肌少癥指數(shù)在肌少癥評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

周星辰 鄧雅 徐玉涵 黃齡漪 韋捷 龔玉婷 郭聲敏

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000

2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,四川 瀘州 646000

肌少癥(sarcopenia,SP)是一種與年齡有關(guān)的疾病,其特征是骨骼肌質(zhì)量(skeletl muscle mass,SMM)、力量和身體功能的下降[1]。SP不僅可以導(dǎo)致虛弱、跌倒、骨折和生活質(zhì)量下降,還會(huì)增加感染甚至是過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

SMM檢查在診斷SP中起著重要的作用,目前肌肉質(zhì)量檢測(cè)手段包括磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、雙能X射線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)和生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)。但是由于評(píng)估的工具需要設(shè)備、財(cái)政和人力資源支持[4],所以在評(píng)估患者肌肉質(zhì)量時(shí)并未廣泛推廣。同時(shí)SP的診斷通常還需結(jié)合握力器測(cè)量握力(handgrip strength,HGS)和進(jìn)行椅子站立檢測(cè)肌肉力量,使用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(short physical performance battery,SPPB)和定時(shí)起身測(cè)試評(píng)估軀體功能。對(duì)于肢體功能障礙的患者,目前他們難以完成肌少癥的常規(guī)診斷流程[5]。因此,尋找簡(jiǎn)單客觀、易于觀察的診斷指標(biāo)對(duì)于SP的診斷至關(guān)重要。肌少癥指數(shù)(sarcopenia index,SI)的發(fā)現(xiàn)為SP的診斷提供了另一可行的方法,但它能否成為評(píng)估肌肉質(zhì)量或診斷SP的替代指標(biāo)仍需要進(jìn)行深入的探討。本文通過(guò)對(duì)SI發(fā)展的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,旨在為肌少癥的診斷提供參考。

1 肌少癥指數(shù)發(fā)展概況

SI主要由血清肌酐(serum creatinine,Scr)和胱抑素C(cystatin C,Cys C)組成。Kashani等[6]在一項(xiàng)回顧性研究中首次將Scr/Cys C×100命名為SI。團(tuán)隊(duì)以226例重癥患者為研究對(duì)象,此研究首次通過(guò)腹部CT掃描L4椎骨的棘旁肌表面積量化肌肉質(zhì)量,以此驗(yàn)證SI與肌肉質(zhì)量之間的關(guān)系并探討SI與住院和90 d死亡率以及機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅲ(疾病嚴(yán)重程度)的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示SI與肌肉質(zhì)量之間呈線性正相關(guān)(r2= 0.27),該SI是住院和90 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),與機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅲ有良好相關(guān)性,但不適用于重癥監(jiān)護(hù)病房死亡率或長(zhǎng)期身心表現(xiàn)。研究結(jié)果表明SI可用于識(shí)別高?；颊呋蛴糜谖Ｖ鼗颊叩募∪赓|(zhì)量評(píng)估。

在此之前Tetsuka等[7]發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明Scr/Cys C比值(CCR)可作為肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)患者身體肌肉含量的生化指標(biāo),但未與測(cè)定肌肉含量金標(biāo)準(zhǔn)CT或MRI做對(duì)比驗(yàn)證。

隨著肌少癥指數(shù)這一概念的提出,研究者們不斷改進(jìn)。Lien[8]引入基于Cys C的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)計(jì)算得出eGFRcystatin,提出新的計(jì)算公式SI= Scr×eGFRcystatin×?xí)r間,并推論新SI對(duì)肌少癥、死亡率以及發(fā)病率有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。隨后研究表明在低骨密度老年人中新SI和CCR與肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體表現(xiàn)獨(dú)立相關(guān),與CCR相比,新SI對(duì)肌肉力量、肌肉質(zhì)量和身體表現(xiàn)的診斷價(jià)值更高[9]。另一方面,Harada等[10]引入脂聯(lián)素、唾液酸,根據(jù)年齡、性別和BMI重新定義肌少癥指數(shù),認(rèn)為在心血管患者中此指數(shù)比肌少癥傳統(tǒng)診斷方法更有優(yōu)勢(shì)。也有學(xué)者運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)參數(shù)建立老年透析患者的肌少癥指數(shù)[11]。但是眾多研究者將視野更多的放在CCR與SI中,目前并沒(méi)有將各肌少癥指數(shù)效果進(jìn)行對(duì)比,沒(méi)有公認(rèn)的肌少癥指數(shù)供大家參考使用。已有的肌少癥指數(shù)公式總結(jié)見(jiàn)表1。本文接下來(lái)的SI為[(Cr{mg/dl}/CysC{mg/L})× 100],新SI為SI=Scr×eGFRcystatin×?xí)r間。

表1 肌少癥指數(shù)公式及相關(guān)指標(biāo)Table 1 Sarcopenia index formula and related indicators

2 SI的生理機(jī)制

2.1 肌酐與肌肉質(zhì)量

身體中所有的肌酸都存在于骨骼肌中,每單位骨骼肌質(zhì)量的肌酸量和肌酸分解代謝率是一致的[12]。Scr、Cys C常規(guī)用于計(jì)算eGFR和評(píng)估腎功能的血清標(biāo)志物,同時(shí)也是骨骼肌蛋白質(zhì)的衍生物。這種內(nèi)源性分子在腎小球中自由濾過(guò),除了少量在近端腎小管分泌外,它以不變的方式隨尿液排出[13]。當(dāng)腎功能狀態(tài)穩(wěn)定時(shí),肌酐的產(chǎn)生是相對(duì)恒定的,因此可用于評(píng)估骨骼肌質(zhì)量[6,14-17]。

2.2 胱抑素C與肌肉質(zhì)量

胱抑素C是一種低分子量堿性蛋白,由有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生,且在近端小管內(nèi)被重新吸收和分解代謝。蛋白也可在腎小球內(nèi)自由濾過(guò),僅少量從尿液中排出,是一種內(nèi)源性過(guò)濾標(biāo)志物[18]。與肌酐相比,胱抑素C由所有有核細(xì)胞分泌,肌肉量對(duì)胱抑素C產(chǎn)生的影響小于血清肌酐且受年齡、性別、體重、晝夜節(jié)律和肌肉質(zhì)量的影響較小[19]。因此,當(dāng)肌肉質(zhì)量變化時(shí),胱抑素C相對(duì)穩(wěn)定。

Scr與Cys C都類(lèi)似地通過(guò)過(guò)濾消除,由于Cys C與身體肌肉質(zhì)量變化無(wú)關(guān),因此在腎功能正常的患者中骨骼肌質(zhì)量是由肌酐驅(qū)動(dòng)的指數(shù)表明,理論上認(rèn)為Scr/CysC比值是肌肉質(zhì)量的定量替代標(biāo)志[20]。并且研究表明在胱抑素C穩(wěn)定的情況下,SI中血清肌酐從1.0下降20%達(dá)到0.8 mg/dL時(shí),SI將降低14個(gè)點(diǎn)。因此,在腎功能穩(wěn)定的患者中,SI是能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的臨床病程和對(duì)干預(yù)的反應(yīng)[21]。

3 SI在肌少癥中的應(yīng)用

3.1 SI與肌肉質(zhì)量

目前多數(shù)研究主要觀察SI與肌肉質(zhì)量的關(guān)系,旨在輔助SP的診斷或者成為識(shí)別SP的替代診斷指標(biāo),但與肌肉質(zhì)量和肌少癥的關(guān)系爭(zhēng)論不止。一項(xiàng)大樣本的橫斷面調(diào)查[22]顯示在男性中,CCR與全身肌肉質(zhì)量、軀干肌肉質(zhì)量和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)顯著相關(guān)(P分別為0.013、0.008、<0.001)。在女性中,CCR與全身肌肉質(zhì)量和軀干肌肉質(zhì)量顯著相關(guān)(P分別為0.013、<0.001),但與SMI無(wú)關(guān)(P=0.932)。Camille等[23]認(rèn)為CCR可有效預(yù)測(cè)癌癥患者的肌少癥。在另一項(xiàng)針對(duì)各種晚期癌癥的研究中,也發(fā)現(xiàn)新SI與CCR皆與骨骼肌面積(SMA)和HGS存在相關(guān)性,且新SI與兩者的相關(guān)性強(qiáng)于CCR,結(jié)論得出新SI可以獨(dú)立預(yù)測(cè)肌肉減少癥的存在[24]。但也有研究表明在門(mén)診老年患者中使用手持式測(cè)功機(jī)評(píng)估握力和步態(tài)速度,通過(guò)全身DXA計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI),結(jié)果發(fā)現(xiàn)Scr、Cys C和CCR與SP無(wú)顯著相關(guān)性,相反生化總肌量指數(shù)(TBMM)是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[25]。同樣在腦腫瘤患兒中[26],SI與肌肉質(zhì)量相關(guān)性較弱。作為SP的血清標(biāo)志物可行性需要更多的研究證明。

3.2 SI與肌力及軀體功能

此外,由于EWGSOP2更多地強(qiáng)調(diào)肌肉力量和身體功能[27],因此關(guān)注SI與肌肉質(zhì)量關(guān)系的同時(shí)還應(yīng)注意與肌肉力量、軀體功能進(jìn)行比較,以評(píng)估其診斷能力。

一項(xiàng)納入38項(xiàng)研究的薈萃分析表明,CCR對(duì)SP有良好的診斷價(jià)值(AUC:0.689),并且與握力以及步速顯著相關(guān)[28]。Lin等[29]表明CCR能預(yù)測(cè)非透析慢性腎臟疾病患者的骨骼肌質(zhì)量和力量,發(fā)現(xiàn)其中肌酐和SMI呈正相關(guān),Cys C僅與HGS呈負(fù)相關(guān),相比之下CCR均與SMI和HGS呈正相關(guān)。Ding等[30]在一項(xiàng)回顧性研究中探討胃腸道間質(zhì)瘤的患者各項(xiàng)血清指標(biāo)與肌少癥之間的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCR與骨骼肌面積(SMA)(r=0.256,P<0.001)、骨骼肌指數(shù)(SMI)(r=0.300,P<0.001)和HGS(r=0.251,P<0.001)呈正相關(guān)。并且高CCR組患者的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)高于低CCR組,認(rèn)為CCR對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤患者肌肉減少癥具有令人滿意的診斷準(zhǔn)確性和預(yù)后價(jià)值。

研究設(shè)計(jì)的不同以及Scr、Cys C水平的差異部分解釋了研究結(jié)果的出入。筆者認(rèn)為在驗(yàn)證SI與肌肉質(zhì)量以及SP的相關(guān)性時(shí),研究者們使用的SP診斷標(biāo)準(zhǔn)不同且研究設(shè)計(jì)多為橫斷面或回顧性研究,缺少高質(zhì)量前瞻性隊(duì)列研究,而且沒(méi)有真正體現(xiàn)血液標(biāo)志物的連續(xù)性與簡(jiǎn)單便利;其次,研究對(duì)象在特定疾病與不同階段進(jìn)行單中心驗(yàn)證,沒(méi)有可重復(fù)性與對(duì)比性;最后研究結(jié)果的質(zhì)量有待考證。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多高質(zhì)量的前瞻性、多中心研究,在同一病種中進(jìn)行對(duì)比,讓結(jié)果更具可信性。

4 SI在其他臨床應(yīng)用領(lǐng)域的探索

4.1 營(yíng)養(yǎng)

SI除了運(yùn)用在SP領(lǐng)域中,研究者們集中于研究SI能否預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)后等。飲食、體重指數(shù)、白蛋白等主觀或客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)易受到炎癥、水腫等因素的影響,其敏感性、特異性受限。趙英培等[31]以102例老年重癥患者為研究對(duì)象,觀察SI與改良重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(mNUTRIC)評(píng)分及老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)的相關(guān)性,研究結(jié)果表明SI與BMI、GNRI和mNUTRIC等經(jīng)典營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均存在顯著相關(guān)性,SI有助于預(yù)測(cè)重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),這也與Barreto等[21]研究相似。Wu等[32]對(duì)109例肝硬化患者研究中發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者的SI(56.39±15.23)顯著低于營(yíng)養(yǎng)良好的患者(74.95±13.18,P<0.001),表明SI是營(yíng)養(yǎng)不良的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。但同時(shí)也有研究表明新SI不能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良[33]。

4.2 預(yù)后

預(yù)后是急性期后尤其關(guān)注的內(nèi)容之一。CCR和SI已在心血管[34]、骨折[35]、腫瘤[36]等領(lǐng)域中進(jìn)行有關(guān)生存周期及預(yù)后的探討。Tsutomu等[37]表明在心衰患者中伴有肌少癥的患者其預(yù)后比不伴肌少癥的患者略差,并且發(fā)現(xiàn)CCR可以較好地預(yù)測(cè)全因死亡率。Zheng等[16]在食管癌患者中發(fā)現(xiàn)SI不僅與四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)、HGS、步速和SMI顯著相關(guān),而且SI≤68的總體生存率(OS)較差,同時(shí)低SI組(男性:SI<62;女性:SI<55)的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高且長(zhǎng)期生存率較差。這與 Gao等[38]在胃癌患者中的驗(yàn)證結(jié)果一致。不僅如此,研究者[39]也在健康老年人中發(fā)現(xiàn)不同水平SI與全因死亡率之間存在顯著相關(guān),在校正混雜因素后,SI與全因死亡率呈負(fù)相關(guān)(HR:0.98;95%CI:0.98～0.99),結(jié)果表明低SI與死亡率升高密切相關(guān),這與Wei等[40]的研究結(jié)果相似。

4.3 其他

另外,研究者發(fā)現(xiàn)SI與跌倒、骨折、抑郁、認(rèn)知等[41-42]皆存在相關(guān)性。肌少癥合并骨折的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高,預(yù)后結(jié)果更差[43]。研究表明,CCR可以識(shí)別骨質(zhì)疏松癥并且與骨密度呈負(fù)相關(guān)[44]。Ge等[9]也發(fā)現(xiàn),SI可以預(yù)測(cè)低骨密度老年患者的肌肉萎縮、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn);Wang等[45]研究表明在女性和不吸煙人群中,較高的CCR與較慢的呼氣流量峰值下降有關(guān),可能是預(yù)測(cè)中老年人肺功能下降的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。Barreto等[14]在ICU中驗(yàn)證了SI與肌肉質(zhì)量的密切關(guān)系,低SI的患者其住院時(shí)間較長(zhǎng)和更高的虛弱評(píng)分(79±26 vs. 96±27)。研究發(fā)現(xiàn)SI可以預(yù)測(cè)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者未來(lái)主要不良心血管事件的發(fā)生率,并且可以有希望成為男性抑郁癥狀的生物標(biāo)志物[35,46]。肌少癥指數(shù)在各領(lǐng)域均有涉及但并未深入,并且研究中存在矛盾,未來(lái)或許可以進(jìn)行重復(fù)研究,以提供更加科學(xué)的研究結(jié)果。

5 總結(jié)與展望

對(duì)肌少癥的關(guān)注熱度逐年上升,不同國(guó)家對(duì)肌少癥的診斷方法和閾值各不相同。目前主要依靠評(píng)估肌肉質(zhì)量、肌力和軀體功能進(jìn)行綜合診斷。尋找簡(jiǎn)便可靠的替代診斷指標(biāo)仍然是研究者們?cè)谏钊爰∩侔Y領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。本文介紹了SI在國(guó)內(nèi)外的研究情況,著重探討、分析了在特種疾病中SI與肌少癥的關(guān)系。SI從兩個(gè)與肌肉質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)發(fā)展為獨(dú)立的計(jì)算公式,后經(jīng)學(xué)者們的不斷挖掘及研究演化成多種肌少癥指數(shù)。這依賴(lài)于研究人員對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí)更加全面、對(duì)肌少癥的關(guān)注度不斷提高和各位研究者的共同努力。目前,國(guó)內(nèi)少有對(duì)肌少癥指數(shù)的相關(guān)研究,我國(guó)對(duì)肌少癥指數(shù)及其他診斷肌少癥的替代方法需得到更多科研工作者去挖掘,而肌少癥指數(shù)能否作為替代肌少癥的診斷指標(biāo),還需要更多高質(zhì)量研究進(jìn)行對(duì)比探討。總體來(lái)說(shuō),挖掘血清標(biāo)志物意義仍然是可行的。