)療鑒定意見被法院使用后，另行委托要求對患者進行傷殘等級鑒定。依據《分級》4.3 條款之規(guī)定，損傷與殘疾結果之間“沒有作用”的不應進行致殘程度鑒定，顯然患者當前存在一側輸卵管切除的損害后果，但相關材料尚不能明確此后果與醫(yī)方過錯存在因果關系，故不能將醫(yī)方過錯與患者失血性休克的因果關系及相應參與度比例視為與患者一側輸卵管切除存在因果關系，更不能對患者一側輸卵管切除進行傷殘等級鑒定。

（三）關于傷病關系

常見的女性生殖器發(fā)育異常［6］包括MRKH綜合征、陰道閉鎖、陰道橫隔、陰道縱隔、陰道斜隔綜合征、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、輸卵管發(fā)育不全、異位卵巢、副卵巢等。筆者認為，對于上述發(fā)育異常器官因損傷行手術治療的，可以比照《分級》中的“修補術”條款評定傷殘等級，但行切除術治療的，不宜直接比照“切除術”條款定殘，宜結合傷前相關器官功能情況，綜合分析判斷。

曾有一例關于外傷后黃體破裂的報道［7］，某女腹部受外傷致黃體破裂，行卵巢修補術治療，鑒定人員通過對外傷史、破裂時間等分析，認為受傷人員黃體破裂自身因素占主要原因，外傷為誘因（參與度為25%）。如本案依據《分級》進行傷殘等級鑒定，可鑒定為十級，其25%的參與度比例符合《人體損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T 0095-2021，以下簡稱《指南》）中次要因果關系范圍。由于此報道出現(xiàn)于2006 年，當時司法鑒定行業(yè)尚無明確的因果關系判定標準，如今再回看本案，如外傷是誘發(fā)因素，筆者認為符合《指南》中的輕微原因。當然，鑒定實踐中遇有此類案件時，應當結合受傷經過、外力大小及作用位置等情況，具體案件具體分析，不能機械性套用案例報道出具的相應因果關系分析結果。

（四）關于鑒定輔助檢查

女性生殖器損傷的鑒定的輔助檢查，常見的是超聲檢查，CT 造影檢查也是比較理想的輔助檢查措施。涉及卵巢萎縮的，鑒定時應進行超聲或CT 等影像學檢查，明確萎縮程度。對于有缺失爭議的，也可進行前述檢查進行明確。

四、結語

女性生殖器損傷傷殘等級鑒定中，相關條款涉及的“切除”“缺失”等判定并不復雜，依據手術記錄等可進行明確的分析判斷，鑒定的疑難、復雜點在于“喪失功能”和因果關系的判定。鑒定時，鑒定人應充分了解案情，詳細審查鑒定材料，必要時可請婦產科臨床專家參與過程，客觀、科學地出具鑒定意見。